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【摘 要】 为了使肿瘤新辅助化疗后手术病人得到更好护理效果，本文总结了对他们进行护理的特点，以期为临床提供参考依据。
【关键词】 新辅助化疗 护理
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0242-02
恶性肿瘤的治疗方法很多，手术切除仍是最主要的治疗手段，术后的保驾化疗在临床开展已有半个多世纪，但术后化疗的临床效果不尽人意。随着人们对肿瘤生物学行为认识的提高，恶性肿瘤的治疗模式正向围绕手术开展的化疗、放疗、介入治疗、免疫治疗等综合治疗方面发展。近年来，在临床开展的术前辅助化疗，也即新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy），治疗效果肯定，并受到愈来愈多患者的接受。
1 新辅助化疗的特点及优点
1.1 特点
给药途径⑴静脉给药。⑵更倡导靶向给药，如选择性区域性动脉插管化疗或局部灌注化疗等。⑶在肿瘤周围血管、淋巴管未受到手术破坏之前，经动脉插管至肿瘤部位注入抗癌药物能提高化疗药物在肿瘤组织内的药物浓度，起到高剂量杀伤大量敏感的肿瘤细胞的效果[1]。
1.2 优点
①可以避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1～7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长；②可避免体内残留的肿瘤在手术后因血凝机制加强及免疫抑制而容易转移；③使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散入血；④可从切除肿瘤标本了解化疗敏感性；⑤早期消灭肿瘤可以避免抗药性；⑥肿瘤缩小有利手术切除或尽可能保留器官、组织；⑦化疗若能消灭免疫抑制细胞，反而可加强机体免疫力，即使化疗使身体免疫机制受抑制，手术2周后，仍可因反跳现象而恢复[1]；⑧早期化疗可防止远处转移。
2 新辅助化疗常用于那些手术病人
头颈部恶性肿瘤、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、宫颈癌、消化道肿瘤、食管癌、肺癌、肝癌等。新辅助化疗的目的在于缩小肿瘤，使临床分期提前，与放疗或尽可能保留乳房、肛门、膀胱及喉的功能。新辅助化疗的方案因肿瘤不同其化疗的方案亦不同，并不是一成不变的，随着新的化疗药物不断推出，化疗方案也作相应的改变。
3 化疗后手术病人的护理特点
术前化疗并非没有缺点，化疗后手术病人如何护理，存在哪些护理问题：
首先化疗药物的毒副作用如骨髓抑制、肝、肾功能的损害等不得不延期手术；
其次化疗药物对心脏的影响，术后出现并发症发生率比无术前化疗的病人高；
再次影响将患者机体术前调节到最佳状况，因有效的新辅助化疗2～3个周期后，肿瘤凋亡、坏死改变明显；手术时机选择以1～2次化疗结束后7～10d为宜[2]。
3.1 化疗并发症的预防护理
3.1.1 泌尿系统
主要是肾毒性，部分化疗药可发生肾小管沉积，阻塞肾小管，对肾小球滤过和肾小管排泄均有影响。措施：①用药前后水化，给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，碱化尿液非常重要；②同时口服别嘌呤醇300～900mg/d，分1～2次服用；③协助并督促患者大量饮水，使尿量每小时大于100ml、24h大于3000ml，必要时可用利尿剂，使其代谢产物尽快排泄，化疗后需监测肾功能情况。
3.1.2 消化系统
