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摘要：目的：为采取一种迅速、简单、有效的治疗产后出血的方法。方法：对25例产后子宫收缩乏力性产后出血者采用宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗，观察止血效果。结果：25例产后出血患者，经按摩压迫子宫、催产素等药物治疗无效，采用宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药后止血、预后良好。结论：宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药操作简单、止血快速，疗效肯定，特别适用于子宫下段收缩乏力、前置胎盘等患者，值得在基层医院推广使用。
关键词：宫腔填纱；米索前列醇直肠给药； 产后出血
产后出血是分娩期严重并发症，为目前我国导致孕产妇死亡的首要原因，根据我国孕产妇死亡监测资料显示产科出血约占49%，其中以子宫收缩乏力引起最为常见〔1〕。短时间内大量失血可发生失血性休克，为抢救孕产妇生命往往在常规治疗无效的情况下行子宫切除术，如何迅速控制产后出血，减少出血量，尽量避免切除子宫，是产科医生在紧急状态下极为迫切解决的问题。对于年轻的，还需要保留生育功能的妇女尤为重要。选择一种快速、操作简便、安全有效、经济的处理产后出血方法， 一直是我们产科医生追求的目标。我院自2010年1月至2013年12月期间，采用宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗产后大出血的25例患者取得了良好的效果。本文就我院采用宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药成功治疗25例子宫收缩乏力性产后出血的体会报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2010年1月至2013年12月我院经阴道分娩及实施剖宫产术产后出血者25例 ，产妇年龄22～42（平均28.5）岁，25例产妇孕周为37-41 W，孕次为1-6次，初产妇12例，经产妇13例， 剖宫产13例，顺产12例，25例均出现产后出血，其中单纯子宫收缩乏力9例，前置胎盘2例，胎盘粘连2例，巨大儿1例，疤痕子宫8例，双胎妊娠2例，子宫肌瘤1例， 其中16例有人工流产史。失血量约1000～2000，平均出血量1100ML，所有病例均经按摩子宫、应用宫缩剂肌注或宫体注射+静脉点滴等措施后止血仍不能控制，剖宫产术者胎盘、胎膜娩出后胎盘剥离面渗血或子宫下段收缩乏力，阴道分娩者排除了软产道损伤，两者均排除了胎盘、胎膜的残留后，予行宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗。
1.2 方法 所用纱条规格为6层纱布，宽6CM，长1.6米，用0.5%甲硝唑注射液侵泡后拧干，剖宫产者将子宫从剖宫产原切口托出腹腔，再次确认无胎盘、胎膜残留，术者将纱条一端放入宫腔，自宫底部的一侧宫角开始，向对侧宫角填塞，反复交替由宫底向宫体、子宫下段，呈“Z”型，填至子宫切口处水平后，将纱条另一端送入宫颈口，自宫颈、子宫下段至子宫切口，自下而上将纱条全部填塞，如有多余可予剪除，再将两端用7号丝线“8”字缝合两针，需要注意的是填塞时必须将宫腔填紧，而且速度要快。填完纱条后再将子宫切口缝合，缝时小心钩到纱条，以免造成取出时困难，然后再将子宫放入腹腔。缝合后助手于直肠内放置米索前列醇0.4mg，术后观察10 -15分钟，确认子宫收缩、变硬，阴道出血停止，方可关腹。阴道分娩者术者用一手在腹部固定子宫底，另一手持卵圆钳将纱条送入宫腔，自宫底部的一侧宫角开始向对侧宫角填塞，呈“Z”型顺序由内而外填塞，注意填紧，不留空腔，充分填实宫腔，尾端露出于宫颈外口，填完纱条后于直肠内放置米索前列醇0.4mg。
2 结果
