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摘 要 目的：回顾性分析比较肩锁钩钢板、重建钢板与克氏针张力带内固定治疗锁骨远端骨折的临床疗效。方法：76例锁骨远端骨折患者分别采用肩锁钩钢板内固定术(31例)、重建钢板内固定术(17例)、克氏针张力带内固定术(28例)，均于术后前臂吊带悬吊，并配合肩关节功能锻炼。结果：病例随访4～12个月，重建钢板内固定组17例，AO锁骨钩内固定组31例全部愈合，肩关节活动正常。钢丝张力带内固定组28例5个月骨性愈合，其中1例4个月畸形愈合；2例（7.14%）出现炎性反应。结论：肩锁钩钢板内固定术适用于锁骨远端骨折、粉碎性骨折，尤其是伴肩锁关节脱位。
关键词 锁骨骨折 肩锁钩钢板 重建钢板 克氏针张力带 内固定
资料与方法
1999年8月～2005年５月锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位76例，男62例，女14例，年龄14～65岁，均为闭合性骨折。其中合并锁骨下动脉断裂3例，臂丛神经损伤5例，肋骨骨折8例。骑摩托车摔伤46例，车祸伤28例，挤伤2例，高处坠落伤2例。骨折大多发生在锁骨中外1/3；51例粉碎性骨折，25例横形或斜形骨折；受伤至手术时间在10天内。
手术方法：颈丛麻醉或全麻。患者仰卧位。沿患侧锁骨外1/3切口，显露锁骨远端、肩峰、喙突尖，找出断裂的喙锁韧带，然后用可吸收线褥式缝合喙锁韧带，预留线不打结。将骨折复位并用复位固定钳临时固定。一般对于横形或斜形骨折，选用重建钢板；如为严重粉碎性骨折或伴肩锁关节脱位，多选用AO锁骨钩钢板；如为一般粉碎性骨折，钢丝张力带内固定。术中臂线机透视证实复位满意,逐层关闭切口。术后用颈腕吊带保护3周后开始逐渐功能锻炼。
AO锁骨钩内固定组31例(40.79%)：骨折为粉碎性，复位肩锁关节，将钢板的尖端从肩锁关节后方插入肩峰下，钢板的其余部分压在锁骨上，拧入相应的皮质骨螺钉，修复肩锁关节囊,吸收缝合线修复喙锁韧带和肩锁韧带。术后用三角巾悬吊患肢，1周后开始做患肢前后方向钟摆样功能锻炼，3周后可以进行抬举活动。6～9个月后取出内固定。
重建钢板内固定组17例(22.37%)：先将碎骨块复位后用钢丝捆绑，根据骨折的程度选择不同长度的钢板置于骨折处，检查钢板与骨贴敷是否良好，如贴敷不理想，可用折板器把钢板折成与锁骨相应的弯度，用导引器保护钻孔，测量深度，旋入螺钉。如骨折碎骨块与喙锁韧带相连，最好不要将其剥下，可用复位钳将骨块复位，钢丝捆绑后置入钢板固定，术后悬吊3周。
克氏针张力带内固定组28例(36.84%)：沿皮肤切口一直切到锁骨外端骨膜，并显露出肩锁关节上部。如锁骨外端侵犯肩锁关节，需将骨折片妥善复位，并采用张力带钢丝结合用克氏针作内固定。先用2枚克氏针固定小骨片，将针尾弯曲成钩状，以供张力带钢丝挂住，然后在锁骨外端骨折处的内侧侧钻小骨孔,用不锈钢丝交叉扎紧。最后在肩关节极度外展情况下缝合喙锁韧带的锥状韧带；再在肩极度内收情况下缝合喙锁韧带的斜方韧带［1］。
结 果
本组病例随访4～12个月，钢丝张力带内固定组27例(96.4%)5个月骨性愈合，其中1例(3.57%)4个月畸形愈合，肩关节活动受限；2例（7.14%）针尾顶破皮肤，出现炎性反应，拔针换药后皮肤愈合。重建钢板内固定组17例（100.0%），AO锁骨钩内固定组31例（100.0%）均在术后3个月摄Ｘ线片检查，全部愈合，肩关节活动正常。
讨 论
有学者应用喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位［1］。锁骨远端伴肩锁关节损伤的治疗应满足以下要求［2］：①肩锁关节必须暴露清楚；②喙锁和肩锁韧带修复十分重要；③肩锁关节必须获得稳定的复位。