食欲减退、恶心、呕吐为化疗最常见的并发症，严重者出现消化道出血，重在预防；措施：①化疗前、后30min给中枢性镇吐药，用欧贝4mg静注，镇吐效果好，可以提高患者对化疗的耐受性；②可给清淡软食，避免进食辛辣、硬等刺激性食物，勿过饱，多饮水；③另外还易发生口腔炎、口腔溃疡，指导患者注意口腔卫生，避免损伤口腔黏膜，用口泰液等漱口液漱口。
3.1.3 骨髓抑制
措施①在化疗期间加强营养，给服维生素及生血药；②化疗后第3、7天各复查血常规1次，必要时可给集落细胞刺激因子瑞白（GSF）100ug皮下注射，刺激骨髓释放白细胞；③同时要预防因抵抗力下降而出现感染，经常开窗通风；④保持室内清洁，保持床单位整洁，减少陪护探视人员。
3.1.4 化疗药外渗的预防
化疗药物外渗可以引起局部组织坏死、栓塞性静脉炎，因此，重在预防；对化疗静脉要有系统管理，要选择弹性好、血流量大的血管或中心静脉置管进行化疗。阿霉素等一些化疗药是强烈的发泡剂，能引起严重的组织坏死，一旦发生渗漏，立即以1/6N硫代硫酸钠或生理盐水加地塞米松加利多卡因作扇形局封，并用冰袋冷敷24小时。
3.1.5 心脏损害
ADM等化疗药的毒性主要为心肌损害。措施①化疗前需行心电图检查，化疗期间行心电监护；②询问患者有无胸闷、心悸、呼吸困难等表现。出现窦性心动过速，并感胸闷、气促，经输氧、使用护心药物后症状缓解、心率可恢复正常；③心肌损害为药物蓄积所致，多发生在停药后1～6个月，故化疗后亦需定期复查心电图。
3.1.6 肝脏损害
化疗药物均可引起不同程度的肝功能损害。肝功能损害化疗前、后均应检查肝功能，注意肝功能各项指标及检查患者皮肤巩膜有无黄染等。化疗前1日至化疗后2日使用护肝药。出现肝功能损害时患者应卧床休息，使用护肝降酶药物，加强营养等。
3.2 术前护理。有效的健康指导，调整身体在最佳状态下接受化疗及手术是完成治疗的重要条件，让患者及其家属了解术前化疗的重要性和药物的作用、疗程、不良反应及注意事项。指导病人注意生活起居和饮食调节，慎避风寒暑热，预防感冒。饮食宜高蛋白、高維生素、高热量、易消化之食物。
3.3 术后护理
3.3.1 评估和监测特点。①评估病人以往心、肺、肝、肾等功能情况，术前有化疗史，本身有重要脏器功能不全者，易发生术后并发症。②注意观察病人意识变化，并密切监护各系统功能，及早发现先兆征象。③严密观察T、P、R、Bp、Spo2，每15～30分钟观察一次，2～3小时平稳后，每1小时观察一次并记录。 3.3.2 心率监测。心率是反映循环系统功能状态的一个重要指标，如心率加快、血压升高、心电图改变等。而化疗后心脏毒性反应如阿霉素、表阿霉素这一类化疗药，对心脏有毒性，尤其多次用药，累积毒性较大，最早出现在化疗中，最晚出现在停药后6个月内。因此，化疗后手术可加剧术后心臟并发症的发生，如心悸、胸闷或心前区疼痛、心率增快、心电图改变发生率更高。
采取护理措施①严密观察患者心功能情况，手术前后行心电图检查；②心电监测，内容心率、心电图波型、血氧饱和度、血压等；③若患者出现心悸、胸闷或心前区疼痛、心率过快、过慢或有早搏，呼吸困难等应立即报告医生，及时处理。
3.3.3 呼吸道的管理。系统呼吸功能训练是确保术后呼吸道通常的有效方法，围术期进行有计划、有系统、有目的训练，如教会病人有效咳嗽、排痰的方法，协助病人翻身、叩背，促进分泌物排除，能有效的预防术后肺部并发症如肺炎、肺不张等发生。
满足病人氧气的需求，密切观察患者的胸部，确定呼吸频率、节律、深度和对称性，患者的呼吸频率是否与其年龄相适应，血氧饱和度（SpO2）和血气分析，若病人出现呼吸困难、SpO2下降，表明病人缺氧，在确保呼吸道通常的情况下，要充分氧气吸人。
