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关键词 玻璃酸钠 痛点注射 膝关节炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.156
资料与方法
2003年4月～2008年6月用玻璃酸钠联合痛点注射治疗退行性膝关节炎146例,178膝。其中女91例,男55例;年龄38～76岁,平均57岁。病程0.5～23年。单侧关节114膝,双侧关节32膝。有关节积液61膝。伴糖尿病42例,对空腹血糖>9mmol/L者,治疗后前3天降糖药适当加量,并随时检测血糖。
临床分期:①临床症状期:关节退变早期,上楼时偶尔出现膝关节酸困不适,本组8膝;②反应性疼痛期:活动时或活动后关节疼痛明显并有积液,X线显示可见骨质增生,关节间隙基本正常,本组64 膝;③不稳定期:关节疼痛剧烈,活动时加重,严重影响生活,膝关节变形,活动时有明显骨擦音,X线显示关节增生显著,间隙变窄,软骨下骨囊性变,本组82膝;④代偿稳定期:由于关节软骨严重破坏,关节基本融合,活动受限,活动减少,关节稳定,疼痛症状或减轻或剧痛,本组24膝。
给药方法:患者取坐位或仰卧位,膝关节曲屈70°～90°,对患膝进行严格消毒,铺巾,戴无菌手套操作,髌骨下外侧或内侧即内膝眼或外膝眼处为常规穿刺点,用5ml注射器(7号针头)穿刺入膝关节腔,有关节积液时,尽量抽尽关节液后再注入玻璃酸钠。无关节液者可直接用装有2ml玻璃酸鈉的针管进行关节腔内注射。再选择膝关节周围压痛最明显处、进行痛点注射,一般选1～3点,药物为含有曲安奈德的混合液(其中曲安奈德30mg、2%利多卡因2ml、注射用水2ml)。注射完毕后,协助患者活动膝关节2分钟,使玻璃酸钠均匀涂布于关节表面内。每周1次,5次为1疗程,痛点注射3次为1疗程。若有关节积液者加压包扎。观察10分钟无不良反应即可离开诊室。均经过半年随访。
观察方法及疗效评定标准:每次注药前让患者根据疼痛视觉模拟评分法,在疼痛动态观察表上进行自我评定。医生通过关节局部肿胀、压痛,骨摩擦音、关节活动度进行评价。
疼痛动态观察表:用疼痛强度模拟评分表将患者每次治疗前后的疼痛强度填入表格,符号用“●”,最后连成一条疼痛强度定量曲线。纵轴表示疼痛强度10分(0～10),0表示无痛,10表示重度疼痛;横轴表示日期,此种表格适用于同一个体连续计分。
结 果
178膝采用玻璃酸钠联合痛点注射治疗、经半年随访,临床疗效评定标准可分为优、良、可、差四种。优:膝关节疼痛消失,无肿胀、无骨摩擦音、关节活动自如,恢复正常生活及工作能力,92膝(52%);良:膝关节疼痛消失,无肿胀、无骨摩擦音、关节活动稍有受限,能维持正常生活及工作,54膝(30%);可:膝关节疼痛减轻,无肿胀、偶有骨摩擦音、关节活动有所改善,下蹲、起立、上下楼能坚持一定时间,20膝(11%);总有效率93%;差:治疗无效果,12膝(7%)。1例出现皮疹、未经治疗好转。
讨 论
本病的病因目前尚不十分明确,一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关,尤其与膝关节的机械运动关系密切。膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女,是由于超负荷等因素反复持久地剌激而引起膝关节的关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤,同时使膝关节内容物的耐受力降低,当持久行走或跑跳时在关节应力集中的部位受到过度的磨损,使膝关节腔逐渐变窄,关节腔内容物相互磨擦,产生炎性改变,关节腔内压力增高。异常的腔内压刺激局部血管、神经,使之反射性地调节减弱,应力下降,形成作用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱,骨性关节系统随之逐渐衰退。因此营养关节的滑液分泌减少,各种化学成分也逐渐改变,因此出现骨质疏松,关节软骨面变软变薄,承受机械压力的功能随之减低,加上长期的磨损和外伤,于是关节软骨面出现反应性软骨增生,经骨化形成骨刺或骨赘。另外,中老年人的胫骨保部呈蝶形,骨质疏松,而股骨髁则呈半球形,且骨质较硬,在站立和行动时特别是肥胖患者,重力通过股骨髁而作用于胫骨髁的髁间棘上。当形成骨刺后则可对滑膜产生剌激,关节面变形或关节间隙狭窄时,关节活动明显受限且疼痛加剧。