AO锁骨钩钢板内固定：适用于锁骨远端骨折、粉碎性骨折，尤其是伴肩锁关节脱位的内固定。优点：通过锁骨近端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用。利用杠杆原理维持其垂直稳定性，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境。钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动，有利于功能的恢复。钩板结合处向后偏斜，使钢板不直接覆盖肩锁关节,既为肩锁关节囊修复预留了空间,又减少了直接压迫导致的肩锁关节退变和创伤性关节炎，符合肩锁关节的生物力学要求,可以较好地处理锁骨外侧端骨折。由于其固定牢靠，术后即可进行早期功能锻炼，避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬。缺点：价格昂贵，需相关配套器械。
重建钢板内固定：适用于横行或斜行骨折，如粉碎性骨折需先用钢丝捆绑再置入钢板，钢板的形状可以随锁骨的弯度进行折曲调整，使钢板紧贴骨面，并起到张力带固定效应，以对抗弯曲压力和抗旋转力，固定可靠。如骨折粉碎严重，且骨折段较长，应注意螺丝钉不要打到骨折线上，以免影响骨折愈合。术后患肢悬吊7～14天。肩关节早期活动，避免了肩关节并发症，收到良好效果。
克氏针张力带内固定术：对骨折远端起到纵向挤压的作用，使之更利于复位固定及愈合。固定于针尾的钢丝可防止因肩部运动所致的克氏针滑脱、旋转等。但因张力带的拉力沿克氏针轴向分布，主要作用于肩锁关节两侧面压缩关节，加重关节损伤，因而易发生肩锁关节创伤性关节炎，导致肩部疼痛及活动受限；此外，由于以上两种剪力的影响致骨折松动、克氏针退出及钢丝疲劳性折断，对维持肩锁关节的稳定性效果欠佳。
參考文献
1 孙贺,陈铭锐,赵卫东,等.喙肩韧带移位重建喙锁韧带的解剖及生物力学研究.中国临床解剖学杂志,2002,20(4):303-305.
2 耿志勇,李庆民,伍洪峰,等.AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折.临床骨科杂志,2006,9(5):461-462.
关键词 锁骨骨折 肩锁钩钢板 重建钢板 克氏针张力带 内固定
资料与方法
1999年8月～2005年５月锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位76例，男62例，女14例，年龄14～65岁，均为闭合性骨折。其中合并锁骨下动脉断裂3例，臂丛神经损伤5例，肋骨骨折8例。骑摩托车摔伤46例，车祸伤28例，挤伤2例，高处坠落伤2例。骨折大多发生在锁骨中外1/3；51例粉碎性骨折，25例横形或斜形骨折；受伤至手术时间在10天内。
手术方法：颈丛麻醉或全麻。患者仰卧位。沿患侧锁骨外1/3切口，显露锁骨远端、肩峰、喙突尖，找出断裂的喙锁韧带，然后用可吸收线褥式缝合喙锁韧带，预留线不打结。将骨折复位并用复位固定钳临时固定。一般对于横形或斜形骨折，选用重建钢板；如为严重粉碎性骨折或伴肩锁关节脱位，多选用AO锁骨钩钢板；如为一般粉碎性骨折，钢丝张力带内固定。术中臂线机透视证实复位满意,逐层关闭切口。术后用颈腕吊带保护3周后开始逐渐功能锻炼。
AO锁骨钩内固定组31例(40.79%)：骨折为粉碎性，复位肩锁关节，将钢板的尖端从肩锁关节后方插入肩峰下，钢板的其余部分压在锁骨上，拧入相应的皮质骨螺钉，修复肩锁关节囊,吸收缝合线修复喙锁韧带和肩锁韧带。术后用三角巾悬吊患肢，1周后开始做患肢前后方向钟摆样功能锻炼，3周后可以进行抬举活动。6～9个月后取出内固定。
