论文部分内容阅读
很多肉芽肿疾病患者并不能享受医疗保险予以报销的福利，这根源于我国按项目而非按病种报销的医疗保险体制
“手术费和医药费加在一起有两万多，但报销不了。”尽管病治好了，这令邹颖很开心，可她还是忍不住对记者抱怨了几句。费用问题，同样摆在很多肉芽肿性乳腺炎（以下简称肉芽肿）患者面前。
的确，对于大多数病患来讲，医保蓝本拿在手里，心安了很多，至少在这个物价飞涨的时代，一不小心得了病，还是有保障的，药费、住院费、手术费等都能报销。但是，仍然有很多疾病的治疗不再保障之列，肉芽肿性乳腺炎就在其中。
无项目=无报销
所谓“报销”，一般指的是这样的过程：医保患者到医院看病并交付医疗费用，拿到医疗费等单据后把它们交给自己所在的单位，单位再将这些单据上报到所在区县的医保机构，经医保机构审核后，按照规定将金额总数返回单位财务账户，到账后单位再支付给患者。
根据北京市医疗保险事务管理中心（即北京市医保中心）的介绍，我国医疗保险制度包括了基本医疗保险、工伤保险、生育保险等。其中，基本医疗保险覆盖面最大。
2011年4月9日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在全国医疗保险工作座谈会上说，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。
所以，我们通常意义上讲的“报销”，是指基本医疗保险制度下的报销，具体的钱来自基本医疗保险基金。
目前，我国医疗保险有甲、乙、丙三种报销类别。甲类是完全纳入基本医疗保险基金支付的，100%报销，患者不用掏钱，它是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的项目；乙类的付费情况则是参保人员自付 基本医疗保险基金支付，是一些可供临床诊疗选择使用、效果确定、需适当控制使用的项目；而丙类则是未纳入基本医疗保险的项目，它需要患者自付医疗费用。
那么，什么情况下基本医疗保险基金可以发挥作用替我们支付医疗费用呢？
为保证基本医疗保险基金的合理支出，我国确定了医疗服务报销准入范围，即我们通常所称的“医保目录”。医保目录是由各省、自治区、直辖市制定的。以北京市《诊疗项目目录》来说，它的组织制定工作由北京市人力资源与社会保障局负责。
也就是说，看是否报销的第一步时应由医保目录入手。
仍以北京为例，根据北京市医保中心发布的《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》，判断一个病例是否由医疗保险报销需要两个步骤，一是看患者所患疾病是否属可报销范围，二是看报销类别是甲类乙类还是丙类，丙类是参保人员自付的。
杜玉堂医生把他发明的治疗肉芽肿性乳腺炎的手术称为“病灶清除术加内部整形术”，患者手术后吃的药“化岩颗粒”也是杜玉堂研制的。他向记者介绍说，治疗肉芽肿性乳腺炎的花费一般是两万到两万五。
我们查阅医保目录可知，目前，它们并不在诊疗项目及药品目录当中。也就是说，目前针对肉芽肿性乳腺炎的治疗是无法报销的。
其实，医保目录制定时肉芽肿性乳腺炎的治疗方式仍在探索中。杜玉堂医生是2007年才开始治疗肉芽肿性乳腺炎的第一例手术的，而《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）》2003年就制定了，《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类）》制定时间是2004年，《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》则是2005年出台。
项目付费制是报销的关键
站在患者的角度看，根据不同的医疗服务支付费用，这种医疗费用支付方式叫“按项目付费”。
据《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》介绍，国际上有按病历诊断分型、总额预付、按服务单元付费、按项目付费等主流医疗费用支付方式，我国采用的是“按项目付费”，也就是针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。
一般来讲，我国的医保目录根据医疗服务行为的性质，从整体上划分为药品、诊疗项目、服务设施三个独立的目录进行管理。治疗用药是在《药品目录》里，《诊疗项目目录》收录的是各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，《服务设施目录》指的则是医院为患者提供的服务类设施，如床位、护理等。
这种“按项目付费”的方式是一种最传统的结算方式，北京市医保中心在《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》中写到，它“在管理上存在着较大的弊端”。
也就是说，类似肉芽肿性乳腺炎这种新型疾病要想医保，治疗所需的药品、手术治疗方法首先应该纳入医保目录的项目里，但这看起来并不容易。
怎样才能进入医保目录
长期研究社会医疗保险的中国人民大学公共管理学院教授李珍告诉《方圆》记者，基本医疗保险的范围不是一成不变的，它要根据不同的时间而变化。她说，例如英国早些时期并未将肥胖症纳入医疗保险的范围，因为认为它和整形手术一样属于自付的项目，但后来人们发现，像冠心病、高血压、高血脂等威胁许多人健康的疾病的根源都在于肥胖症，它是万恶之源，它的治疗至关重要，所以国家慢慢重视起来了，最后英国把肥胖症纳入医疗保险的范围内。
