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摘 要 目的：总结61例肝外伤治疗体会。方法：对16年收治肝外伤61例的资料进行回顾分析。结果：手术治疗57例（934%），非手术治疗4例，手术中转院3例。结论：肝外伤及时选择正确的治疗方法，可多种手术方式联合使用，可提高疗效，手术治疗肝外伤仍是重要手段。
关键词 肝外伤 诊断 治疗
资料与方法
1988年10月~2004年10月共收治肝外伤病人61例，男52例，女9例，年龄7~68岁，平均375岁。致伤原因，车祸伤40例，重物撞击伤9例，拳击伤3例，脚踢伤4例，高处坠落伤3例，锐器刺伤2例，闭合性损伤56例，开放性损伤5例。单纯性肝损伤40例，合并其他脏器损伤的21例。其中合并脾破裂8例，合并胰损伤3例，合并肠管损伤5例，合并颅脑损伤1例，合并四肢骨折4例。受伤后来医院就诊时间05~31小时，平均12小时，处于休克状态的病人28例，肝损伤程度按1994年美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准。手术探查结果，Ⅰ~Ⅲ级损伤41例，Ⅳ级损伤11例，Ⅴ级损伤5例。损伤的类型，肝包膜下出血、血肿破裂11例，单纯性裂伤38例，肝部分粉碎伤5例，肝实质内血肝3例。
结 果
按肝损伤的程度决定处理方案。本组资料4例病人经非手术治疗而治愈，手术治疗57例（93%），术中转院3例，在本院手术54例，术后膈下感染3例，胆漏2例。均保守治疗而痊愈出院。
讨 论
无创检查：肝外伤，B超应为首选方法。肝外伤时B超可显示肝包膜连续性中断，肝实质内出现低回声或无回声区，肝周、肝包膜或肝实质内液性暗区或无回声区，当腹腔内积血100ml以上时，即可诊断。
腹穿不仅简单易行，不受条件限制，而且诊断迅速，可在腹部4个象限分别或反复穿刺。所以对肝外伤的诊断意义重大。对腹腔出血较多的病人穿刺阳性较高，对出血较少的患者第1次腹穿不一定获得阳性结果。笔者体会，肝外伤病人取半卧位（上半身上抬30°左右），身体向右倾斜静待10~15分钟，再进行腹穿较易获得阳性结果。
腹穿阴性，此时若高度怀疑有肝破裂，最有效和简便方法是腹腔插管灌洗法。在基层医院很少應用。
非手术治疗肝损伤［1］虽具有疗效高、并发症少、输血少、住院时间短等优势，但延迟性出血是最常的危险并发症，发生率0~35%。应严格把握指征，如病人出现腹痛加重，短时间内出现腹胀减少输血输液量即难以维持血液动力学稳定，脉搏加快血压下降，即说明肝脏有继续出血，绝不能为了一味追求非手术治疗而任意加强输血扩容治疗，否则延误手术时机而威胁病人的生命安全，应及时中转手术治疗。
尽管部分肝损伤病人经非手术治疗可以治愈，在临床上手术治疗肝损伤所占的比例较大，手术治疗肝损伤仍是重要手段。
术前的评估与准备：加强对病人手术耐受力的判断，这是手术成败的关键，依据病人的年龄、体质、一般情况、休克程度、受伤经过、受伤的时间、受伤的着力点、血压下降的幅度、腹膜刺激体征及腹部张力等来判断，有没有合并腹腔其他脏器损伤及胆管血管的破裂。
