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摘 要:在国务院出台了医疗卫生体制改革指导意见的背景下,文章首先回顾了近年来所实行的医疗卫生保障体系的运行情况,分析了导致普遍存在人民参与积极性不高、参保率低的问题的原因,并在此基础上对实行以公立医院为主体的医疗改革进行了进一步的探讨。通过把医院诊断和药品销售分开,同时有效地结合医院的公益性和市场的公平竞争性,从而有效规避了因为信息的不对称而带来的“红包”现象,也有效地缓解了看病难、看病贵这一社会矛盾,为构建广覆盖的医疗保障体系提供了借鉴意义。
关键词:医疗改革 体制设计 政府责任
中图分类号:R-01文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2010)03-070-02
一、引言
众所周知,作为社会保障的重要组成部分,一个国家的医疗卫生体系关系到每一个家庭的正常工作与生活,也影响到社会的和谐稳定与持续发展。就我国来说,由于自改革开放以来,市场经济体制的推行与持续深入,以前的一整套医疗保障体制则渐渐显现出了一些弊端,也渐渐不能满足人民群众日益增长的医疗卫生保障需求。同时也应该看到,由于我国东西经济发展的不平衡性,各阶层收入分配的差异性等因素,因此尽管政府一直以来不断地思考与改进医疗卫生体系,不断地在进行各种试点,诸如之前推行的两江试点等,但直至现在还是没有能够拿出一套比较成熟的可以向全国推广的医疗卫生改革方案,整个社会的不满和呼声仍然很高。就已经公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》文件及其配套的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》方案出台(以下分别简称为“意见”和“方案”),对以后的公立医院改革则有了较为明确的政策和依据,而其整个医疗体制改革对于整个社会来说则具有举足轻重的意义,尤其在全球金融危机不断蔓延尚未见底的情况下,也充满了挑战。
二、我国公立医院现状
如果要解决任何问题,则首先要对所要解决问题的现状具有一定程度的理解和把握,就我国目前来说,公立医院不但肩负着解决人民治疗各种疾病的艰巨任务,又要为医学研究、疾病预防、人才培养等提供支持,因此从某种程度上说,公立医院的改革是整个医疗卫生体制改革中的重头戏和关键点。根据“意见”内容,改革的总体原则是继续坚持医院的公益性质,而深化医药卫生体制改革的总体目标,便是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。在具体的行动方案中,由“方案”得知,从2009—2011年,三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。对于乡镇,2009年,全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务,再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院,每个县1—3所。此外,三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站,中央还支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。
据有关资料,目前我国医疗保障的参保率为30%,远未达到广覆盖所要求的90%的目标,其原因在于目前实行的医疗保障水平很低。如果现行的医院医疗保障体系能够确实为广大人民群众带来实惠,那么他们也就不可能不去参保。此外由上面的一系列数据也可以看出,我国目前公立医院的配套设施还是比较落后的,在全国2806个县制中,按平均每个县城一个中心医院计算,有2000所医院需要进行建设与改进,占到了全部医院的71.28%。而在乡镇一级,全国共有41040个乡镇,共有2.9万个需要改进,占到了70.66%。经过三年以后,在完成了这样的投入与改造之后,究竟是否能够从总体上实现90%覆盖率的预期目标,则需要结合我国目前各种疾病的发病率及相关的救助能力两方面来综合考察。
三、我国医疗卫生体系中基本硬件设施分析
