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剖宫产是产科解决难产,挽救产妇及新生儿生命的重要手段之一。现在剖宫产率全球均呈上升趋势,在我国更为突出,首都医科大学附属北京同仁医院剖宫产率由1988年时的32.7%上升至1997年时的51.3%,上海市产科医疗质量检查(2000~2001年)全市剖宫产率平均为49.71%。所以更要求每位产科医师都应熟练掌握此项技术。本文将就剖宫产术中常见问题进行讨论。
剖宫产术中操作要点与注意事项
术前应全面了解患者情况,主要包括胎儿大小、胎位、胎心、胎先露高低、胎盘位置,考虑在术中切口选择,胎儿娩出方法,和产后出血的预防措施。
腹壁切口的选择
下腹正中纵切口:适用于前置胎盘、血小板减少或凝血功能障碍者,紧急情况如胎儿宫内窘迫、重型胎盘早剥以及合并子宫肌瘤等。
下腹横切口:此切口美观,愈合快。一般采用耻骨联合上两横指,切口长度要达到能顺利娩出胎儿,避免切口过小导致皮梗阻。从筋膜下充分游离腹直肌,沿中线用手指钝性上下分离,打开腹膜后,连同腹膜钝性向两侧分离,避免损伤腹直肌下血管。
子宫下段切口的选择
下段切口的高度、长度选择应根据胎头大小、先露的高低、子宫下段形成的情况而定,一般采用横切口,反折腹膜下2cm。正常情况下选择胎头耳部所在的水平线。若胎先露偏高下段形成不好时,切口可偏高些,子宫下段形成良好胎先露低时,切口可偏低些,避免娩出胎儿困难及切口裂伤。
特殊情况下可采用子宫下段纵切口,如子宫下段窄且两侧静脉严重曲张、前置胎盘下段血管怒张时。
切开肌层时宜逐次深入,避免损伤胎儿。曾有1例切开肌层时损伤胎儿臀部,导致不必要的医患矛盾。宜采取切开部分肌层后改用弯止血钳划开肌纤维及胎膜,助手立即吸羊水,同时绷紧子宫切口两侧,减少羊水进入血窦可能,待羊水基本吸净后再同时向两侧延长切口。
娩出胎头方法
胎头高浮:待羊水流净后助手先按压宫底,待胎头下降后,再用手取胎头,避免主刀先取胎头,使胎头上升娩头困难,反复挤压宫底造成胎儿宫内呼吸至新生儿窒息、吸入性肺炎机率升高。
胎头深嵌:多见于试产失败者,取之时间过长,用力过猛其后果导致新生儿窒息、骨折、切口严重撕裂阔韧带血肿。此种情况下娩胎头有如下几种方法:①先调整产妇体位,使头低臀高。②双手示中指置于两侧胎肩,向母体头侧牵拉胎肩,使胎头从骨盆腔松动,助手顺势以手娩出胎头。③用产钳帮助娩出胎头。先以左叶产钳从子宫下段切口内侧沿胎头曲线向下,在胎头与骨盆之间滑入,然后同法置入右叶产钳,交锁后以耻骨联合为支点,将产钳柄向产妇的下肢方向推动,使胎头松动并逐渐从骨盆腔内退出,助手以手娩出胎头。④台下助手自阴道将胎头向上托,同时术者左手示中指向上牵胎肩,右手置入骨盆接胎头娩出。⑤倒T型切口,在子宫下段切口上缘正中向体部作垂直切口,以抓足取出胎儿,这种方法缺点是子宫损伤大,横纵切口交界处愈合差,可能为下次妊娠带来子宫破裂的隐患。当娩出胎儿困难,各种方法无效时,以抢救胎儿为原则再使用。
术中出血处理措施
剖宫产术中出血主要是由子宫收缩不良、切口撕裂、胎盘剥离部位出血及弥漫性血管内凝血等原因引起,出血往往很突然,故术前应检查患者血型、高危患者术中备血、术中备有子宫收缩药物等抢救物品。