本病的病理变化,早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性,而使软骨变薄或消失,引起关节活动时疼痛与受限;在后期,关节囊形成纤维化增厚,滑膜充血肿胀肥厚,软骨呈象牙状骨质增生。同时,膝关节周围肌肉因受到剌激而现为先胫孪后萎缩。总之,其病理改变是一种关节软骨退行变化引起的以骨质增生为主的关节病变,滑膜的炎症是继发的。
中医则认为产生本病的原因,一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤,二是由于年老体弱,肝肾亏损,气血不足致使筋骨失养,日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。
玻璃酸钠有抑制关节腔内血管形成,屏蔽神经细胞膜上痛觉受体,缓解疼痛等作用。当膝关节发生病理改变后,关节液中的玻璃酸钠浓度明显减少,分子量也降低,导致滑液不能发挥正常的生理功能。当关节腔注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠后,一方面起到了补充作用,另一方面还可刺激自身滑膜对玻璃酸钠的分泌。这样可迅速使关节液中玻璃酸钠含量达到正常甚至更高水平,有效保护软骨或使破坏的软骨修复,抑制炎症反应,使病情明显缓解;痛点注射含曲安奈德的混合液消除局部水肿、炎症,改善局部血液循环,促进致痛物质排泄,抑制神经传导通路,这样关节内外共治迅速消除疼痛。
参考文献
1 汤建平,吕征,曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究.中国免疫学杂志,2000,16(1):55-57.
2 周庞虎,刘世清.透明质酸钠对白细胞介素-1诱导软骨细胞基质增殖能力和表型的影响.中华风湿病学杂志,2008,2:98-101.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.156
资料与方法
2003年4月～2008年6月用玻璃酸钠联合痛点注射治疗退行性膝关节炎146例,178膝。其中女91例,男55例;年龄38～76岁,平均57岁。病程0.5～23年。单侧关节114膝,双侧关节32膝。有关节积液61膝。伴糖尿病42例,对空腹血糖>9mmol/L者,治疗后前3天降糖药适当加量,并随时检测血糖。
临床分期:①临床症状期:关节退变早期,上楼时偶尔出现膝关节酸困不适,本组8膝;②反应性疼痛期:活动时或活动后关节疼痛明显并有积液,X线显示可见骨质增生,关节间隙基本正常,本组64 膝;③不稳定期:关节疼痛剧烈,活动时加重,严重影响生活,膝关节变形,活动时有明显骨擦音,X线显示关节增生显著,间隙变窄,软骨下骨囊性变,本组82膝;④代偿稳定期:由于关节软骨严重破坏,关节基本融合,活动受限,活动减少,关节稳定,疼痛症状或减轻或剧痛,本组24膝。
给药方法:患者取坐位或仰卧位,膝关节曲屈70°～90°,对患膝进行严格消毒,铺巾,戴无菌手套操作,髌骨下外侧或内侧即内膝眼或外膝眼处为常规穿刺点,用5ml注射器(7号针头)穿刺入膝关节腔,有关节积液时,尽量抽尽关节液后再注入玻璃酸钠。无关节液者可直接用装有2ml玻璃酸鈉的针管进行关节腔内注射。再选择膝关节周围压痛最明显处、进行痛点注射,一般选1～3点,药物为含有曲安奈德的混合液(其中曲安奈德30mg、2%利多卡因2ml、注射用水2ml)。注射完毕后,协助患者活动膝关节2分钟,使玻璃酸钠均匀涂布于关节表面内。每周1次,5次为1疗程,痛点注射3次为1疗程。若有关节积液者加压包扎。观察10分钟无不良反应即可离开诊室。均经过半年随访。
观察方法及疗效评定标准:每次注药前让患者根据疼痛视觉模拟评分法,在疼痛动态观察表上进行自我评定。医生通过关节局部肿胀、压痛,骨摩擦音、关节活动度进行评价。