2007年我国医院拥有的床位总数是370.11万张,其中每千人拥有的床位是2.83张,而对于农业人口来说,每千农业人口乡镇卫生院床位数(张)为0.85张,这标准远远低于全国的平均水平,同时和世界上的平均水平也有很大的差距。我们国家从2001-2007年间,卫生机构的床位数在显著的增加,同时卫生人员数也在不断地增加,但不足的是,在这一变化过程中,我国的入院人数也在急剧地上升,那么增加的医疗床位和人员队伍是否会被抵消,为此我们作了一个对比,详见图1:
如图中所示,我国拥有的床位数和卫生人员的总数虽然在近几年呈现出大幅增长的态势,但是,入院人数的增长,平均每一入院人数所能拥有的床位和卫生人员救助却在大幅度的下降,这也直接反映了广大人民群众看病难的现实。
由于全国人口的基数很大,因此各种疾病的发病绝对数在全世界都很靠前。此外,不断恶化的环境也增加了大规模传染病发生的可能性,例如2003年蔓延的SARS病毒。因此要实现90%的覆盖面,需要投入更多的人力、物力和财力,另一方面,也要对现有的体制进行相应的配套改革,从而降低不合理的药价,从根本上缓解看病难、看病贵问题。
四、我国构建医疗保障体系所面临的资金缺口原因分析
我国医疗保障体系面临的资金缺口主要来自于以下几个方面:
1.人口老龄化加速。王延中(2007)认为相对于已经进入老龄化的一些发达国家来说,我国目前的老龄化程度相对较轻。但是,我国人口老龄化具有规模巨大,速度加快、未富先老、社会老年保障体系亟待建设等,是其他国家所未曾遇到的。
同时,老龄人口作为医疗资源的主要消费群体,伴随着老龄化的快速发展,我国医疗保障体系也将面临着巨大的资金压力。
2.现行医疗保险的低水平、低覆盖面。现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低,个人账户支付能力弱、起付标准设置过高、超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大。与此同时,尽管制定了“广覆盖”原则,还是有一部分人群被排斥在基本医疗保险制度之外,包括城镇中的失业人口、鳏寡孤独、残疾人、外来农民工等。这些人中很多属于社会上的弱势群体,倘若要提高现行医疗保障体系的覆盖面和支付标准,势必会对医疗保障资金产生巨大的压力。
3.资源配置不均衡,供需结构不合理。主要表现为富人和垄断部门过度消费与穷人消费不起的现象。改革现行的资源分配格局,提高普通老百姓对医疗卫生的消费水平,也需要增加资金投入。
4.城乡差别。至今为止,除少数经济发达地区的农村,我国大部分农村地区医疗保障水平极其低下,有些地方甚至尚未建立起医疗保障体系。若把数以亿计的农民纳入医疗保障体系,对资金的要求那将是十分庞大的。同时,农民在整体上作为低收入群体,更需要得到国家医疗保障体系的支持。
五、对医院体制改革的一些思考
1.公立医院尝试实行诊断和药品分开制度。我们知道,在市场竞争中,生产同一种类、具有相同或者类似功能的药品厂商,其销售药品的市场主要集中在医院,因此为了能够更多地增加销售量,往往会在平时或者年终时派出大量的专职销售人员深入各大医院,向各个主任医师及药房管理人员派发所谓的“红包”,希望他们能替病人开出他们公司药品的处方,这样的行为从法律角度来看肯定属于违法,这一点暂不考虑,其导致的重要结果是增加了厂商的药品成本,而药品厂商为了最终的盈利,也一定会想方设法把这部分成本加到药品上。
如果要禁止“红包”这种现象的发生,一个可行的方案是,将药品销售与公立医院独立出来,即作为一所公立医院,其主要的职责是为患者把脉问诊及对大病进行治疗,至于药品销售,则完全放在市场上参与竞争,专门由药品销售公司进行销售与运行。此时患者需要做的是拿着医生开出的各种处方单到外面的任意一家药房进行选购。当然,由于公立医院没有了药品销售权利,自然也没有了主要的收入来源,因此为了维护医院的正常运转与公益性质,此时需要政府予以扶持,而此时也恰好可以把多余的那一部分额外的税收拿出来用于补贴医院的缺口。
