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转眼间我在保险行业工作六年了，在这六年中常听客户说“保险公司投保容易索赔难”，开始还在不断地给客户解释只要符合条件，理赔并不难，可随着自己经历过几次理赔后，才深有体会。
信誉是赔出来的
我的一个保户李某，在公司保了一份带有重大疾病的保险，投保时57周岁，按照公司的规定进行了体检。体检后符合承保条件，与公司签订了保险合同并缴纳了保险费。合同内保险责任规定“被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。着重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”
被保险人李某在保单生效2年后，在一次体检时发现患上了直肠癌，属于保险责任，住院后第一时间报了案。当时根据公司要求并按照合同规定需要提供如下证明：“1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证：2.被保险人的户籍证明与身份证；3.附有二级以上(含二级)医院出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；如有必要，本公司有权检查被保险人的身体，费用由本公司负担：4如为代理人，应提供授权委托书，身份证明等相关资料。”被保险人家属于确诊后来到公司如实提供了以上资料，公司理赔人员当时并没有提出异议。一周后，我到公司咨询赔款什么时间能下来，理赔人员告诉我还需要手术后的病理切片的诊断。我与保户家属取得了联系，又一周后保户家属来到保险公司把术后病理诊断提供给了公司。又过了两周，保户家属不断给我打电话催理赔款，我和保户家属又与公司的理赔人员联系，被告知被保险人还需要提供出院证明。当时我和保户家属感觉非常气愤，质问理赔人员：“为什么不一次把条件讲明，而反复折腾保户。而且合同写明提供诊断证明，并没有要求保户提供出院证明。”理赔人员表示：“这是公司规定，我们也没办法。”无奈，一个月保户出院后，保户家属第四次来到公司，把出院证明等整套住院手续提供给了公司。经过多次催促，又等了近一个月(从报案起两个月后)，保户才拿到了理赔款。
一般保险公司在宣传此类险种时，是把重大疾病提前给付(即确诊就赔款)作为一个重要卖点的。保户在购买此类险种时，也是把这作为一个首选要素的。目的就是万一发生重大疾病时能有一笔救命钱。可现实却是保险公司在保险合同外，用一些内部规定为患了重疾需要理赔的客户设置了层层障碍，尤其是对于重病保户来说，就真的成了老百姓常说的“保险是不死不给钱了”。其实，保险公司加强内控、严防理赔风险是无可厚非的，但是不应在理赔时给保户设置障碍。保险业不是有句话说：“信誉是赔出来的”。保险公司可以在承保和理赔审核上多下工夫，对于符合理赔条件的案件一定要及时赔付。
多方面原因导致索赔难
其实，导致索赔难的原因是多方面的。
从客户的角度看，除了极少数的保户恶意骗保外有这样几个原因，一是报案不及时。保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”
二是理赔所需单证不全。为了便于保险公司快速、准确的确定保户的实际损失，并做出理赔结论。当发生保险事故后，被保险人或受益人均需要将发生事故所涉及的相关医疗票据。保险单证，事故证明等文件保存妥当，保险公司将通过这些材料进行理赔处理，若材料不齐全或不完整，就有可能会影响保险公司对事故的准确判定。
三是被保险人没有在保险公司指定的医院住院治疗。一般来说，保险公司为了控制理赔风险会指定几家定点医院。如果未在保险公司指定的医院就诊，就会被保险公司拒赔。笔者就曾遇到一次，本市有一家最大的三级甲等医院，我有一保户在其门诊因意外就诊，经治疗后于当天向保险公司报案，被告知此医院的住院部和一分院是保险公司定点医院，门诊不是定点医院不予理赔，查看台同条款发现并没有定点医院的详细说明，只写着：“必须是在中国境内为国家卫生部门指定的二级或二级以上医院就诊”。经过据理力争，保险公司最后给予了理赔。
四是被保险人到医院后，没有与医院说明有保险，造成医生在检查和用药时，没有全部使用医疗保险范围内的项目。因为为控制风险，保险公司通常只会承担患者住院期间合理的医疗费用，合理医疗费用一般是指符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的费用，对于自费药品、自费诊疗服务项目保险公司是不予赔偿的。所以被保险人到医院后，一定要第一时间告诉医生自己有保险。