处理:①应用缩宫剂同时迅速缝合子宫切口,恢复子宫完整性。胎盘剥离面出血应用1号可吸收线8字缝合。宫缩剂使用量不宜过大,缩宫素受体超过饱和点即成药物耐受状态称快速耐药性,此时药物的毒性增加,药效减弱。缩宫素不超过80U。卡前列素250μg宫体注射或肌肉注射,间隔15~90分用第二针,总量不超过8支,250~500μg对97%的产后出血有效。改良式B—Lynch缝合对单纯性子宫收缩乏力的应用亦取得良好的临床效果。其较B—Lynch缝合的优势在于不用拆除原切口的缝线。缝合后观察10~15分,待子宫由灰暗转为红润,出血渐止,生命体征平稳,方可关腹。术后严密观察24小时,阴道流血量≤50ml/小时,子宫收缩良好,质硬,出血逐渐减少或停止,生命体征平稳,尿量正常,视为有效。②子宫胎盘卒中宫缩不良时,用温盐水纱布热敷及用手按摩子宫,切忌粗暴按摩过度刺激可使子宫肌纤维疲劳反而引起乏力。③血管结扎:子宫动脉上行支及其伴行静脉缝扎术,按Oleary法在阔韧带近子宫内口水平无血管区进针,以铬制羊肠线或1号可吸收线深扎子宫边缘的肌层后缝扎,双侧均需结扎。仍无效行髂内动脉结扎术,术后能使动脉压降低,动脉冲击效应消失,形成一个类是静脉系统的循环而达到止血目的。④纱条填塞:是控制胎盘剥离面严重出血的有效方法,在基层医院乃至大医院处理剖宫产产后出血,选择宫腔填塞纱布不失为一种操作简单,行之有效的好方法,其关键是填塞时要紧密,不能留空隙,术后加强抗感染治疗,12~24小时取出。⑤子宫切除术:子宫出血抢救失败的原因是没有把握好子宫切除的时机,子宫是一个重要的器官,切除子宫意味着生育功能的丧失,所以面临胎儿死亡或新生儿重度窒息而子宫又有大出血时,是否切除子宫,是个困难的抉择,对顽固无法控制的大出血患者,使用以上几种止血方法无效时,应果断地决定切除子宫,一般做子宫次全切除术,保留双侧卵巢。
子宫切口的缝合
切口缝合的方法有多种,其目的是对合和好切口边缘,恢复子宫完整性达到止血的目的。无
剖宫产是产科解决难产,挽救产妇及新生儿生命的重要手段之一。现在剖宫产率全球均呈上升趋势,在我国更为突出,首都医科大学附属北京同仁医院剖宫产率由1988年时的32.7%上升至1997年时的51.3%,上海市产科医疗质量检查(2000~2001年)全市剖宫产率平均为49.71%。所以更要求每位产科医师都应熟练掌握此项技术。本文将就剖宫产术中常见问题进行讨论。
剖宫产术中操作要点与注意事项
术前应全面了解患者情况,主要包括胎儿大小、胎位、胎心、胎先露高低、胎盘位置,考虑在术中切口选择,胎儿娩出方法,和产后出血的预防措施。
腹壁切口的选择
下腹正中纵切口:适用于前置胎盘、血小板减少或凝血功能障碍者,紧急情况如胎儿宫内窘迫、重型胎盘早剥以及合并子宫肌瘤等。
下腹横切口:此切口美观,愈合快。一般采用耻骨联合上两横指,切口长度要达到能顺利娩出胎儿,避免切口过小导致皮梗阻。从筋膜下充分游离腹直肌,沿中线用手指钝性上下分离,打开腹膜后,连同腹膜钝性向两侧分离,避免损伤腹直肌下血管。
子宫下段切口的选择
下段切口的高度、长度选择应根据胎头大小、先露的高低、子宫下段形成的情况而定,一般采用横切口,反折腹膜下2cm。正常情况下选择胎头耳部所在的水平线。若胎先露偏高下段形成不好时,切口可偏高些,子宫下段形成良好胎先露低时,切口可偏低些,避免娩出胎儿困难及切口裂伤。
特殊情况下可采用子宫下段纵切口,如子宫下段窄且两侧静脉严重曲张、前置胎盘下段血管怒张时。
切开肌层时宜逐次深入,避免损伤胎儿。曾有1例切开肌层时损伤胎儿臀部,导致不必要的医患矛盾。宜采取切开部分肌层后改用弯止血钳划开肌纤维及胎膜,助手立即吸羊水,同时绷紧子宫切口两侧,减少羊水进入血窦可能,待羊水基本吸净后再同时向两侧延长切口。
