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【摘要】 目的：研究全麻與腰硬联合麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能及镇痛效果的影响。方法：选取2017年7月-2018年3月在本院就诊的老年骨科手术患者92例。按照麻醉方式不同将其分为全麻组与腰硬联合麻醉组，各46例。全麻组患者给予全麻，腰硬联合麻醉组患者实施腰硬联合麻醉。观察两组手术前后的认知功能评分，以及术后的疼痛程度评分。结果：手术前及术后1周，两组认知功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术清醒后即刻及术后3 d，腰硬联合麻醉组认知功能评分均高于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后2周，两组疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3周及术后1、3个月，腰硬联合麻醉组疼痛程度评分均低于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：老年骨科手术患者采用腰硬联合麻醉疗效显著，不仅术后认知功能良好，且镇痛效果良好，可减轻患者术后疼痛程度，值得临床推广使用。
【关键词】 全麻； 腰硬联合麻醉； 老年骨科手术； 认知功能
【Abstract】 Objective：To study the effects of general anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia on postoperative cognitive function and analgesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery.Method：A total of 92 elderly patients undergoing orthopaedic surgery in our hospital from July 2017 to March 2018 were selected.According to different anesthesia methods，they were divided into general anesthesia group and combined spinal and epidural anesthesia group，46 cases in each group.General anesthesia group received general anesthesia，and combined spinal and epidural anesthesia group received combined spinal and epidural anesthesia.The cognitive function scores before and after operation，and postoperative pain scores after operation of two groups were observed.Result：Before operation and after operation 1 week，the cognitive function scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation immediately and after operation 3 days，the cognitive function scores of combined spinal and epidural anesthesia group were higher than those of general anesthesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 2 weeks，the pain scores of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 3 weeks，1 month and 3 months，the pain scores of combined spinal and epidural anesthesia group were lower than those of general anesthesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of combined spinal and epidural anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery is remarkable，not only has a good postoperative cognitive function，but also has a good analgesic effect，can reduce postoperative pain and is worthy of clinical application.
【Key words】 General anesthesia； Combined spinal and epidural anesthesia； Elderly orthopedic surgery； Cognitive function
First-author’s address：Pingxiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Pingxiang 337000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.013
术后认知功能障碍是术后患者的常见并发症之一，是由于术中患者麻醉所造成的短期认知、记忆等功能紊乱甚至情绪焦虑、精神错乱等，其具有一定的可逆性和波动性，属于急性发作的精神紊乱综合征[1]。患者在骨科手术中创伤较大、手术时间较长，临床上一般对手术患者采用长期的麻醉，因此其术后极易产生认知功能障碍[2]。老年患者随其年龄的增长，其身体的各项器官、功能均在不断衰退（尤其是肝肾器官及中枢系统功能），若手术中麻醉时间较长则导致患者产生人格、社交及精神活动认知功能障碍率增加[3]，另一方面认知功能障碍还会延缓患者术后恢复，造成患者日常生活的不便，甚至诱发其他并发症[4]。相关调查显示，术后认知障碍的发生与选择的麻醉方式存在相关关系。因此，本次研究主要探讨全麻与腰硬联合麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能及镇痛效果的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年7月-2018年3月在本院就诊的92例老年骨科手术患者为研究对象。纳入标准：均经CT及X线片检查证实有行髋关节置换手术指征[5]，患者意识清晰，无精神或神经系统疾病；患者年龄超过60岁；患者或家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：严重的心、肝、肾功能不全者[6]；精神或神经系统疾病者；机体其他系统合并严重疾患者。按照麻醉方式不同将其分为全麻组与腰硬联合麻醉组，各46例。该研究已经伦理委员会批准。