3.3.4 早期发现肝功能衰竭表现。肝功能是否正常，对手术尤其是肝癌手术成败起着至关重要的作用，而化疗后更易引起肝功能异常，护理对策：①术后密切观察病人的神经精神变化，如病人出现烦躁不安、谵妄、昏睡等肝性脑病先兆，或出现黄疸且逐渐加深、肝功能各项指标不见好转，应考虑肝功能衰竭。②术后持续低流量吸氧2-3d，提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生与修复。③保肝治疗，必要时应用氢化可的松，补充白蛋白或血浆、维生素K1、去氨剂等药物。④病人出现烦躁时需慎用镇静剂，以免加重肝脏的负担。⑤术日晨灌肠1次，术后保持大便通畅，避免肠道内氨的吸收致血氨升高。⑥尽早发现肝肾综合症的症状，术后密切观察病人尿量，一旦发现尿量<30-40ml/h，及时通知医师。
3.3.5 消化道并发症的防护。肝癌及消化道肿瘤化疗后手术，易引起消化道出血，有消化道溃疡病史，手术易导致应急性溃疡，观察消化道有无出血是术后护理重点内容之一：①保持胃肠减压通畅，观察并记录胃液性质、颜色及量的变化。②观察病人大便的性质，有黑便时及时报告医师处理。③密切监测出凝血有关报告，观察病人有无出凝血异常，发现皮肤、黏膜出血点、牙龈出血等情况报告医师。④尽量避免使用对胃黏膜有刺激的药物，注意保护胃黏膜。⑤发现有小量出血时，遵医嘱应用抑制胃酸药物，降低胃酸对食管胃底黏膜的侵蚀。⑥对食管胃底静脉曲张大量出血者，立即行三腔双囊管压迫止血并进行三腔双囊管的护理，做好手术止血的术前准备工作。
4 小结
同期化疗、手术能够明显提高恶性肿瘤生存率和减少远处转移率，但化疗药物的毒副作用可能会影响将患者机体术前调节到最佳状况的准备，甚至有些患者由于化疗后的并发症不得不延期手术；这样很大程度的增加了护理的难度，对肿瘤外科的护士们提出更高的要求，不但要有娴熟的外科护理知识，更需要有丰富的化疗护理知识，两者有机的结合，通过我们细心观察和精心的护理，患者顺利度过化疗及手术的危险期而康复，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]赵健；吴一龙；谷力加；等.新辅助化疗非小细胞肺癌手术的围术期处理[J]中国肺癌杂志2002.06.20；5（S）：42。
[2]王怀碧（综述）；陈正堂（审校）几种恶性肿瘤新辅助化疗进展[J].重庆医学2003.05.15；32（5）：614-616
【关键词】 新辅助化疗 护理
【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0242-02
恶性肿瘤的治疗方法很多，手术切除仍是最主要的治疗手段，术后的保驾化疗在临床开展已有半个多世纪，但术后化疗的临床效果不尽人意。随着人们对肿瘤生物学行为认识的提高，恶性肿瘤的治疗模式正向围绕手术开展的化疗、放疗、介入治疗、免疫治疗等综合治疗方面发展。近年来，在临床开展的术前辅助化疗，也即新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy），治疗效果肯定，并受到愈来愈多患者的接受。
1 新辅助化疗的特点及优点
1.1 特点
给药途径⑴静脉给药。⑵更倡导靶向给药，如选择性区域性动脉插管化疗或局部灌注化疗等。⑶在肿瘤周围血管、淋巴管未受到手术破坏之前，经动脉插管至肿瘤部位注入抗癌药物能提高化疗药物在肿瘤组织内的药物浓度，起到高剂量杀伤大量敏感的肿瘤细胞的效果[1]。
1.2 优点
①可以避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1～7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长；②可避免体内残留的肿瘤在手术后因血凝机制加强及免疫抑制而容易转移；③使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散入血；④可从切除肿瘤标本了解化疗敏感性；⑤早期消灭肿瘤可以避免抗药性；⑥肿瘤缩小有利手术切除或尽可能保留器官、组织；⑦化疗若能消灭免疫抑制细胞，反而可加强机体免疫力，即使化疗使身体免疫机制受抑制，手术2周后，仍可因反跳现象而恢复[1]；⑧早期化疗可防止远处转移。
