368例护士给药错误事件的归因分析及改进措施

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目的:分析给药错误的根本原因,探讨减少护士给药错误的有效措施.方法:回顾分析护士给药错误事件368例,提取护理人员一般资料,统计给药错误的发生科室、时间、类型,运用根因分析法对给药错误原因进行深层次归因分析.结果:护理人员配比不足、护士风险意识不强、药品相似等是导致给药错误的根本原因.结论:根据给药错误的根本原因,强化查对制度、增加忙碌时段护理人员数量、采用药品标识管理等可减小或避免给药错误的发生.
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