娩出胎头方法
胎头高浮:待羊水流净后助手先按压宫底,待胎头下降后,再用手取胎头,避免主刀先取胎头,使胎头上升娩头困难,反复挤压宫底造成胎儿宫内呼吸至新生儿窒息、吸入性肺炎机率升高。
胎头深嵌:多见于试产失败者,取之时间过长,用力过猛其后果导致新生儿窒息、骨折、切口严重撕裂阔韧带血肿。此种情况下娩胎头有如下几种方法:①先调整产妇体位,使头低臀高。②双手示中指置于两侧胎肩,向母体头侧牵拉胎肩,使胎头从骨盆腔松动,助手顺势以手娩出胎头。③用产钳帮助娩出胎头。先以左叶产钳从子宫下段切口内侧沿胎头曲线向下,在胎头与骨盆之间滑入,然后同法置入右叶产钳,交锁后以耻骨联合为支点,将产钳柄向产妇的下肢方向推动,使胎头松动并逐渐从骨盆腔内退出,助手以手娩出胎头。④台下助手自阴道将胎头向上托,同时术者左手示中指向上牵胎肩,右手置入骨盆接胎头娩出。⑤倒T型切口,在子宫下段切口上缘正中向体部作垂直切口,以抓足取出胎儿,这种方法缺点是子宫损伤大,横纵切口交界处愈合差,可能为下次妊娠带来子宫破裂的隐患。当娩出胎儿困难,各种方法无效时,以抢救胎儿为原则再使用。
术中出血处理措施
剖宫产术中出血主要是由子宫收缩不良、切口撕裂、胎盘剥离部位出血及弥漫性血管内凝血等原因引起,出血往往很突然,故术前应检查患者血型、高危患者术中备血、术中备有子宫收缩药物等抢救物品。
处理:①应用缩宫剂同时迅速缝合子宫切口,恢复子宫完整性。胎盘剥离面出血应用1号可吸收线8字缝合。宫缩剂使用量不宜过大,缩宫素受体超过饱和点即成药物耐受状态称快速耐药性,此时药物的毒性增加,药效减弱。缩宫素不超过80U。卡前列素250μg宫体注射或肌肉注射,间隔15~90分用第二针,总量不超过8支,250~500μg对97%的产后出血有效。改良式B—Lynch缝合对单纯性子宫收缩乏力的应用亦取得良好的临床效果。其较B—Lynch缝合的优势在于不用拆除原切口的缝线。缝合后观察10~15分,待子宫由灰暗转为红润,出血渐止,生命体征平稳,方可关腹。术后严密观察24小时,阴道流血量≤50ml/小时,子宫收缩良好,质硬,出血逐渐减少或停止,生命体征平稳,尿量正常,视为有效。②子宫胎盘卒中宫缩不良时,用温盐水纱布热敷及用手按摩子宫,切忌粗暴按摩过度刺激可使子宫肌纤维疲劳反而引起乏力。③血管结扎:子宫动脉上行支及其伴行静脉缝扎术,按Oleary法在阔韧带近子宫内口水平无血管区进针,以铬制羊肠线或1号可吸收线深扎子宫边缘的肌层后缝扎,双侧均需结扎。仍无效行髂内动脉结扎术,术后能使动脉压降低,动脉冲击效应消失,形成一个类是静脉系统的循环而达到止血目的。④纱条填塞:是控制胎盘剥离面严重出血的有效方法,在基层医院乃至大医院处理剖宫产产后出血,选择宫腔填塞纱布不失为一种操作简单,行之有效的好方法,其关键是填塞时要紧密,不能留空隙,术后加强抗感染治疗,12~24小时取出。⑤子宫切除术:子宫出血抢救失败的原因是没有把握好子宫切除的时机,子宫是一个重要的器官,切除子宫意味着生育功能的丧失,所以面临胎儿死亡或新生儿重度窒息而子宫又有大出血时,是否切除子宫,是个困难的抉择,对顽固无法控制的大出血患者,使用以上几种止血方法无效时,应果断地决定切除子宫,一般做子宫次全切除术,保留双侧卵巢。
子宫切口的缝合
切口缝合的方法有多种,其目的是对合和好切口边缘,恢复子宫完整性达到止血的目的。无