所以 ，医保目录是变动的，它可增可补可删，并不是制定出来之后就不会改变。《药品目录》已有2010年版本，而对诊疗项目、服务设施的管理形成的《增补内容》系列文件，目前已经出台八期。
专业人士介绍，《诊疗项目目录》实行专家评审制度。评审领导小组负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单后，由其下设的评审领导小组办公室负责组织专家进行评审，基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。经过评审、审定，最后出台《诊疗项目目录》。
以治疗肉芽肿性乳腺炎的“病灶清除术加内部整形术”为例，其属于一个诊疗项目，根据《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》，该项目若要进入增补目录，首先需要一家医院于每季度第一个月前15日提出申请。随后，市医保中心于每季度第一个月16日至第二个月末组织专家进行讨论，讨论结果会在该季度第三个月初以文件形式公布申报审批通过的项目。一旦通过审批，该项目从下季度起即列入医疗保险支付范围。
而根据《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，药品“化岩颗粒”进入增补目录也需经过类似程序，专家评审、医保机构审定。周期为两年调整一次，一年增补一次。
肉芽肿暂时难进医保目录
尽管相关法规明确了一个诊疗项目或是药品如何进入医保目录，以便患者能够报销。但对于肉芽肿性乳腺炎来讲，却存在难度。
国家新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕认为，决定肉芽肿能否被纳入目录的关键并不在于程序。因为“各地的程序都大同小异，一般是由医保部门找一批医学专家，进行审订”。
尽管这个过程在法规中有明确的规定，但实践中操作空间却很大。所申报诊疗技术是否足够成熟、药品是否已经通过大批量的临床试验、 所治疗疾病发病率有多高……很多因素都会在专家的考量范围内。这使得要想进入医保目录，申报的技术或药品必须首先获得医学界内的普遍认可。
具体到肉芽肿性乳腺炎能否进入增补目录得以报销，顾昕持悲观态度。 “如果患者仅是极少数人，而医学界对其重要性的认识也不足，那么在医保的审批上，评审专家自然也不会对此予以重视。”
最后，顾昕建议，治疗新病种的医生真正应该做的事情，是申请专利、申请学术成就以及其他专业性认可，在专业上设法让同行重视这种疾病及其掌握的诊疗技术。
“手术费和医药费加在一起有两万多，但报销不了。”尽管病治好了，这令邹颖很开心，可她还是忍不住对记者抱怨了几句。费用问题，同样摆在很多肉芽肿性乳腺炎（以下简称肉芽肿）患者面前。
的确，对于大多数病患来讲，医保蓝本拿在手里，心安了很多，至少在这个物价飞涨的时代，一不小心得了病，还是有保障的，药费、住院费、手术费等都能报销。但是，仍然有很多疾病的治疗不再保障之列，肉芽肿性乳腺炎就在其中。
无项目=无报销
所谓“报销”，一般指的是这样的过程：医保患者到医院看病并交付医疗费用，拿到医疗费等单据后把它们交给自己所在的单位，单位再将这些单据上报到所在区县的医保机构，经医保机构审核后，按照规定将金额总数返回单位财务账户，到账后单位再支付给患者。
根据北京市医疗保险事务管理中心（即北京市医保中心）的介绍，我国医疗保险制度包括了基本医疗保险、工伤保险、生育保险等。其中，基本医疗保险覆盖面最大。
2011年4月9日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在全国医疗保险工作座谈会上说，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。
所以，我们通常意义上讲的“报销”，是指基本医疗保险制度下的报销，具体的钱来自基本医疗保险基金。
目前，我国医疗保险有甲、乙、丙三种报销类别。甲类是完全纳入基本医疗保险基金支付的，100%报销，患者不用掏钱，它是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的项目；乙类的付费情况则是参保人员自付 基本医疗保险基金支付，是一些可供临床诊疗选择使用、效果确定、需适当控制使用的项目；而丙类则是未纳入基本医疗保险的项目，它需要患者自付医疗费用。
那么，什么情况下基本医疗保险基金可以发挥作用替我们支付医疗费用呢？
为保证基本医疗保险基金的合理支出，我国确定了医疗服务报销准入范围，即我们通常所称的“医保目录”。医保目录是由各省、自治区、直辖市制定的。以北京市《诊疗项目目录》来说，它的组织制定工作由北京市人力资源与社会保障局负责。
也就是说，看是否报销的第一步时应由医保目录入手。
仍以北京为例，根据北京市医保中心发布的《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》，判断一个病例是否由医疗保险报销需要两个步骤，一是看患者所患疾病是否属可报销范围，二是看报销类别是甲类乙类还是丙类，丙类是参保人员自付的。