1.2 方法 两组患者在手术前均未曾接受其他药物治疗。（1）全麻组给予全麻：静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）[7]、5 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172）、0.1 mg/kg维库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H19991172）、0.3 mg/kg依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511）进行麻醉[8]；麻醉后采用气管插管，并协助麻醉呼吸机进行机械通气，调节呼吸参数：潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸频率（f）12次/min，然后给予患者異丙酚及瑞芬太尼持续麻醉[9]。（2）腰硬联合麻醉组实施腰硬联合麻醉：在L2～3间隙进针，用25G腰穿针有效穿刺硬膜后进入蛛网膜下腔，抽回脑脊液后注入1～2 mg布比卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839）和100 mL葡萄糖注射液（生产厂家：遂成药业集团有限公司，批准文号：国药准字H41023719）的混合液，硬膜外导管端头置入腰麻针（长度1.5～3.0 cm）[10]，麻醉平面不应超过T8，且由硬膜外导管注入2%利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20059049）250 mg。术后依据患者实际情况给予相应药物，若血压过低则给予10 mg麻黄素静脉注射；若血红蛋白水平过低（超过10 g/L）则为患者输注红细胞[11]；若心动过缓则为其静脉注射0.3 mg阿托品。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前、手术清醒后即刻、术后3 d、术后1周的认知功能：采用简易智力状态检查方法评定认知功能，该量表内容包括调查患者地点、时间、计算、语言理解、记忆等十一项问题，共计30分，分数越高说明患者的认知功能越好[12]。（2）比较两组术后2、3周及1、3个月的疼痛程度：采用疼痛数字等级评分法进行评定，总分0～10分，0分表示无痛、10分表示剧痛，分数越高说明疼痛程度越重[13-14]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 全麻组女14例，男32例；年龄62～82岁，平均（70.5±3.5）岁；全髋关节置换手术14例，股骨骨折内固定手术21例，半髋关节置换手术11例。腰硬联合麻醉组女15例，男
31例；年龄64～83岁，平均（71.1±3.6）岁；全髋关节置换手术15例，股骨骨折内固定手术20例，半髋关节置换手术11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组认知功能评分比较 手术前及术后1周，两组认知功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术清醒后即刻及术后3 d，腰硬联合麻醉组认知功能评分均高于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组疼痛程度评分比较 术后2周，两组疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3周及术后1、3个月，腰硬联合麻醉组疼痛程度评分均低于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
老年患者随着年龄的增长，身体素质降低，脏器功能及身体功能均出现明显降低，各种骨性关节炎、股骨头坏死等疾病时有发生[15]。所以针对老年人进行相关麻醉和对于手术的耐受程度不足，采用不同的麻醉时患者面临的风险也会不同，甚至造成并发症的出现。老年人身体的循环系统也会随着年龄的增长出现一系列生理的改变，这样更容易发生相应病变[16]。不仅对于循环系统，老年人神经系统的调节功能也会出现相应病变，由于上述的原因，老年患者在手术麻醉后[17]，其相应的血流动力学产生显著波动，当其的波动超出标准范围后，极易出现意外，此外麻醉后患者容易出现认知功能障碍、精神异常等不良情况，造成患者住院时间延长，抑制了患者正常康复进程[1]。因此，为了避免老年人手术的风险，极大地减轻患者的痛苦，促使患者运动功能的尽早恢复，选择良好的麻醉方式是保证手术顺利完成的关键。 目前临床上常见的骨科麻醉方法有两种：分别是全身麻醉和腰硬联合麻醉。但据相关研究表明，全身麻醉的麻醉效果不乐观、诱导时所用时间较长、肺部并发症较多、诱导期心血管波动大等等缺陷[18]。而腰硬联合麻醉是将腰麻与硬膜外麻醉有机结合在一起，不仅起效快还能够完全疏松全身的肌肉，另一方面依据手术时间的需要，可协助其他药物，使麻醉时间延长，达到令人满意的镇痛效果[19]。
本研究结果显示，手术前及术后1周，两组认知功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术清醒后即刻及术后3 d，腰硬联合麻醉组认知功能评分均高于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2周，两组疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3周及术后1、3个月，腰硬联合麻醉组疼痛程度评分均低于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，对于老人骨科手术采用腰硬联合麻醉疗效显著，不仅术后认知功能良好，且镇痛效果良好，可减轻患者术后疼痛程度，值得临床推广使用。
参考文献
[1]徐丁滔，孔宁，吕欣.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者认知功能的影响[J].临床骨科杂志，2018，21（2）：218-220.