术前快速复苏：文献报道肝外伤的休克发生率达15%~50%［2］，本组资料出现休克28例（45%），因此抗休克是肝外伤的首要步骤，应迅速建立2条静脉通道，观察尿量血压变化及生命体征，先输注林格液20~40ml/kg或血浆代用品，并急查血、生化常规及血型，待血型确定后，输全血2U，补充电解质，纠酸，保护心肝肾功能，本组休克病人多数在2~4小时后休克得以纠正，为手术安全创造良好的条件。
早期手术探查：在扩容的同时应积极做好手术准备，充分扩容，血压仍不稳定时应果断手术探查，不能一味追求血压平稳后再手术。这样一部分病人延误手术时间，失去抢救机会。在基层医院血源短缺的情况下，我们处理方法是：先给病人输注高渗液体，低右500ml+丹参20ml、20%甘露醇250ml 、5%SB250ml，短时间快速提升血压，减轻休克再灌注的损伤，肾急剖腹探察有效的控制出血。在没有空腔脏器损伤的同时采取肝血回输。
对伤口整齐（AAST）分级Ⅰ~Ⅲ级者，只要无大血管及胆管损伤，无论裂伤的深浅，损伤是单发或多发均可采用单纯缝合修补，但缝合的深度要和裂伤的深度一致，直接缝合为避免缝线对肝组织的切割打结不应过紧，以肝创面靠拢不出血为度。对较深的肝裂伤，创面较大的肝损伤，要彻底清除失活的肝组织，仔细结扎断面的血管、胆管缝合，有张力用大网膜或明胶海绵填塞，缝合不留死腔，对肝内较大血肿，肝表面少许裂口出血应分开肝血肿表而的肝组织，扩创结扎出血点及胆管，填塞大网膜后予以缝合。在施行肝动脉结扎前，先行第一肝门阻断。出血停止，靠近肝门选择性结扎肝左或肝右动脉效果较好，保证肝脏有较多血供，避免广泛地分离肝十二指肠韧带和肝隔面韧带，以减少肝脏侧支循环破环。结扎肝动脉后注意观察胆囊色泽变化，如胆囊有缺血坏死可一并切除，以防术后胆囊坏死穿孔。肝硬化病人慎用肝动脉结扎方法。
正确选择手术方式，缩短手术时间，迅速控制出血，积极正确处理合并伤，有望提高手术的成功率。
参考文献
1 王振杰.闭合性肝损伤的治疗进展.蚌埠医学院学报，2004：29（5）：477~479.
2 史海安.肝外伤的早期处理-早期休克.临床外科杂志，1993：1.1.
关键词 肝外伤 诊断 治疗
资料与方法
1988年10月~2004年10月共收治肝外伤病人61例，男52例，女9例，年龄7~68岁，平均375岁。致伤原因，车祸伤40例，重物撞击伤9例，拳击伤3例，脚踢伤4例，高处坠落伤3例，锐器刺伤2例，闭合性损伤56例，开放性损伤5例。单纯性肝损伤40例，合并其他脏器损伤的21例。其中合并脾破裂8例，合并胰损伤3例，合并肠管损伤5例，合并颅脑损伤1例，合并四肢骨折4例。受伤后来医院就诊时间05~31小时，平均12小时，处于休克状态的病人28例，肝损伤程度按1994年美国外科创伤学会（AAST）制定的分级标准。手术探查结果，Ⅰ~Ⅲ级损伤41例，Ⅳ级损伤11例，Ⅴ级损伤5例。损伤的类型，肝包膜下出血、血肿破裂11例，单纯性裂伤38例，肝部分粉碎伤5例，肝实质内血肝3例。
结 果
按肝损伤的程度决定处理方案。本组资料4例病人经非手术治疗而治愈，手术治疗57例（93%），术中转院3例，在本院手术54例，术后膈下感染3例，胆漏2例。均保守治疗而痊愈出院。
讨 论
无创检查：肝外伤，B超应为首选方法。肝外伤时B超可显示肝包膜连续性中断，肝实质内出现低回声或无回声区，肝周、肝包膜或肝实质内液性暗区或无回声区，当腹腔内积血100ml以上时，即可诊断。