25例产后出血病例，剖宫产13例，1例经宫腔填纱联合直肠内放置米索前列醇0.4mg后仍有阴道活动性出血，量中，经用其他方法止血治疗无效，予行次全子宫切除术，其余均能成功止血，成功率达93%。阴道分娩12例，10例经宫腔纱布填塞联合直肠内放置米索前列醇0.4mg后，10例宫底迅速变硬，出血很快减少；另2例子宫没有很快变硬，但出血也慢慢减少，所有病例一律术后予广谱抗生素预防感染治疗。24小时后取出纱布无1例发生大出血，纱布部分血污，有的暗红，有的淡红，有的未被血染，均无异味。纱布取出后出血少，均少于15ml，100%成功。所有患者宫腔填纱后无发热、伤口愈合不良等产褥感染表现，出院时查血象均无异常。所有病例腹部切口或会阴伤口均为甲级愈合，术后5～7天，产后3～5天出院，平均住院天数5天，产后恶露正常，无晚期产后出血发生。
3 讨论
产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。其原因多为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。短时间内大量失血了迅速发生失血性休克，严重危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体功能减退[2]。胎儿窘迫的过度诊断趋势，社会对孕妇“完美母婴结局”的期望高，以及医疗行为中诸多社会因素的介入等原因的影响，剖宫产率逐年上升[3]，产后出血也成为剖宫产中出现的严重并发症一。如何快速的控制产后出血，是产科医生在紧急状态下迫切需要解决的问题。特别是缺乏血源的基层医院，如何选择一种操作简单、安全、经济、行之有效的治疗措施是近年来研究的热点。处理产后出血的方法很多，首先按摩子宫，使用子宫收缩剤和湿热盐水纱布垫热敷子宫或缝合子宫腔内局部出血点。对于经常规处理不能控制出血的处理方法还有：结扎盆腔血管，结扎子宫动脉上行支，髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。这些治疗方法需要操作技术较高，而且消耗时间长，不适宜在基层医院推广。而切除子宫是最无奈的办法。宫腔填塞纱条是治疗产后出血的一种古老的方法，对于试产时间较长，出现继发性子宫收缩乏力，前置胎盘或胎盘粘连所导致的胎盘剥离后的广泛的胎盘剥离面的活跃性渗血，宫腔填纱可以有效的控制出血，宫腔填塞后整个子宫壁被充满、压迫，刺激子宫体感受器，通过大脑激发子宫收缩，宫内压大于动脉压而使动脉出血停止。胎盘剥离后大量的动静脉开放，致使胎盘剥离面大量出血，而宫腔填塞纱条可以对子宫壁产生压力，压迫子宫开放的静脉窦而达到快速止血的目的。米索前列醇是一种合成的前列腺素E 衍生物，能促进子宫平滑肌的收缩，具有增强子宫张力及宫内压作用，其经直肠给药可以快速的经直肠粘膜吸收，发挥其收缩子宫的作用，特别是对子宫下段，能有效的引起子宫下段的收缩而止血，特别对经过试产拉长变菲薄的子宫下段，及瘢痕子宫患者的菲薄的子宫下段，其收缩作用较好。所以宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药特别适用于阴道分娩后2小时内或剖宫产术中子宫下段收缩乏力、前置胎盘的胎盘剥离后剥离面渗血活跃的子宫出血者。随着抗生素及消毒条件的不断更新，控制感染已经不成问题。在临床实践中，我们的体会是宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药操作简单、止血迅速、安全、有效、经济，是治疗产后出血行之有效的止血方法。在遇到有产后大出血高危因素的患者，如多胎、前置胎盘、巨大儿、产程异常等，如发现术中有出血倾向，子宫收缩乏力、胎盘剥离面渗血， 早期应用，可减少出血和避免输血等， 既挽救了患者生命又保留了生育功能，保证了患者的生活质量；可有效降低产后出血的发生率， 提高产科质量，对于基层医院缺乏血源，确为一种实用的好方法，特别适于基层医院的推广应用。但值得注意的是，本方法不是唯一治疗产后出血的方法，凝血功能障碍者在产后出血是行宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗效果肯定不理想，马金红[4]也认为凝血功能障碍宫腔填纱无效，出血危及患者生命时，应尽快切除子宫，以挽救患者生命。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2013， 211-212
[2]张嫩娟.产后出血27例临床分析[J].当代医学， 2011，17 （1）：99-100
[3]黄醒华. 对剖宫产的思考[J].中国实用妇科与产科杂志， 2003， 19（7） ：385 - 387.