第五点也是很多人最容易忽略的一点，就是因为社保医疗本的使用不规范。由于有些医院及药店对于社傈医疗本使用的管理不是很规范，往往会出现有人使用他人医疗本买药的现象。当医疗本所有人发生保险事故尤其是疾病方面的保险事故时，保险公司会以被保险人在投保时是带病投保为由拒赔。
从公司的角度看，除去个别公司诚信度的因素外有这样几个原因：一是保险公司的内部规定。按照保险法第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”如本文开始时的案例，保险公司的一些内部规定并没有写到保险合同内，保险公司也没有尽到说明的义务，所以此规定对于保户来说是无效的。笔者还曾遇到过这样一些案例，就是保险公司的理赔人员要求保户去状告自己，因为按照公司规定该案是拒赔的，但是保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”结果就是保险公司既赔了金钱又丢了信誉。
二是由于一些新公司的快速扩张，人才(尤其是核保、核赔人才)培养跟不上需求。一些理赔人员对于保险法及理赔知识研究得不够透彻，对于有些案件拿捏不准是否该赔，便造成了拖赔现象。笔者就遇见过拖了近一年半了还没有解决的理赔案件。只是口头上拒赔而不给出书面拒赌通知书。而按照保险法第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”保险法第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”
三是保险公司一些理赔人员的责任心不强，没有把为保户提供优质，快捷的理赔服务当作工作的重点。就像笔者在文章开始遇到的理赔案例，理赔人员反复折腾了保户多次，才让保户拿到了理赔款。按照保险法第二十二条规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人，被保险人或者受益人补充提供。”
在今后的保险市场，随着市场主体的增加、保险公司之间条款的差异越来越小、竞争也越来越激烈。各保险公司应该在理赔服务上多下工夫。尽量提高保险理赔速度与质量，让广大保户享受到更好，更便捷的服务。
信誉是赔出来的
我的一个保户李某，在公司保了一份带有重大疾病的保险，投保时57周岁，按照公司的规定进行了体检。体检后符合承保条件，与公司签订了保险合同并缴纳了保险费。合同内保险责任规定“被保险人于本合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种)，本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。着重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”
被保险人李某在保单生效2年后，在一次体检时发现患上了直肠癌，属于保险责任，住院后第一时间报了案。当时根据公司要求并按照合同规定需要提供如下证明：“1.保险合同及最近一次保险费的交费凭证：2.被保险人的户籍证明与身份证；3.附有二级以上(含二级)医院出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；如有必要，本公司有权检查被保险人的身体，费用由本公司负担：4如为代理人，应提供授权委托书，身份证明等相关资料。”被保险人家属于确诊后来到公司如实提供了以上资料，公司理赔人员当时并没有提出异议。一周后，我到公司咨询赔款什么时间能下来，理赔人员告诉我还需要手术后的病理切片的诊断。我与保户家属取得了联系，又一周后保户家属来到保险公司把术后病理诊断提供给了公司。又过了两周，保户家属不断给我打电话催理赔款，我和保户家属又与公司的理赔人员联系，被告知被保险人还需要提供出院证明。当时我和保户家属感觉非常气愤，质问理赔人员：“为什么不一次把条件讲明，而反复折腾保户。而且合同写明提供诊断证明，并没有要求保户提供出院证明。”理赔人员表示：“这是公司规定，我们也没办法。”无奈，一个月保户出院后，保户家属第四次来到公司，把出院证明等整套住院手续提供给了公司。经过多次催促，又等了近一个月(从报案起两个月后)，保户才拿到了理赔款。
