doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
　　病历资料
　　患者,女,52岁,于2008年5月26日下午急症入院。主诉:持续高热,颈痛9日,吞咽困难,张口受限,说话含糊5日。于5月18日开始觉左颈侧痛、发热。傍晚时症状加重,右颈亦觉疼痛,症状不减,并出现吞咽困难,张口受限,说话声音含糊不清,检查见咽充血,悬雍垂水肿,颈部活动障碍,白细胞12500,中性自细胞80%,淋巴细胞20%。给予补液,用氢化可的松、新型青霉素Ⅱ治疗,患者症状未缓解,体温波动于37.8～40℃。体温39.9℃,脉搏120次/分,呼吸23次/分,血压100/70mmHg,发育营养中等,神志清。急性病容,痛苦表情,颈部不能转动。低头强迫位,颈肌强直,两侧颈部压痛明显,左侧更著,可触及界限不清的硬性肿块,无波动感,皮肤稍红。心肺正常,肝脾未触及。耳、鼻无特殊,张口约1.5cm,悬雍垂充血水肿,咽后壁明显隆起,充血肿胀,与软腭部分相触,喉镜检查喉部未见异常。血红蛋白10g,白细胞26700,中性白细胞90%,淋巴细胞10%,颈部正侧位摄片示:咽后壁软组织影明显肿胀增厚,诸颈椎骨质未见异常改变。初步诊断为咽后脓肿;咽旁脓肿(左)。5月27日于仰卧垂头位下用上颌窦穿刺针行咽后壁偏左侧穿刺2次,颌下肿胀最明显处及下颌骨下缘左侧又穿刺2次,均为阴性。入院当日静滴头胞他啶、左氧氟沙星,症状无明显改善,体温呈弛张热型。5月30日第2次颈部摄片示:咽后壁软组织肿胀更加明显并影响前方气道。遂于5月31日上午再次行咽后壁穿刺,抽出少许脓血性分泌物,即行切开排脓,有较稠脓液溢出。术中突然发生窒息,立即行气管切开术。术后自觉疼痛明显减轻。体温下降,次日扩创无脓,仍诉颈后部痛,进食困难,低热,放置鼻饲管。血培养报告有白色葡萄球菌生长,凝固酶阴性;咽后脓液培养为金黄色葡萄球菌,又改用阿奇霉素。此后常诉两颈侧及颈后痛,颈部仍不能活动,咽后扩创时有少许脓液,颈部穿刺数次阴性。再摄片见咽后壁软组织阴影较前减轻,心肺膈正常。4日后拔除鼻饲管,经口进流质饮食,次日又拔除气管套管,切口愈合好。但仍诉颈痛,饮食逐渐正常,体温正常或低热。5日后体温又上升至38.3℃左右,血象正常,咽部检查无异常发现,乃停用青、链霉素,改用消炎痛,体温仍波动于38℃上下,并再摄颈椎片,报告骨质正常,再次于咽后壁两侧纵深穿刺,结果阴性,开始给予激素,停用消炎痛。27日血沉高达152mm/小时,但血象基本正常,脓液涂片未找到抗酸杆菌。颈痛逐渐加重,夜不能寐,再送手术室,切开左侧咽后壁,无脓。作头部牵引治疗,并摄颈部正侧位片,发现寰椎向前滑脱移位,枢椎齿状突折断而与寰椎同向前移位,枢椎椎体前上缘骨质因破坏而缺损。咽后壁软组织肿胀情况仍然存在。立即与骨科联系,停用强的松,睡硬板床,绝对卧床,白天予以格力松氏带牵引。骨科诊断:颈椎l～2骨髓炎合并病理性脱位,于7月6日上午行“颅骨牵引术”后转骨科治疗。
　　讨 论
　　咽后脓肿以急性居多,慢性则常为颈椎结核性冷脓肿,前者多见于幼儿,后者则常见于成人。本例患者起病急,症状表现为高热、咽痛、吞咽困难、颈项强硬、言语含糊不清。检查发现咽后壁隆起,尤以左侧为甚。颈椎X线侧位片示咽后壁软组织明显肿胀增厚,诸颈椎骨质未见异常改变,故诊断为咽后壁脓肿。在头低位下切开排脓,术中出现窒息,系迷走神经反射所致,幸而有助手在旁,即时施行紧急气管切开,才转危为安。术后一般情况逐渐好转,体温恢复正常。
　　术后第20天起又有发热,颈部疼痛,从咽部切口处常有少许脓液存留,虽X线摄片报告骨质正常,但患者颈部疼痛加剧,彻夜不寐。不能平卧和后仰,此时作直接喉镜手术,绝不可勉强要求体位,否则出现颈椎病理性脱位,造成颈部脊髓压迫产生高位截瘫,乃至死亡的危险。
　　术后当时的X线摄片,发现寰椎向前滑脱移位,枢椎齿状突折断,而与寰椎一同向前移位,枢椎椎体前上缘骨质缺损,说明术前X线片正确分析的重要性,事实上复习6月25日X线片,已显示有颈椎异常情况,并未引起重视。
　　颈椎骨疡与咽后壁脓肿多为结核性,常常是颈椎结核在先,像本病例先为咽后化脓性感染,而后造成颈椎骨疡及颈椎1～2骨髓炎合并病理性脱他者较为少见。造成恶果的原因可能与患者体质较弱,营养不良有关。