[3]马金红.宫腔填塞纱布治疗剖宫产术中出血28例临床分析[J].中国厂矿医学， 2007， （3）：29.
关键词：宫腔填纱；米索前列醇直肠给药； 产后出血
产后出血是分娩期严重并发症，为目前我国导致孕产妇死亡的首要原因，根据我国孕产妇死亡监测资料显示产科出血约占49%，其中以子宫收缩乏力引起最为常见〔1〕。短时间内大量失血可发生失血性休克，为抢救孕产妇生命往往在常规治疗无效的情况下行子宫切除术，如何迅速控制产后出血，减少出血量，尽量避免切除子宫，是产科医生在紧急状态下极为迫切解决的问题。对于年轻的，还需要保留生育功能的妇女尤为重要。选择一种快速、操作简便、安全有效、经济的处理产后出血方法， 一直是我们产科医生追求的目标。我院自2010年1月至2013年12月期间，采用宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗产后大出血的25例患者取得了良好的效果。本文就我院采用宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药成功治疗25例子宫收缩乏力性产后出血的体会报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象 2010年1月至2013年12月我院经阴道分娩及实施剖宫产术产后出血者25例 ，产妇年龄22～42（平均28.5）岁，25例产妇孕周为37-41 W，孕次为1-6次，初产妇12例，经产妇13例， 剖宫产13例，顺产12例，25例均出现产后出血，其中单纯子宫收缩乏力9例，前置胎盘2例，胎盘粘连2例，巨大儿1例，疤痕子宫8例，双胎妊娠2例，子宫肌瘤1例， 其中16例有人工流产史。失血量约1000～2000，平均出血量1100ML，所有病例均经按摩子宫、应用宫缩剂肌注或宫体注射+静脉点滴等措施后止血仍不能控制，剖宫产术者胎盘、胎膜娩出后胎盘剥离面渗血或子宫下段收缩乏力，阴道分娩者排除了软产道损伤，两者均排除了胎盘、胎膜的残留后，予行宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗。
1.2 方法 所用纱条规格为6层纱布，宽6CM，长1.6米，用0.5%甲硝唑注射液侵泡后拧干，剖宫产者将子宫从剖宫产原切口托出腹腔，再次确认无胎盘、胎膜残留，术者将纱条一端放入宫腔，自宫底部的一侧宫角开始，向对侧宫角填塞，反复交替由宫底向宫体、子宫下段，呈“Z”型，填至子宫切口处水平后，将纱条另一端送入宫颈口，自宫颈、子宫下段至子宫切口，自下而上将纱条全部填塞，如有多余可予剪除，再将两端用7号丝线“8”字缝合两针，需要注意的是填塞时必须将宫腔填紧，而且速度要快。填完纱条后再将子宫切口缝合，缝时小心钩到纱条，以免造成取出时困难，然后再将子宫放入腹腔。缝合后助手于直肠内放置米索前列醇0.4mg，术后观察10 -15分钟，确认子宫收缩、变硬，阴道出血停止，方可关腹。阴道分娩者术者用一手在腹部固定子宫底，另一手持卵圆钳将纱条送入宫腔，自宫底部的一侧宫角开始向对侧宫角填塞，呈“Z”型顺序由内而外填塞，注意填紧，不留空腔，充分填实宫腔，尾端露出于宫颈外口，填完纱条后于直肠内放置米索前列醇0.4mg。
2 结果
25例产后出血病例，剖宫产13例，1例经宫腔填纱联合直肠内放置米索前列醇0.4mg后仍有阴道活动性出血，量中，经用其他方法止血治疗无效，予行次全子宫切除术，其余均能成功止血，成功率达93%。阴道分娩12例，10例经宫腔纱布填塞联合直肠内放置米索前列醇0.4mg后，10例宫底迅速变硬，出血很快减少；另2例子宫没有很快变硬，但出血也慢慢减少，所有病例一律术后予广谱抗生素预防感染治疗。24小时后取出纱布无1例发生大出血，纱布部分血污，有的暗红，有的淡红，有的未被血染，均无异味。纱布取出后出血少，均少于15ml，100%成功。所有患者宫腔填纱后无发热、伤口愈合不良等产褥感染表现，出院时查血象均无异常。所有病例腹部切口或会阴伤口均为甲级愈合，术后5～7天，产后3～5天出院，平均住院天数5天，产后恶露正常，无晚期产后出血发生。