[2]区浩林.不同麻醉方案对老年患者术后认知功能障碍的影响[J].河南医学研究，2018，27（5）：815-816.
[3]申江霞.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后患者认知功能的影响分析[J].首都食品与医药，2018，25（7）：20-21.
[4]张凤伟，王玲伟，王娜.探讨腰硬联合麻醉与全麻对老年股骨头置换术的疗效及认知功能的影响[J].系统医学，2018，3（4）：42-45.
[5]周美蘭.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].实用临床医药杂志，2018，22（1）：91-93.
[6]田阿勇，王以亮，马虹.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年男性患者术后早期认知功能的影响[J].中国医科大学学报，2015，43（3）：252-254.
[7]宋艳.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折患者术后认知功能的影响[J].中国卫生标准管理，2017，8（15）：116-117.
[8]孙玥.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国民康医学，2015，27（24）：45-47.
[9]苏晗，张洁.两种不同麻醉方式对老年骨科患者术后短期认知功能的影响比较研究[J].中华全科医学，2016，11（9）：1354，1421.
[10]周红梅，邓龙蛟，李水英，等.不同麻醉方法对下肢骨科手术老年患者术后认知功能障碍的影响[J].海南医学，2016，27（8）：1324-1326.
[11]齐嘉文.全身麻醉和硬腰联合麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中外医疗，2016，35（2）：154-155.
[12]孙舒辉，姚继红，杨艳梅.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后认知功能及疼痛评分的影响比较[J].中国药业，2017，26（6）：55-57.
[13]鲍红.两种不同麻醉方式对老年人工股骨头置换术患者术后认知功能影响[J].陕西医学杂志，2015，44（10）：1363-1365.
[14]姜晨，戚杨颂，雷波，等.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响比较[J].中国医药指南，2015，13（14）：79-80.
[15]李睿.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（9）：175-176.
[16]康春艳，朱建炜.全麻与腰硬联合麻醉对老年全膝关节置换术后精神状态的影响[J].解放军医药杂志，2018，30（5）：58-61.
[17]董晓辉.全麻与腰硬联合麻醉改善老年下肢骨折患者术后疼痛程度及认知功能的效果对比[J].双足与保健，2017，26（15）：15-16.
[18]易萍，巫志国，彭洪.全麻与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响分析[J].当代医学，2016，22（31）：74-75.
[19]秦树国，赵明，周颖.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年全髋关节置换术术后麻醉恢复期的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（6）：1395-1397.
【关键词】 全麻； 腰硬联合麻醉； 老年骨科手术； 认知功能
【Abstract】 Objective：To study the effects of general anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia on postoperative cognitive function and analgesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery.Method：A total of 92 elderly patients undergoing orthopaedic surgery in our hospital from July 2017 to March 2018 were selected.According to different anesthesia methods，they were divided into general anesthesia group and combined spinal and epidural anesthesia group，46 cases in each group.General anesthesia group received general anesthesia，and combined spinal and epidural anesthesia group received combined spinal and epidural anesthesia.The cognitive function scores before and after operation，and postoperative pain scores after operation of two groups were observed.Result：Before operation and after operation 1 week，the cognitive function scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation immediately and after operation 3 days，the cognitive function scores of combined spinal and epidural anesthesia group were higher than those of general anesthesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 2 weeks，the pain scores of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 3 weeks，1 month and 3 months，the pain scores of combined spinal and epidural anesthesia group were lower than those of general anesthesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of combined spinal and epidural anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery is remarkable，not only has a good postoperative cognitive function，but also has a good analgesic effect，can reduce postoperative pain and is worthy of clinical application.