2 新辅助化疗常用于那些手术病人
头颈部恶性肿瘤、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、宫颈癌、消化道肿瘤、食管癌、肺癌、肝癌等。新辅助化疗的目的在于缩小肿瘤，使临床分期提前，与放疗或尽可能保留乳房、肛门、膀胱及喉的功能。新辅助化疗的方案因肿瘤不同其化疗的方案亦不同，并不是一成不变的，随着新的化疗药物不断推出，化疗方案也作相应的改变。
3 化疗后手术病人的护理特点
术前化疗并非没有缺点，化疗后手术病人如何护理，存在哪些护理问题：
首先化疗药物的毒副作用如骨髓抑制、肝、肾功能的损害等不得不延期手术；
其次化疗药物对心脏的影响，术后出现并发症发生率比无术前化疗的病人高；
再次影响将患者机体术前调节到最佳状况，因有效的新辅助化疗2～3个周期后，肿瘤凋亡、坏死改变明显；手术时机选择以1～2次化疗结束后7～10d为宜[2]。
3.1 化疗并发症的预防护理
3.1.1 泌尿系统
主要是肾毒性，部分化疗药可发生肾小管沉积，阻塞肾小管，对肾小球滤过和肾小管排泄均有影响。措施：①用药前后水化，给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，碱化尿液非常重要；②同时口服别嘌呤醇300～900mg/d，分1～2次服用；③协助并督促患者大量饮水，使尿量每小时大于100ml、24h大于3000ml，必要时可用利尿剂，使其代谢产物尽快排泄，化疗后需监测肾功能情况。
3.1.2 消化系统
食欲减退、恶心、呕吐为化疗最常见的并发症，严重者出现消化道出血，重在预防；措施：①化疗前、后30min给中枢性镇吐药，用欧贝4mg静注，镇吐效果好，可以提高患者对化疗的耐受性；②可给清淡软食，避免进食辛辣、硬等刺激性食物，勿过饱，多饮水；③另外还易发生口腔炎、口腔溃疡，指导患者注意口腔卫生，避免损伤口腔黏膜，用口泰液等漱口液漱口。
3.1.3 骨髓抑制
措施①在化疗期间加强营养，给服维生素及生血药；②化疗后第3、7天各复查血常规1次，必要时可给集落细胞刺激因子瑞白（GSF）100ug皮下注射，刺激骨髓释放白细胞；③同时要预防因抵抗力下降而出现感染，经常开窗通风；④保持室内清洁，保持床单位整洁，减少陪护探视人员。
3.1.4 化疗药外渗的预防
化疗药物外渗可以引起局部组织坏死、栓塞性静脉炎，因此，重在预防；对化疗静脉要有系统管理，要选择弹性好、血流量大的血管或中心静脉置管进行化疗。阿霉素等一些化疗药是强烈的发泡剂，能引起严重的组织坏死，一旦发生渗漏，立即以1/6N硫代硫酸钠或生理盐水加地塞米松加利多卡因作扇形局封，并用冰袋冷敷24小时。
3.1.5 心脏损害
ADM等化疗药的毒性主要为心肌损害。措施①化疗前需行心电图检查，化疗期间行心电监护；②询问患者有无胸闷、心悸、呼吸困难等表现。出现窦性心动过速，并感胸闷、气促，经输氧、使用护心药物后症状缓解、心率可恢复正常；③心肌损害为药物蓄积所致，多发生在停药后1～6个月，故化疗后亦需定期复查心电图。
3.1.6 肝脏损害
化疗药物均可引起不同程度的肝功能损害。肝功能损害化疗前、后均应检查肝功能，注意肝功能各项指标及检查患者皮肤巩膜有无黄染等。化疗前1日至化疗后2日使用护肝药。出现肝功能损害时患者应卧床休息，使用护肝降酶药物，加强营养等。
3.2 术前护理。有效的健康指导，调整身体在最佳状态下接受化疗及手术是完成治疗的重要条件，让患者及其家属了解术前化疗的重要性和药物的作用、疗程、不良反应及注意事项。指导病人注意生活起居和饮食调节，慎避风寒暑热，预防感冒。饮食宜高蛋白、高維生素、高热量、易消化之食物。
3.3 术后护理