杜玉堂医生把他发明的治疗肉芽肿性乳腺炎的手术称为“病灶清除术加内部整形术”，患者手术后吃的药“化岩颗粒”也是杜玉堂研制的。他向记者介绍说，治疗肉芽肿性乳腺炎的花费一般是两万到两万五。
我们查阅医保目录可知，目前，它们并不在诊疗项目及药品目录当中。也就是说，目前针对肉芽肿性乳腺炎的治疗是无法报销的。
其实，医保目录制定时肉芽肿性乳腺炎的治疗方式仍在探索中。杜玉堂医生是2007年才开始治疗肉芽肿性乳腺炎的第一例手术的，而《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）》2003年就制定了，《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类）》制定时间是2004年，《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》则是2005年出台。
项目付费制是报销的关键
站在患者的角度看，根据不同的医疗服务支付费用，这种医疗费用支付方式叫“按项目付费”。
据《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》介绍，国际上有按病历诊断分型、总额预付、按服务单元付费、按项目付费等主流医疗费用支付方式，我国采用的是“按项目付费”，也就是针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。
一般来讲，我国的医保目录根据医疗服务行为的性质，从整体上划分为药品、诊疗项目、服务设施三个独立的目录进行管理。治疗用药是在《药品目录》里，《诊疗项目目录》收录的是各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，《服务设施目录》指的则是医院为患者提供的服务类设施，如床位、护理等。
这种“按项目付费”的方式是一种最传统的结算方式，北京市医保中心在《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》中写到，它“在管理上存在着较大的弊端”。
也就是说，类似肉芽肿性乳腺炎这种新型疾病要想医保，治疗所需的药品、手术治疗方法首先应该纳入医保目录的项目里，但这看起来并不容易。
怎样才能进入医保目录
长期研究社会医疗保险的中国人民大学公共管理学院教授李珍告诉《方圆》记者，基本医疗保险的范围不是一成不变的，它要根据不同的时间而变化。她说，例如英国早些时期并未将肥胖症纳入医疗保险的范围，因为认为它和整形手术一样属于自付的项目，但后来人们发现，像冠心病、高血压、高血脂等威胁许多人健康的疾病的根源都在于肥胖症，它是万恶之源，它的治疗至关重要，所以国家慢慢重视起来了，最后英国把肥胖症纳入医疗保险的范围内。
所以 ，医保目录是变动的，它可增可补可删，并不是制定出来之后就不会改变。《药品目录》已有2010年版本，而对诊疗项目、服务设施的管理形成的《增补内容》系列文件，目前已经出台八期。
专业人士介绍，《诊疗项目目录》实行专家评审制度。评审领导小组负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单后，由其下设的评审领导小组办公室负责组织专家进行评审，基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。经过评审、审定，最后出台《诊疗项目目录》。
以治疗肉芽肿性乳腺炎的“病灶清除术加内部整形术”为例，其属于一个诊疗项目，根据《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》，该项目若要进入增补目录，首先需要一家医院于每季度第一个月前15日提出申请。随后，市医保中心于每季度第一个月16日至第二个月末组织专家进行讨论，讨论结果会在该季度第三个月初以文件形式公布申报审批通过的项目。一旦通过审批，该项目从下季度起即列入医疗保险支付范围。
而根据《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，药品“化岩颗粒”进入增补目录也需经过类似程序，专家评审、医保机构审定。周期为两年调整一次，一年增补一次。
肉芽肿暂时难进医保目录
尽管相关法规明确了一个诊疗项目或是药品如何进入医保目录，以便患者能够报销。但对于肉芽肿性乳腺炎来讲，却存在难度。
国家新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕认为，决定肉芽肿能否被纳入目录的关键并不在于程序。因为“各地的程序都大同小异，一般是由医保部门找一批医学专家，进行审订”。
尽管这个过程在法规中有明确的规定，但实践中操作空间却很大。所申报诊疗技术是否足够成熟、药品是否已经通过大批量的临床试验、 所治疗疾病发病率有多高……很多因素都会在专家的考量范围内。这使得要想进入医保目录，申报的技术或药品必须首先获得医学界内的普遍认可。
具体到肉芽肿性乳腺炎能否进入增补目录得以报销，顾昕持悲观态度。 “如果患者仅是极少数人，而医学界对其重要性的认识也不足，那么在医保的审批上，评审专家自然也不会对此予以重视。”
最后，顾昕建议，治疗新病种的医生真正应该做的事情，是申请专利、申请学术成就以及其他专业性认可，在专业上设法让同行重视这种疾病及其掌握的诊疗技术。