【Key words】 General anesthesia； Combined spinal and epidural anesthesia； Elderly orthopedic surgery； Cognitive function
First-author’s address：Pingxiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Pingxiang 337000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.013
术后认知功能障碍是术后患者的常见并发症之一，是由于术中患者麻醉所造成的短期认知、记忆等功能紊乱甚至情绪焦虑、精神错乱等，其具有一定的可逆性和波动性，属于急性发作的精神紊乱综合征[1]。患者在骨科手术中创伤较大、手术时间较长，临床上一般对手术患者采用长期的麻醉，因此其术后极易产生认知功能障碍[2]。老年患者随其年龄的增长，其身体的各项器官、功能均在不断衰退（尤其是肝肾器官及中枢系统功能），若手术中麻醉时间较长则导致患者产生人格、社交及精神活动认知功能障碍率增加[3]，另一方面认知功能障碍还会延缓患者术后恢复，造成患者日常生活的不便，甚至诱发其他并发症[4]。相关调查显示，术后认知障碍的发生与选择的麻醉方式存在相关关系。因此，本次研究主要探讨全麻与腰硬联合麻醉对老年骨科手术患者术后认知功能及镇痛效果的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年7月-2018年3月在本院就诊的92例老年骨科手术患者为研究对象。纳入标准：均经CT及X线片检查证实有行髋关节置换手术指征[5]，患者意识清晰，无精神或神经系统疾病；患者年龄超过60岁；患者或家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：严重的心、肝、肾功能不全者[6]；精神或神经系统疾病者；机体其他系统合并严重疾患者。按照麻醉方式不同将其分为全麻组与腰硬联合麻醉组，各46例。该研究已经伦理委员会批准。
1.2 方法 两组患者在手术前均未曾接受其他药物治疗。（1）全麻组给予全麻：静脉注射0.04 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）[7]、5 μg/kg舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172）、0.1 mg/kg维库溴铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H19991172）、0.3 mg/kg依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511）进行麻醉[8]；麻醉后采用气管插管，并协助麻醉呼吸机进行机械通气，调节呼吸参数：潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸频率（f）12次/min，然后给予患者異丙酚及瑞芬太尼持续麻醉[9]。（2）腰硬联合麻醉组实施腰硬联合麻醉：在L2～3间隙进针，用25G腰穿针有效穿刺硬膜后进入蛛网膜下腔，抽回脑脊液后注入1～2 mg布比卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31022839）和100 mL葡萄糖注射液（生产厂家：遂成药业集团有限公司，批准文号：国药准字H41023719）的混合液，硬膜外导管端头置入腰麻针（长度1.5～3.0 cm）[10]，麻醉平面不应超过T8，且由硬膜外导管注入2%利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20059049）250 mg。术后依据患者实际情况给予相应药物，若血压过低则给予10 mg麻黄素静脉注射；若血红蛋白水平过低（超过10 g/L）则为患者输注红细胞[11]；若心动过缓则为其静脉注射0.3 mg阿托品。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术前、手术清醒后即刻、术后3 d、术后1周的认知功能：采用简易智力状态检查方法评定认知功能，该量表内容包括调查患者地点、时间、计算、语言理解、记忆等十一项问题，共计30分，分数越高说明患者的认知功能越好[12]。（2）比较两组术后2、3周及1、3个月的疼痛程度：采用疼痛数字等级评分法进行评定，总分0～10分，0分表示无痛、10分表示剧痛，分数越高说明疼痛程度越重[13-14]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 全麻组女14例，男32例；年龄62～82岁，平均（70.5±3.5）岁；全髋关节置换手术14例，股骨骨折内固定手术21例，半髋关节置换手术11例。腰硬联合麻醉组女15例，男