2.在及时治疗的前提下,实行提前预防措施。就广大群众而言,现在物质生活条件的改善、人均寿命的延长,医疗卫生设施的不断改善,大部分人的发病几率比以前相比要小得多。而在广大农村地区,因为收入不足、威胁他们生命安全的反倒是由于患了大病却没有及时得到治疗。因此,为了切实加强与改进医疗卫生保障体系,更好地维护“意见”中所要求的公益性,医院应该从被动地救治转变为主动的预防,相对来说,预防的成本比治疗的成本要小得多,不妨定期对各个医院覆盖区域内的广大人民群众进行体检,如发现病情应立即进行跟踪治疗与观察,及早救治以防贻误治疗最佳时机。
3.各级医院公布其医疗救治的疾病范围和种类。由于以前中国整个社会保障医疗体系是三级防范体系,在新医改“意见”的指导下,则是维护并加强这种三级体制。对于处于基本医疗体系中的镇村卫生院、卫生室,由于其配套人力资源和设施都有限,因此应当专门公布其所能救治的疾病种类和范围,让所在区域的人们心中有数。如果所患病情在其救治范围之内,那么就没有必要去上一级的医院救治,反之,则应当在第一时间内赶往上一级医院进行治疗。这样一来,既充分发挥了各级医院的作用,又使得各医院投入的相关设施具有了针对性。
4.提高医院的责任意识,强化社会公共服务作用。在我国,尤其是广大农村地区由于很多青壮年劳动力外出务工,造成了留在家里的多半是老弱病残人员,而出去务工人员也因为工作关系需要长时间在外,当家里年迈的父母等出现重大疾病时,在很大程度上可能不能够得到及时的救治,这需要政府和医院共同对所辖区域进行盘点,将不能够自我照顾的病、残、老人纳入相应的保障体系,使其能过上正常的生活。同时对于很多地区的敬老院等慈善养老机构,作为当地政府,可以协助医院将其纳入其管理范围,利用本身的医疗保障设施对其进行管理和服务,这样一方面增加了社会的福利,减少了社会的不稳定因素,同时也把医疗保障体系真正落到了实处。
5.采用委托——代理机制组成配套管理体系。公立医院内部应当建立一套简明高效的规章制度,培养一批工作负责、勇于不断创新的管理队伍,就具体的机制设计,医院作为政府的出资者,理所当然拥有医院的所有权,在经营权方面,根据委托——代理机制,实行院长法人代理制度,院长对医院的运转秩序负责,整个管理层由院长进行聘任,可以是不同的专家、医师乃至专门的管理人员,同时医院设立监事会,负责对院长的行为进行监督,当有重大违反规制的行为出现,影响到广大人民群众的医疗保障需求时,应当及时向政府报告。此外还可以通过融资租赁的方式引入新的大型设备,这样不但缓解了一时的资金短缺问题,而且还能及时地使用新的设备为广大患者进行检查与治疗。
6.采取各种措施,提高医护人员工作积极性。在公立医院,由于其公益的特征,作为其中一名工作人员,在长期固定工作中其积极性难免会下降。因此医院应该设计一套完整的激励机制来增加从医生到护士的工作积极性,提高他们白衣天使的责任意识。考核指标应主要围绕公共效益和医院本身效益之间平衡的指标进行,如医院各程序各环节的患者的满意度调查,医疗人员的诚信度敬业度调查,每年平均每人次开展的外出义务接受病人咨询、问诊的次数等等。美国哈佛大学教授威廉·詹姆士发现,按时计酬的职工一般仅发挥20%～30%的能力,但如果受到充分激励,职工的能力可以发挥到80%～90%,其中的50%～60%就是激励的作用所致。从而努力营造出一种在鼓励与竞争的环境中和谐互动的良好氛围。
六、政府在医疗体制改革中的相关配套责任
本文认为,一方面我国医疗保障资金面临巨大的缺口,另一方面我国医疗保障支出占GDP比重及人均医疗支出均明显偏低。因此,增加医疗保障资金投入是政府应当承担的责任。作为政府而言,其筹资的主要途径有以下几个渠道:
1.增加政府对医疗保障的投入,明确各级政府的责任。无论是与历史年份比较,还是与国际水平比较,我国政府的医疗保障投入是明显偏低的。在这方面,政府必须主动承担起筹资责任,增加政府财政对医疗保障的投入。
同时,明确各级政府的责任,杜绝推脱责任现象。明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集过程中的责任边界,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。
2.筹资立法,开征医疗保险税。明确制定并开征医疗保险税,完善个人收入申报制度,合理安排政府、企业和个人之间的责任,体现筹资的公平性。同时,对大量涌向城市的农民工及其他非正式就业人员加强管理,循序渐进地将他们纳入社会医疗保障体系。对于不交医疗保险税、偷逃医疗保险税的单位和个人要给予严厉的惩罚。
