【摘要】目的:比较不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉对气腹时心血管反应的影响。结果中、大剂量瑞芬太尼复合丙泊酚气腹时心血管反应更平稳,但大剂量时易发生心率过缓。
　　【关键词】瑞芬太尼:丙泊酚;BIS;气腹
　　
　　丙泊酚复合瑞芬太尼由于可控性好,易苏醒等优点非常适合腹腔镜手术。本次实验试着通过脑电双频指数(BIS)将麻醉深度控制在相近水平,从而更客观的评价不同剂量瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉对气腹时心血管反应的影响。
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1一般资料选择60例腹腔镜胆囊切除的病人,年龄18～65岁,ASAⅠ一Ⅱ级,随机分三组(n=20),排除有心、肺、肝、肾病史,嗜酒或药物滥用史,体质指数>30 kg/m²患者。术前30分钟肌注鲁米那0,1g,东蓑若碱0.3mg。
　　1. 2方法:患者入室后平卧,开放上肢静脉,输注林格氏液500～1000ml补充容量,将脑电双频指数传感器按标准方法粘贴在患者前额,并与BIS监测仪相连,监测心电图,心率,无创血压及脉博氧饱和度。病人静卧10 min后,以测三次取平均值记录各项指标基础值(T0)。麻醉诱导:所有患者均依次给予咪哇安定0.05mg/kg,丙泊酚2mg/kg(30s推注完),维库溴胺0.lmg/kg和瑞芬太尼 1ug/kg(60s推注完)静脉注射,面罩加压通气,气管插管后接麻醉机行机械通气。麻醉维持:三组均微量泵分别持续输注不同剂量瑞芬太尼与丙泊酚,瑞芬太尼的剂量依次为0.2ug.kg^-1.min^-1(S组)、0.4ug.kg^-1.min^-1(M组)和 0.6ug.kg^-1.min^-1(L组)。丙泊酚起始50 ug.kg^-1.min^-1,以使BIS值接近50为目标调节丙泊酚输注速度,维持BIS在40～60之间相对稳定后记录各项指标(T1)。请术者常规切皮并建立气腹。腹腔镜气腹均用CO2充气,充气压力12～15mmHg。气腹建立5min后记录各项指标(T2),术中每隔30min间断静脉推注维库溴胺2mg。如果术中出现HR<50bpm者视为该病人出现心率过度缓慢,记录并静注阿托品0.2mg/次;必要时重复应用上述药物。在预计手术结束前30min停止使用维库溴胺,缝合皮肤时静脉推注芬太尼 2ug/kg用于术后镇痛并停止输注瑞芬太尼、丙泊酚。
　　1.3监测项目患者入手术室后用惠普监护仪监测脑电双频指数(BIS)、心率(HR)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)。并记录T0、T1、T2时间的上述值。术中记录心率发生异常变化(HR<50次/min)患者数。
　　1.4统计学处理统计学处理:所有资料数据用均数±标准差(xˉ±s)表示,统计学处理计量资料用t检验,计数资料用χ²检验。
　　
　　2结果
　　
　　三组患者MAP基础值及气腹前、后监测值见表1。三组病人基础值(T0)差异无统计学意义(P>0.05),而气腹前(T1)时三组较T0时MAP均下降(P<0.05)。而S组下降更明显与M、L组比较P<0.05,差异有统计学意义。三组病人在气腹后5min(T2)MAP较T1增高,而S组MAP值较M、L反而更高(P<0.05),可见低浓度瑞芬太尼较中、高浓度组气腹过程中血压波动更大。三组患者HR基础值及气腹前、后监测值及术中发生HR过度缓慢例数见表2。
　　


　　
　　3讨论
　　
　　腹腔镜手术创伤小,恢复快,已广泛应用于临床。瑞芬太尼具有起效、消除快等特点,是一个“超短效”阿片类药物^[2],瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉维持,有其显著的优点。Davie等研究证明麻醉维持瑞芬太尼比芬太尼麻醉效果好,血流动力学稳定,术后恢复快^[3]。黄宇光等认为大多数患者应在诱导后,瑞芬太尼以 0.2 ug.kg^-1.min^-1复合异丙酚 10/8/6 mg.kg^-1.h-1的速度递减输注维持麻醉^[4]。但本次实验发现这种较低剂量瑞芬太尼复合麻醉并不能有效减轻气腹的应激反应。而中大剂量的瑞芬太尼更能气腹过程中保持循环稳定,离体兔心脏的研究显示大剂量瑞芬太尼不但对窦房结起博功能有抑制,且对窦房传导及房室传导功能也有抑制作用,产生过缓型心律失常。本实验的大剂量组在手术中同样发生相当多的心率过度缓慢病例。由于有些手术操作可加重心率过缓(如胆-心反射),所以大剂量的瑞芬太尼不宜常规用于腹腔镜手术。综上所述,中剂量的瑞芬太尼能有效地减轻气腹引起心血管反应,临床应用更理想。
　　
　　参考文献
　　[1]高鸿,安裕文,付贤有.不同剂量瑞芬太尼对心内传导系统的影响.贵州医药,2005,29(3):206-207