腹穿不仅简单易行，不受条件限制，而且诊断迅速，可在腹部4个象限分别或反复穿刺。所以对肝外伤的诊断意义重大。对腹腔出血较多的病人穿刺阳性较高，对出血较少的患者第1次腹穿不一定获得阳性结果。笔者体会，肝外伤病人取半卧位（上半身上抬30°左右），身体向右倾斜静待10~15分钟，再进行腹穿较易获得阳性结果。
腹穿阴性，此时若高度怀疑有肝破裂，最有效和简便方法是腹腔插管灌洗法。在基层医院很少應用。
非手术治疗肝损伤［1］虽具有疗效高、并发症少、输血少、住院时间短等优势，但延迟性出血是最常的危险并发症，发生率0~35%。应严格把握指征，如病人出现腹痛加重，短时间内出现腹胀减少输血输液量即难以维持血液动力学稳定，脉搏加快血压下降，即说明肝脏有继续出血，绝不能为了一味追求非手术治疗而任意加强输血扩容治疗，否则延误手术时机而威胁病人的生命安全，应及时中转手术治疗。
尽管部分肝损伤病人经非手术治疗可以治愈，在临床上手术治疗肝损伤所占的比例较大，手术治疗肝损伤仍是重要手段。
术前的评估与准备：加强对病人手术耐受力的判断，这是手术成败的关键，依据病人的年龄、体质、一般情况、休克程度、受伤经过、受伤的时间、受伤的着力点、血压下降的幅度、腹膜刺激体征及腹部张力等来判断，有没有合并腹腔其他脏器损伤及胆管血管的破裂。
术前快速复苏：文献报道肝外伤的休克发生率达15%~50%［2］，本组资料出现休克28例（45%），因此抗休克是肝外伤的首要步骤，应迅速建立2条静脉通道，观察尿量血压变化及生命体征，先输注林格液20~40ml/kg或血浆代用品，并急查血、生化常规及血型，待血型确定后，输全血2U，补充电解质，纠酸，保护心肝肾功能，本组休克病人多数在2~4小时后休克得以纠正，为手术安全创造良好的条件。
早期手术探查：在扩容的同时应积极做好手术准备，充分扩容，血压仍不稳定时应果断手术探查，不能一味追求血压平稳后再手术。这样一部分病人延误手术时间，失去抢救机会。在基层医院血源短缺的情况下，我们处理方法是：先给病人输注高渗液体，低右500ml+丹参20ml、20%甘露醇250ml 、5%SB250ml，短时间快速提升血压，减轻休克再灌注的损伤，肾急剖腹探察有效的控制出血。在没有空腔脏器损伤的同时采取肝血回输。
对伤口整齐（AAST）分级Ⅰ~Ⅲ级者，只要无大血管及胆管损伤，无论裂伤的深浅，损伤是单发或多发均可采用单纯缝合修补，但缝合的深度要和裂伤的深度一致，直接缝合为避免缝线对肝组织的切割打结不应过紧，以肝创面靠拢不出血为度。对较深的肝裂伤，创面较大的肝损伤，要彻底清除失活的肝组织，仔细结扎断面的血管、胆管缝合，有张力用大网膜或明胶海绵填塞，缝合不留死腔，对肝内较大血肿，肝表面少许裂口出血应分开肝血肿表而的肝组织，扩创结扎出血点及胆管，填塞大网膜后予以缝合。在施行肝动脉结扎前，先行第一肝门阻断。出血停止，靠近肝门选择性结扎肝左或肝右动脉效果较好，保证肝脏有较多血供，避免广泛地分离肝十二指肠韧带和肝隔面韧带，以减少肝脏侧支循环破环。结扎肝动脉后注意观察胆囊色泽变化，如胆囊有缺血坏死可一并切除，以防术后胆囊坏死穿孔。肝硬化病人慎用肝动脉结扎方法。
正确选择手术方式，缩短手术时间，迅速控制出血，积极正确处理合并伤，有望提高手术的成功率。
参考文献
1 王振杰.闭合性肝损伤的治疗进展.蚌埠医学院学报，2004：29（5）：477~479.
2 史海安.肝外伤的早期处理-早期休克.临床外科杂志，1993：1.1.