3.加强医疗保障资金的管理。减少医疗保险资金的浪费,提高资金使用效率,在某种意义上就是增加了医疗保障资金的投入。实现以收定支的财务稳定性,还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于医疗服务消费者,可采用传统的起付线与费用共付的方法,同时对供方也进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、改变医师支付方式、促进医疗技术合理利用以及引入更有效的医疗模式,如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。
4.适当引导民间资金进入,鼓励开展商业保险,减轻政府的资金负担。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本及其他社会资本,特别是非政府组织(NGO)的投资,包括一部分慈善组织的资金,投向医疗卫生行业。可以采取以下措施:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组;二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。
参考文献:
1.中国经济增长与宏观稳定课题组.增长失衡与政府责任——基于社会性支出角度的分析.经济研究,2006(10)
2.应争先.推进公立医院改革之我见.中国医院,2009(1)
3.张翠萍,张维泉.浅谈公立医院融资与融资风险.商业环境,2009(2)
4.鲁翔,赵曙明.柔性战略视角下中国公立医院的人力资源管理变革.河北学刊,2009(3)
5.方菲.农村社会保障制度建设中的政府责任解读.农村经济,2007(1)
6.符启林,周慧.通向公平分配之路——论社会保障法律制度中的政府责任.财贸研究,2007(3)
7.李俭峰,冯豫红.略论政府在公民医疗卫生保障中的责任.江西社会科学,2006(11)
8.梁鸿,赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析.复旦学报(社会科学版),2007(1)
9.王峰虎,张怀莲.我国医疗保险筹资政府制度.经济体制改革,2006(3)
10.郑功成.中国社会保障改革与制度建设.中国人民大学学报,2003(1)
11.郑功成.中国社会保障制度改革的新思考.山东社会科学,2007(6)
12.高潘东.公立医院如何创新管理机制.医院管理论坛,2009(3)
(作者单位:南京大学新闻传播学院 江苏南京 210046)
(责编:贾伟)
关键词:医疗改革 体制设计 政府责任
中图分类号:R-01文献标识码:A
文章编号:1004-4914(2010)03-070-02
一、引言
众所周知,作为社会保障的重要组成部分,一个国家的医疗卫生体系关系到每一个家庭的正常工作与生活,也影响到社会的和谐稳定与持续发展。就我国来说,由于自改革开放以来,市场经济体制的推行与持续深入,以前的一整套医疗保障体制则渐渐显现出了一些弊端,也渐渐不能满足人民群众日益增长的医疗卫生保障需求。同时也应该看到,由于我国东西经济发展的不平衡性,各阶层收入分配的差异性等因素,因此尽管政府一直以来不断地思考与改进医疗卫生体系,不断地在进行各种试点,诸如之前推行的两江试点等,但直至现在还是没有能够拿出一套比较成熟的可以向全国推广的医疗卫生改革方案,整个社会的不满和呼声仍然很高。就已经公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》文件及其配套的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》方案出台(以下分别简称为“意见”和“方案”),对以后的公立医院改革则有了较为明确的政策和依据,而其整个医疗体制改革对于整个社会来说则具有举足轻重的意义,尤其在全球金融危机不断蔓延尚未见底的情况下,也充满了挑战。
二、我国公立医院现状