一般保险公司在宣传此类险种时，是把重大疾病提前给付(即确诊就赔款)作为一个重要卖点的。保户在购买此类险种时，也是把这作为一个首选要素的。目的就是万一发生重大疾病时能有一笔救命钱。可现实却是保险公司在保险合同外，用一些内部规定为患了重疾需要理赔的客户设置了层层障碍，尤其是对于重病保户来说，就真的成了老百姓常说的“保险是不死不给钱了”。其实，保险公司加强内控、严防理赔风险是无可厚非的，但是不应在理赔时给保户设置障碍。保险业不是有句话说：“信誉是赔出来的”。保险公司可以在承保和理赔审核上多下工夫，对于符合理赔条件的案件一定要及时赔付。
多方面原因导致索赔难
其实，导致索赔难的原因是多方面的。
从客户的角度看，除了极少数的保户恶意骗保外有这样几个原因，一是报案不及时。保险法第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”
二是理赔所需单证不全。为了便于保险公司快速、准确的确定保户的实际损失，并做出理赔结论。当发生保险事故后，被保险人或受益人均需要将发生事故所涉及的相关医疗票据。保险单证，事故证明等文件保存妥当，保险公司将通过这些材料进行理赔处理，若材料不齐全或不完整，就有可能会影响保险公司对事故的准确判定。
三是被保险人没有在保险公司指定的医院住院治疗。一般来说，保险公司为了控制理赔风险会指定几家定点医院。如果未在保险公司指定的医院就诊，就会被保险公司拒赔。笔者就曾遇到一次，本市有一家最大的三级甲等医院，我有一保户在其门诊因意外就诊，经治疗后于当天向保险公司报案，被告知此医院的住院部和一分院是保险公司定点医院，门诊不是定点医院不予理赔，查看台同条款发现并没有定点医院的详细说明，只写着：“必须是在中国境内为国家卫生部门指定的二级或二级以上医院就诊”。经过据理力争，保险公司最后给予了理赔。
四是被保险人到医院后，没有与医院说明有保险，造成医生在检查和用药时，没有全部使用医疗保险范围内的项目。因为为控制风险，保险公司通常只会承担患者住院期间合理的医疗费用，合理医疗费用一般是指符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的费用，对于自费药品、自费诊疗服务项目保险公司是不予赔偿的。所以被保险人到医院后，一定要第一时间告诉医生自己有保险。
第五点也是很多人最容易忽略的一点，就是因为社保医疗本的使用不规范。由于有些医院及药店对于社傈医疗本使用的管理不是很规范，往往会出现有人使用他人医疗本买药的现象。当医疗本所有人发生保险事故尤其是疾病方面的保险事故时，保险公司会以被保险人在投保时是带病投保为由拒赔。
从公司的角度看，除去个别公司诚信度的因素外有这样几个原因：一是保险公司的内部规定。按照保险法第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单，保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”如本文开始时的案例，保险公司的一些内部规定并没有写到保险合同内，保险公司也没有尽到说明的义务，所以此规定对于保户来说是无效的。笔者还曾遇到过这样一些案例，就是保险公司的理赔人员要求保户去状告自己，因为按照公司规定该案是拒赔的，但是保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”结果就是保险公司既赔了金钱又丢了信誉。
二是由于一些新公司的快速扩张，人才(尤其是核保、核赔人才)培养跟不上需求。一些理赔人员对于保险法及理赔知识研究得不够透彻，对于有些案件拿捏不准是否该赔，便造成了拖赔现象。笔者就遇见过拖了近一年半了还没有解决的理赔案件。只是口头上拒赔而不给出书面拒赌通知书。而按照保险法第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。”保险法第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”
三是保险公司一些理赔人员的责任心不强，没有把为保户提供优质，快捷的理赔服务当作工作的重点。就像笔者在文章开始遇到的理赔案例，理赔人员反复折腾了保户多次，才让保户拿到了理赔款。按照保险法第二十二条规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人，被保险人或者受益人补充提供。”
在今后的保险市场，随着市场主体的增加、保险公司之间条款的差异越来越小、竞争也越来越激烈。各保险公司应该在理赔服务上多下工夫。尽量提高保险理赔速度与质量，让广大保户享受到更好，更便捷的服务。