3 讨论
产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。其原因多为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。短时间内大量失血了迅速发生失血性休克，严重危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体功能减退[2]。胎儿窘迫的过度诊断趋势，社会对孕妇“完美母婴结局”的期望高，以及医疗行为中诸多社会因素的介入等原因的影响，剖宫产率逐年上升[3]，产后出血也成为剖宫产中出现的严重并发症一。如何快速的控制产后出血，是产科医生在紧急状态下迫切需要解决的问题。特别是缺乏血源的基层医院，如何选择一种操作简单、安全、经济、行之有效的治疗措施是近年来研究的热点。处理产后出血的方法很多，首先按摩子宫，使用子宫收缩剤和湿热盐水纱布垫热敷子宫或缝合子宫腔内局部出血点。对于经常规处理不能控制出血的处理方法还有：结扎盆腔血管，结扎子宫动脉上行支，髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。这些治疗方法需要操作技术较高，而且消耗时间长，不适宜在基层医院推广。而切除子宫是最无奈的办法。宫腔填塞纱条是治疗产后出血的一种古老的方法，对于试产时间较长，出现继发性子宫收缩乏力，前置胎盘或胎盘粘连所导致的胎盘剥离后的广泛的胎盘剥离面的活跃性渗血，宫腔填纱可以有效的控制出血，宫腔填塞后整个子宫壁被充满、压迫，刺激子宫体感受器，通过大脑激发子宫收缩，宫内压大于动脉压而使动脉出血停止。胎盘剥离后大量的动静脉开放，致使胎盘剥离面大量出血，而宫腔填塞纱条可以对子宫壁产生压力，压迫子宫开放的静脉窦而达到快速止血的目的。米索前列醇是一种合成的前列腺素E 衍生物，能促进子宫平滑肌的收缩，具有增强子宫张力及宫内压作用，其经直肠给药可以快速的经直肠粘膜吸收，发挥其收缩子宫的作用，特别是对子宫下段，能有效的引起子宫下段的收缩而止血，特别对经过试产拉长变菲薄的子宫下段，及瘢痕子宫患者的菲薄的子宫下段，其收缩作用较好。所以宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药特别适用于阴道分娩后2小时内或剖宫产术中子宫下段收缩乏力、前置胎盘的胎盘剥离后剥离面渗血活跃的子宫出血者。随着抗生素及消毒条件的不断更新，控制感染已经不成问题。在临床实践中，我们的体会是宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药操作简单、止血迅速、安全、有效、经济，是治疗产后出血行之有效的止血方法。在遇到有产后大出血高危因素的患者，如多胎、前置胎盘、巨大儿、产程异常等，如发现术中有出血倾向，子宫收缩乏力、胎盘剥离面渗血， 早期应用，可减少出血和避免输血等， 既挽救了患者生命又保留了生育功能，保证了患者的生活质量；可有效降低产后出血的发生率， 提高产科质量，对于基层医院缺乏血源，确为一种实用的好方法，特别适于基层医院的推广应用。但值得注意的是，本方法不是唯一治疗产后出血的方法，凝血功能障碍者在产后出血是行宫腔填纱联合米索前列醇直肠给药治疗效果肯定不理想，马金红[4]也认为凝血功能障碍宫腔填纱无效，出血危及患者生命时，应尽快切除子宫，以挽救患者生命。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2013， 211-212
[2]张嫩娟.产后出血27例临床分析[J].当代医学， 2011，17 （1）：99-100
[3]黄醒华. 对剖宫产的思考[J].中国实用妇科与产科杂志， 2003， 19（7） ：385 - 387.
[3]马金红.宫腔填塞纱布治疗剖宫产术中出血28例临床分析[J].中国厂矿医学， 2007， （3）：29.