如果要解决任何问题,则首先要对所要解决问题的现状具有一定程度的理解和把握,就我国目前来说,公立医院不但肩负着解决人民治疗各种疾病的艰巨任务,又要为医学研究、疾病预防、人才培养等提供支持,因此从某种程度上说,公立医院的改革是整个医疗卫生体制改革中的重头戏和关键点。根据“意见”内容,改革的总体原则是继续坚持医院的公益性质,而深化医药卫生体制改革的总体目标,便是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。在具体的行动方案中,由“方案”得知,从2009—2011年,三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。对于乡镇,2009年,全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务,再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院,每个县1—3所。此外,三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站,中央还支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。
据有关资料,目前我国医疗保障的参保率为30%,远未达到广覆盖所要求的90%的目标,其原因在于目前实行的医疗保障水平很低。如果现行的医院医疗保障体系能够确实为广大人民群众带来实惠,那么他们也就不可能不去参保。此外由上面的一系列数据也可以看出,我国目前公立医院的配套设施还是比较落后的,在全国2806个县制中,按平均每个县城一个中心医院计算,有2000所医院需要进行建设与改进,占到了全部医院的71.28%。而在乡镇一级,全国共有41040个乡镇,共有2.9万个需要改进,占到了70.66%。经过三年以后,在完成了这样的投入与改造之后,究竟是否能够从总体上实现90%覆盖率的预期目标,则需要结合我国目前各种疾病的发病率及相关的救助能力两方面来综合考察。
三、我国医疗卫生体系中基本硬件设施分析
2007年我国医院拥有的床位总数是370.11万张,其中每千人拥有的床位是2.83张,而对于农业人口来说,每千农业人口乡镇卫生院床位数(张)为0.85张,这标准远远低于全国的平均水平,同时和世界上的平均水平也有很大的差距。我们国家从2001-2007年间,卫生机构的床位数在显著的增加,同时卫生人员数也在不断地增加,但不足的是,在这一变化过程中,我国的入院人数也在急剧地上升,那么增加的医疗床位和人员队伍是否会被抵消,为此我们作了一个对比,详见图1:
如图中所示,我国拥有的床位数和卫生人员的总数虽然在近几年呈现出大幅增长的态势,但是,入院人数的增长,平均每一入院人数所能拥有的床位和卫生人员救助却在大幅度的下降,这也直接反映了广大人民群众看病难的现实。
由于全国人口的基数很大,因此各种疾病的发病绝对数在全世界都很靠前。此外,不断恶化的环境也增加了大规模传染病发生的可能性,例如2003年蔓延的SARS病毒。因此要实现90%的覆盖面,需要投入更多的人力、物力和财力,另一方面,也要对现有的体制进行相应的配套改革,从而降低不合理的药价,从根本上缓解看病难、看病贵问题。
四、我国构建医疗保障体系所面临的资金缺口原因分析
我国医疗保障体系面临的资金缺口主要来自于以下几个方面:
1.人口老龄化加速。王延中(2007)认为相对于已经进入老龄化的一些发达国家来说,我国目前的老龄化程度相对较轻。但是,我国人口老龄化具有规模巨大,速度加快、未富先老、社会老年保障体系亟待建设等,是其他国家所未曾遇到的。
同时,老龄人口作为医疗资源的主要消费群体,伴随着老龄化的快速发展,我国医疗保障体系也将面临着巨大的资金压力。
2.现行医疗保险的低水平、低覆盖面。现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低,个人账户支付能力弱、起付标准设置过高、超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大。与此同时,尽管制定了“广覆盖”原则,还是有一部分人群被排斥在基本医疗保险制度之外,包括城镇中的失业人口、鳏寡孤独、残疾人、外来农民工等。这些人中很多属于社会上的弱势群体,倘若要提高现行医疗保障体系的覆盖面和支付标准,势必会对医疗保障资金产生巨大的压力。
3.资源配置不均衡,供需结构不合理。主要表现为富人和垄断部门过度消费与穷人消费不起的现象。改革现行的资源分配格局,提高普通老百姓对医疗卫生的消费水平,也需要增加资金投入。