重建钢板内固定组17例(22.37%)：先将碎骨块复位后用钢丝捆绑，根据骨折的程度选择不同长度的钢板置于骨折处，检查钢板与骨贴敷是否良好，如贴敷不理想，可用折板器把钢板折成与锁骨相应的弯度，用导引器保护钻孔，测量深度，旋入螺钉。如骨折碎骨块与喙锁韧带相连，最好不要将其剥下，可用复位钳将骨块复位，钢丝捆绑后置入钢板固定，术后悬吊3周。
克氏针张力带内固定组28例(36.84%)：沿皮肤切口一直切到锁骨外端骨膜，并显露出肩锁关节上部。如锁骨外端侵犯肩锁关节，需将骨折片妥善复位，并采用张力带钢丝结合用克氏针作内固定。先用2枚克氏针固定小骨片，将针尾弯曲成钩状，以供张力带钢丝挂住，然后在锁骨外端骨折处的内侧侧钻小骨孔,用不锈钢丝交叉扎紧。最后在肩关节极度外展情况下缝合喙锁韧带的锥状韧带；再在肩极度内收情况下缝合喙锁韧带的斜方韧带［1］。
结 果
本组病例随访4～12个月，钢丝张力带内固定组27例(96.4%)5个月骨性愈合，其中1例(3.57%)4个月畸形愈合，肩关节活动受限；2例（7.14%）针尾顶破皮肤，出现炎性反应，拔针换药后皮肤愈合。重建钢板内固定组17例（100.0%），AO锁骨钩内固定组31例（100.0%）均在术后3个月摄Ｘ线片检查，全部愈合，肩关节活动正常。
讨 论
有学者应用喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位［1］。锁骨远端伴肩锁关节损伤的治疗应满足以下要求［2］：①肩锁关节必须暴露清楚；②喙锁和肩锁韧带修复十分重要；③肩锁关节必须获得稳定的复位。
AO锁骨钩钢板内固定：适用于锁骨远端骨折、粉碎性骨折，尤其是伴肩锁关节脱位的内固定。优点：通过锁骨近端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用。利用杠杆原理维持其垂直稳定性，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境。钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动，有利于功能的恢复。钩板结合处向后偏斜，使钢板不直接覆盖肩锁关节,既为肩锁关节囊修复预留了空间,又减少了直接压迫导致的肩锁关节退变和创伤性关节炎，符合肩锁关节的生物力学要求,可以较好地处理锁骨外侧端骨折。由于其固定牢靠，术后即可进行早期功能锻炼，避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬。缺点：价格昂贵，需相关配套器械。
重建钢板内固定：适用于横行或斜行骨折，如粉碎性骨折需先用钢丝捆绑再置入钢板，钢板的形状可以随锁骨的弯度进行折曲调整，使钢板紧贴骨面，并起到张力带固定效应，以对抗弯曲压力和抗旋转力，固定可靠。如骨折粉碎严重，且骨折段较长，应注意螺丝钉不要打到骨折线上，以免影响骨折愈合。术后患肢悬吊7～14天。肩关节早期活动，避免了肩关节并发症，收到良好效果。
克氏针张力带内固定术：对骨折远端起到纵向挤压的作用，使之更利于复位固定及愈合。固定于针尾的钢丝可防止因肩部运动所致的克氏针滑脱、旋转等。但因张力带的拉力沿克氏针轴向分布，主要作用于肩锁关节两侧面压缩关节，加重关节损伤，因而易发生肩锁关节创伤性关节炎，导致肩部疼痛及活动受限；此外，由于以上两种剪力的影响致骨折松动、克氏针退出及钢丝疲劳性折断，对维持肩锁关节的稳定性效果欠佳。
參考文献
1 孙贺,陈铭锐,赵卫东,等.喙肩韧带移位重建喙锁韧带的解剖及生物力学研究.中国临床解剖学杂志,2002,20(4):303-305.
2 耿志勇,李庆民,伍洪峰,等.AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折.临床骨科杂志,2006,9(5):461-462.