疼痛动态观察表:用疼痛强度模拟评分表将患者每次治疗前后的疼痛强度填入表格,符号用“●”,最后连成一条疼痛强度定量曲线。纵轴表示疼痛强度10分(0～10),0表示无痛,10表示重度疼痛;横轴表示日期,此种表格适用于同一个体连续计分。
结 果
178膝采用玻璃酸钠联合痛点注射治疗、经半年随访,临床疗效评定标准可分为优、良、可、差四种。优:膝关节疼痛消失,无肿胀、无骨摩擦音、关节活动自如,恢复正常生活及工作能力,92膝(52%);良:膝关节疼痛消失,无肿胀、无骨摩擦音、关节活动稍有受限,能维持正常生活及工作,54膝(30%);可:膝关节疼痛减轻,无肿胀、偶有骨摩擦音、关节活动有所改善,下蹲、起立、上下楼能坚持一定时间,20膝(11%);总有效率93%;差:治疗无效果,12膝(7%)。1例出现皮疹、未经治疗好转。
讨 论
本病的病因目前尚不十分明确,一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关,尤其与膝关节的机械运动关系密切。膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女,是由于超负荷等因素反复持久地剌激而引起膝关节的关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性损伤,同时使膝关节内容物的耐受力降低,当持久行走或跑跳时在关节应力集中的部位受到过度的磨损,使膝关节腔逐渐变窄,关节腔内容物相互磨擦,产生炎性改变,关节腔内压力增高。异常的腔内压刺激局部血管、神经,使之反射性地调节减弱,应力下降,形成作用于关节的应力和对抗该应力的组织性能失调。另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱,骨性关节系统随之逐渐衰退。因此营养关节的滑液分泌减少,各种化学成分也逐渐改变,因此出现骨质疏松,关节软骨面变软变薄,承受机械压力的功能随之减低,加上长期的磨损和外伤,于是关节软骨面出现反应性软骨增生,经骨化形成骨刺或骨赘。另外,中老年人的胫骨保部呈蝶形,骨质疏松,而股骨髁则呈半球形,且骨质较硬,在站立和行动时特别是肥胖患者,重力通过股骨髁而作用于胫骨髁的髁间棘上。当形成骨刺后则可对滑膜产生剌激,关节面变形或关节间隙狭窄时,关节活动明显受限且疼痛加剧。
本病的病理变化,早期因关节软骨积累性损伤导致关节软骨的原纤维变性,而使软骨变薄或消失,引起关节活动时疼痛与受限;在后期,关节囊形成纤维化增厚,滑膜充血肿胀肥厚,软骨呈象牙状骨质增生。同时,膝关节周围肌肉因受到剌激而现为先胫孪后萎缩。总之,其病理改变是一种关节软骨退行变化引起的以骨质增生为主的关节病变,滑膜的炎症是继发的。
中医则认为产生本病的原因,一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤,二是由于年老体弱,肝肾亏损,气血不足致使筋骨失养,日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。
玻璃酸钠有抑制关节腔内血管形成,屏蔽神经细胞膜上痛觉受体,缓解疼痛等作用。当膝关节发生病理改变后,关节液中的玻璃酸钠浓度明显减少,分子量也降低,导致滑液不能发挥正常的生理功能。当关节腔注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠后,一方面起到了补充作用,另一方面还可刺激自身滑膜对玻璃酸钠的分泌。这样可迅速使关节液中玻璃酸钠含量达到正常甚至更高水平,有效保护软骨或使破坏的软骨修复,抑制炎症反应,使病情明显缓解;痛点注射含曲安奈德的混合液消除局部水肿、炎症,改善局部血液循环,促进致痛物质排泄,抑制神经传导通路,这样关节内外共治迅速消除疼痛。
参考文献
1 汤建平,吕征,曹晓建.透明质酸钠治疗骨性关节炎的临床与实验研究.中国免疫学杂志,2000,16(1):55-57.
2 周庞虎,刘世清.透明质酸钠对白细胞介素-1诱导软骨细胞基质增殖能力和表型的影响.中华风湿病学杂志,2008,2:98-101.