4.城乡差别。至今为止,除少数经济发达地区的农村,我国大部分农村地区医疗保障水平极其低下,有些地方甚至尚未建立起医疗保障体系。若把数以亿计的农民纳入医疗保障体系,对资金的要求那将是十分庞大的。同时,农民在整体上作为低收入群体,更需要得到国家医疗保障体系的支持。
五、对医院体制改革的一些思考
1.公立医院尝试实行诊断和药品分开制度。我们知道,在市场竞争中,生产同一种类、具有相同或者类似功能的药品厂商,其销售药品的市场主要集中在医院,因此为了能够更多地增加销售量,往往会在平时或者年终时派出大量的专职销售人员深入各大医院,向各个主任医师及药房管理人员派发所谓的“红包”,希望他们能替病人开出他们公司药品的处方,这样的行为从法律角度来看肯定属于违法,这一点暂不考虑,其导致的重要结果是增加了厂商的药品成本,而药品厂商为了最终的盈利,也一定会想方设法把这部分成本加到药品上。
如果要禁止“红包”这种现象的发生,一个可行的方案是,将药品销售与公立医院独立出来,即作为一所公立医院,其主要的职责是为患者把脉问诊及对大病进行治疗,至于药品销售,则完全放在市场上参与竞争,专门由药品销售公司进行销售与运行。此时患者需要做的是拿着医生开出的各种处方单到外面的任意一家药房进行选购。当然,由于公立医院没有了药品销售权利,自然也没有了主要的收入来源,因此为了维护医院的正常运转与公益性质,此时需要政府予以扶持,而此时也恰好可以把多余的那一部分额外的税收拿出来用于补贴医院的缺口。
2.在及时治疗的前提下,实行提前预防措施。就广大群众而言,现在物质生活条件的改善、人均寿命的延长,医疗卫生设施的不断改善,大部分人的发病几率比以前相比要小得多。而在广大农村地区,因为收入不足、威胁他们生命安全的反倒是由于患了大病却没有及时得到治疗。因此,为了切实加强与改进医疗卫生保障体系,更好地维护“意见”中所要求的公益性,医院应该从被动地救治转变为主动的预防,相对来说,预防的成本比治疗的成本要小得多,不妨定期对各个医院覆盖区域内的广大人民群众进行体检,如发现病情应立即进行跟踪治疗与观察,及早救治以防贻误治疗最佳时机。
3.各级医院公布其医疗救治的疾病范围和种类。由于以前中国整个社会保障医疗体系是三级防范体系,在新医改“意见”的指导下,则是维护并加强这种三级体制。对于处于基本医疗体系中的镇村卫生院、卫生室,由于其配套人力资源和设施都有限,因此应当专门公布其所能救治的疾病种类和范围,让所在区域的人们心中有数。如果所患病情在其救治范围之内,那么就没有必要去上一级的医院救治,反之,则应当在第一时间内赶往上一级医院进行治疗。这样一来,既充分发挥了各级医院的作用,又使得各医院投入的相关设施具有了针对性。
4.提高医院的责任意识,强化社会公共服务作用。在我国,尤其是广大农村地区由于很多青壮年劳动力外出务工,造成了留在家里的多半是老弱病残人员,而出去务工人员也因为工作关系需要长时间在外,当家里年迈的父母等出现重大疾病时,在很大程度上可能不能够得到及时的救治,这需要政府和医院共同对所辖区域进行盘点,将不能够自我照顾的病、残、老人纳入相应的保障体系,使其能过上正常的生活。同时对于很多地区的敬老院等慈善养老机构,作为当地政府,可以协助医院将其纳入其管理范围,利用本身的医疗保障设施对其进行管理和服务,这样一方面增加了社会的福利,减少了社会的不稳定因素,同时也把医疗保障体系真正落到了实处。
5.采用委托——代理机制组成配套管理体系。公立医院内部应当建立一套简明高效的规章制度,培养一批工作负责、勇于不断创新的管理队伍,就具体的机制设计,医院作为政府的出资者,理所当然拥有医院的所有权,在经营权方面,根据委托——代理机制,实行院长法人代理制度,院长对医院的运转秩序负责,整个管理层由院长进行聘任,可以是不同的专家、医师乃至专门的管理人员,同时医院设立监事会,负责对院长的行为进行监督,当有重大违反规制的行为出现,影响到广大人民群众的医疗保障需求时,应当及时向政府报告。此外还可以通过融资租赁的方式引入新的大型设备,这样不但缓解了一时的资金短缺问题,而且还能及时地使用新的设备为广大患者进行检查与治疗。