31例；年龄64～83岁，平均（71.1±3.6）岁；全髋关节置换手术15例，股骨骨折内固定手术20例，半髋关节置换手术11例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组认知功能评分比较 手术前及术后1周，两组认知功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术清醒后即刻及术后3 d，腰硬联合麻醉组认知功能评分均高于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组疼痛程度评分比较 术后2周，两组疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3周及术后1、3个月，腰硬联合麻醉组疼痛程度评分均低于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
老年患者随着年龄的增长，身体素质降低，脏器功能及身体功能均出现明显降低，各种骨性关节炎、股骨头坏死等疾病时有发生[15]。所以针对老年人进行相关麻醉和对于手术的耐受程度不足，采用不同的麻醉时患者面临的风险也会不同，甚至造成并发症的出现。老年人身体的循环系统也会随着年龄的增长出现一系列生理的改变，这样更容易发生相应病变[16]。不仅对于循环系统，老年人神经系统的调节功能也会出现相应病变，由于上述的原因，老年患者在手术麻醉后[17]，其相应的血流动力学产生显著波动，当其的波动超出标准范围后，极易出现意外，此外麻醉后患者容易出现认知功能障碍、精神异常等不良情况，造成患者住院时间延长，抑制了患者正常康复进程[1]。因此，为了避免老年人手术的风险，极大地减轻患者的痛苦，促使患者运动功能的尽早恢复，选择良好的麻醉方式是保证手术顺利完成的关键。 目前临床上常见的骨科麻醉方法有两种：分别是全身麻醉和腰硬联合麻醉。但据相关研究表明，全身麻醉的麻醉效果不乐观、诱导时所用时间较长、肺部并发症较多、诱导期心血管波动大等等缺陷[18]。而腰硬联合麻醉是将腰麻与硬膜外麻醉有机结合在一起，不仅起效快还能够完全疏松全身的肌肉，另一方面依据手术时间的需要，可协助其他药物，使麻醉时间延长，达到令人满意的镇痛效果[19]。
本研究结果显示，手术前及术后1周，两组认知功能评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术清醒后即刻及术后3 d，腰硬联合麻醉组认知功能评分均高于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2周，两组疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3周及术后1、3个月，腰硬联合麻醉组疼痛程度评分均低于全麻组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，对于老人骨科手术采用腰硬联合麻醉疗效显著，不仅术后认知功能良好，且镇痛效果良好，可减轻患者术后疼痛程度，值得临床推广使用。
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[9]苏晗，张洁.两种不同麻醉方式对老年骨科患者术后短期认知功能的影响比较研究[J].中华全科医学，2016，11（9）：1354，1421.
[10]周红梅，邓龙蛟，李水英，等.不同麻醉方法对下肢骨科手术老年患者术后认知功能障碍的影响[J].海南医学，2016，27（8）：1324-1326.
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[12]孙舒辉，姚继红，杨艳梅.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年下肢骨折术后认知功能及疼痛评分的影响比较[J].中国药业，2017，26（6）：55-57.
[13]鲍红.两种不同麻醉方式对老年人工股骨头置换术患者术后认知功能影响[J].陕西医学杂志，2015，44（10）：1363-1365.
[14]姜晨，戚杨颂，雷波，等.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响比较[J].中国医药指南，2015，13（14）：79-80.
[15]李睿.全身麻醉与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（9）：175-176.
[16]康春艳，朱建炜.全麻与腰硬联合麻醉对老年全膝关节置换术后精神状态的影响[J].解放军医药杂志，2018，30（5）：58-61.
[17]董晓辉.全麻与腰硬联合麻醉改善老年下肢骨折患者术后疼痛程度及认知功能的效果对比[J].双足与保健，2017，26（15）：15-16.
[18]易萍，巫志国，彭洪.全麻与腰硬联合麻醉对老年患者术后认知功能的影响分析[J].当代医学，2016，22（31）：74-75.
[19]秦树国，赵明，周颖.全身麻醉和腰硬联合麻醉对老年全髋关节置换术术后麻醉恢复期的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（6）：1395-1397.