3.3.1 评估和监测特点。①评估病人以往心、肺、肝、肾等功能情况，术前有化疗史，本身有重要脏器功能不全者，易发生术后并发症。②注意观察病人意识变化，并密切监护各系统功能，及早发现先兆征象。③严密观察T、P、R、Bp、Spo2，每15～30分钟观察一次，2～3小时平稳后，每1小时观察一次并记录。 3.3.2 心率监测。心率是反映循环系统功能状态的一个重要指标，如心率加快、血压升高、心电图改变等。而化疗后心脏毒性反应如阿霉素、表阿霉素这一类化疗药，对心脏有毒性，尤其多次用药，累积毒性较大，最早出现在化疗中，最晚出现在停药后6个月内。因此，化疗后手术可加剧术后心臟并发症的发生，如心悸、胸闷或心前区疼痛、心率增快、心电图改变发生率更高。
采取护理措施①严密观察患者心功能情况，手术前后行心电图检查；②心电监测，内容心率、心电图波型、血氧饱和度、血压等；③若患者出现心悸、胸闷或心前区疼痛、心率过快、过慢或有早搏，呼吸困难等应立即报告医生，及时处理。
3.3.3 呼吸道的管理。系统呼吸功能训练是确保术后呼吸道通常的有效方法，围术期进行有计划、有系统、有目的训练，如教会病人有效咳嗽、排痰的方法，协助病人翻身、叩背，促进分泌物排除，能有效的预防术后肺部并发症如肺炎、肺不张等发生。
满足病人氧气的需求，密切观察患者的胸部，确定呼吸频率、节律、深度和对称性，患者的呼吸频率是否与其年龄相适应，血氧饱和度（SpO2）和血气分析，若病人出现呼吸困难、SpO2下降，表明病人缺氧，在确保呼吸道通常的情况下，要充分氧气吸人。
3.3.4 早期发现肝功能衰竭表现。肝功能是否正常，对手术尤其是肝癌手术成败起着至关重要的作用，而化疗后更易引起肝功能异常，护理对策：①术后密切观察病人的神经精神变化，如病人出现烦躁不安、谵妄、昏睡等肝性脑病先兆，或出现黄疸且逐渐加深、肝功能各项指标不见好转，应考虑肝功能衰竭。②术后持续低流量吸氧2-3d，提高血氧浓度，增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生与修复。③保肝治疗，必要时应用氢化可的松，补充白蛋白或血浆、维生素K1、去氨剂等药物。④病人出现烦躁时需慎用镇静剂，以免加重肝脏的负担。⑤术日晨灌肠1次，术后保持大便通畅，避免肠道内氨的吸收致血氨升高。⑥尽早发现肝肾综合症的症状，术后密切观察病人尿量，一旦发现尿量<30-40ml/h，及时通知医师。
3.3.5 消化道并发症的防护。肝癌及消化道肿瘤化疗后手术，易引起消化道出血，有消化道溃疡病史，手术易导致应急性溃疡，观察消化道有无出血是术后护理重点内容之一：①保持胃肠减压通畅，观察并记录胃液性质、颜色及量的变化。②观察病人大便的性质，有黑便时及时报告医师处理。③密切监测出凝血有关报告，观察病人有无出凝血异常，发现皮肤、黏膜出血点、牙龈出血等情况报告医师。④尽量避免使用对胃黏膜有刺激的药物，注意保护胃黏膜。⑤发现有小量出血时，遵医嘱应用抑制胃酸药物，降低胃酸对食管胃底黏膜的侵蚀。⑥对食管胃底静脉曲张大量出血者，立即行三腔双囊管压迫止血并进行三腔双囊管的护理，做好手术止血的术前准备工作。
4 小结
同期化疗、手术能够明显提高恶性肿瘤生存率和减少远处转移率，但化疗药物的毒副作用可能会影响将患者机体术前调节到最佳状况的准备，甚至有些患者由于化疗后的并发症不得不延期手术；这样很大程度的增加了护理的难度，对肿瘤外科的护士们提出更高的要求，不但要有娴熟的外科护理知识，更需要有丰富的化疗护理知识，两者有机的结合，通过我们细心观察和精心的护理，患者顺利度过化疗及手术的危险期而康复，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]赵健；吴一龙；谷力加；等.新辅助化疗非小细胞肺癌手术的围术期处理[J]中国肺癌杂志2002.06.20；5（S）：42。
[2]王怀碧（综述）；陈正堂（审校）几种恶性肿瘤新辅助化疗进展[J].重庆医学2003.05.15；32（5）：614-616