6.采取各种措施,提高医护人员工作积极性。在公立医院,由于其公益的特征,作为其中一名工作人员,在长期固定工作中其积极性难免会下降。因此医院应该设计一套完整的激励机制来增加从医生到护士的工作积极性,提高他们白衣天使的责任意识。考核指标应主要围绕公共效益和医院本身效益之间平衡的指标进行,如医院各程序各环节的患者的满意度调查,医疗人员的诚信度敬业度调查,每年平均每人次开展的外出义务接受病人咨询、问诊的次数等等。美国哈佛大学教授威廉·詹姆士发现,按时计酬的职工一般仅发挥20%～30%的能力,但如果受到充分激励,职工的能力可以发挥到80%～90%,其中的50%～60%就是激励的作用所致。从而努力营造出一种在鼓励与竞争的环境中和谐互动的良好氛围。
六、政府在医疗体制改革中的相关配套责任
本文认为,一方面我国医疗保障资金面临巨大的缺口,另一方面我国医疗保障支出占GDP比重及人均医疗支出均明显偏低。因此,增加医疗保障资金投入是政府应当承担的责任。作为政府而言,其筹资的主要途径有以下几个渠道:
1.增加政府对医疗保障的投入,明确各级政府的责任。无论是与历史年份比较,还是与国际水平比较,我国政府的医疗保障投入是明显偏低的。在这方面,政府必须主动承担起筹资责任,增加政府财政对医疗保障的投入。
同时,明确各级政府的责任,杜绝推脱责任现象。明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集过程中的责任边界,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。
2.筹资立法,开征医疗保险税。明确制定并开征医疗保险税,完善个人收入申报制度,合理安排政府、企业和个人之间的责任,体现筹资的公平性。同时,对大量涌向城市的农民工及其他非正式就业人员加强管理,循序渐进地将他们纳入社会医疗保障体系。对于不交医疗保险税、偷逃医疗保险税的单位和个人要给予严厉的惩罚。
3.加强医疗保障资金的管理。减少医疗保险资金的浪费,提高资金使用效率,在某种意义上就是增加了医疗保障资金的投入。实现以收定支的财务稳定性,还应对医疗保险的费用支付进行控制。对于医疗服务消费者,可采用传统的起付线与费用共付的方法,同时对供方也进行控制。供方控制的策略包括控制医用材料与供应品价格、总量控制或总额预算、改变医师支付方式、促进医疗技术合理利用以及引入更有效的医疗模式,如门诊服务和初级保健替代昂贵的住院服务等。
4.适当引导民间资金进入,鼓励开展商业保险,减轻政府的资金负担。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本及其他社会资本,特别是非政府组织(NGO)的投资,包括一部分慈善组织的资金,投向医疗卫生行业。可以采取以下措施:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组;二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。
参考文献:
1.中国经济增长与宏观稳定课题组.增长失衡与政府责任——基于社会性支出角度的分析.经济研究,2006(10)
2.应争先.推进公立医院改革之我见.中国医院,2009(1)
3.张翠萍,张维泉.浅谈公立医院融资与融资风险.商业环境,2009(2)
4.鲁翔,赵曙明.柔性战略视角下中国公立医院的人力资源管理变革.河北学刊,2009(3)
5.方菲.农村社会保障制度建设中的政府责任解读.农村经济,2007(1)
6.符启林,周慧.通向公平分配之路——论社会保障法律制度中的政府责任.财贸研究,2007(3)
7.李俭峰,冯豫红.略论政府在公民医疗卫生保障中的责任.江西社会科学,2006(11)
8.梁鸿,赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析.复旦学报(社会科学版),2007(1)
9.王峰虎,张怀莲.我国医疗保险筹资政府制度.经济体制改革,2006(3)
10.郑功成.中国社会保障改革与制度建设.中国人民大学学报,2003(1)
11.郑功成.中国社会保障制度改革的新思考.山东社会科学,2007(6)
12.高潘东.公立医院如何创新管理机制.医院管理论坛,2009(3)
(作者单位:南京大学新闻传播学院 江苏南京 210046)
(责编:贾伟)