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【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉在成人前臂双骨折中的可行性及临床疗效。方法 对54例新鲜的成人前臂双骨折患者采用交锁髓内钉进行有限切开复位内固定或闭合固定。结果 平均随访18.4±4.9个月。临床愈合时间为8-13周，平均11.5±3.3周。无骨不连、术后感染或桡神经损伤病例，大部分患者的前臂功能恢复满意。其中，骨折愈合延迟3例，前臂旋转功能恢复效果稍差6例，究其原因，笔者认为可能与前臂软组织在骨折发生时损伤过度有关。本组愈合优30例，良15例，可6例，差3例，优良率达到83.3%。结论 交锁髓内钉治疗成人前臂双骨折，具有创伤小、固定牢靠、骨折愈合率高，功能恢复满意等特点，是成人前臂双骨折治疗的理想手术方法，值得临床推广应用。
【关键词】 交锁髓内钉；前臂；双骨折；内固定
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.161
文章编号：1004-7484（2014）-04-1943-02
成人前臂双骨折是骨科常见的一种骨折类型，临床上有多种治疗方法，但若治疗不当，可导致患者出现前臂功能障碍等后遗症，影响患者的生活质量。交锁髓内钉内固定在治疗成人前臂骨折中应用较为广泛，且报到的临床疗效较为满意[1]。笔者对2007年1月至2011年12月收治的成人前臂双骨折54例采用交锁髓内钉治疗，经随访至少1年，疗效满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者共54例，男性45例，女9性例；年龄22-67岁，平均37.8±11.5岁。左侧30例，右侧24例，均为新鲜的前臂尺桡骨闭合性双骨折。致伤原因分别为：车祸伤28例，机器绞伤15例，挤压伤6例，摔伤3例。尺桡骨骨折按照AO分类，A3型23例，B3型18例，C3型13例。手术均在受伤后1周内进行。
1.2 方法
1.2.1 选择模板 术前根据前臂X片，测量患者的尺桡骨长度，得到髓内钉适宜长度，再采用塑型模板分别塑型，使之与相应的尺骨和桡骨的外形对应，将髓内钉塑型成光滑的弧形。
1.2.2 手术方法 采用全麻或者臂丛麻醉下，患者取仰卧位，将前臂外展，肘部呈直角弯曲，置于可X线透视的操作台中。①尺骨骨折复位固定：尽量选择闭合复位骨折，若无闭合复位的条件或闭合复位不成功，可选择在小切口有限切开的条件下显露骨折后再行复位，然后逐级扩髓，注意显露过程中尽量避免骨膜剥离。具体操作过程如下：在尺骨鹰嘴处做纵行小切口，长约1cm，切口入口应位于鹰嘴突中心线和髓腔中央，切开并分离皮下组织，暴露鹰嘴，然后在其头部最近端将髓腔钻开，根据患者情况和需要，可适当扩髓。将尺骨主钉装入瞄准器上固定后置入尺骨髓腔内。针对C3型尺骨骨折，同样首选闭合复位，若无闭合复位的条件或闭合复位不成功，可选择常规在皮下做有限切开，分离皮下组织使骨折部位显露后，夹持中央较大的骨折块进行辅助复位。固定复位操作如上。②桡骨骨折复位固定：在桡骨远端背侧、Lister结节桡侧做长约2cm的纵行小切口，钝性分离皮下组织直至桡骨茎突显露，在其尺侧钻适宜大小的孔，将髓内钉向近端逆行旋转插入固定，注意在显露术野的过程中操作应轻柔小心，避免伤及周围的桡神经浅支。对于B3型骨折，则采用切开复位，如骨折位于桡骨远端，则采用Henry前方手术人路，如骨折位于桡骨近端，则采用Thompson后侧手术入路。骨折断端显露后，仔细清除嵌压在断端的软组织，但不剥离断端周围的软组织并注意尽量维持骨膜的完整性。对于骨折处有骨缺损和粉碎骨折患者，应取自体髂骨行植骨术。放入髓内钉后，在X线透视及瞄准器的辅助下，将骨折远端和近端的锁钉进行锁定。
1.2.3 术后处理 术后常规给予患者抗生素和脱水剂3-5日。24h后，可要求患者在无负重情况下行肘、腕关节主动和（或）被动的功能锻炼，待骨折处有骨痂形成后，可嘱患者进行前臂旋转功能锻炼。此外，根据患者病情需要，可采用前臂石膏托进行外固定4-6周。
1.3 骨折愈合标准 本组研究采用Berton标准评价前臂骨折的愈合情況，即愈合优：骨折完全愈合，且前臂旋转功能恢复至正常的90%以上；愈合良：骨折完全愈合，且前臂旋转功能恢复至正常的80%以上；愈合可：骨折完全愈合，且前臂旋转功能恢复至正常的60%以上；愈合差：骨折断端不连接，或者前臂旋转功能恢复程度未达到正常的60%。
2 结 果
本组54例患者均获得随访，随访时间12-22个月，平均18.4±4.9个月。临床愈合时间为8-13周，平均11.5±3.3周。无骨不连、术后感染、或桡神经损伤病例，大部分患者的前臂功能恢复满意。其中，骨折愈合延迟3例，前臂旋转功能恢复效果稍差6例，究其原因，笔者认为可能与前臂软组织在骨折发生时损伤过度有关。本组愈合优30例，良15例，可6例，差3例，优良率达到83.3%。
3 讨 论
3.1 前臂的生理特点 旋转是前臂最重要的功能之一，前臂发生骨折后，若处治不当，断端畸形愈合等情况，患者可能会前臂旋转功能障碍等后遗症。有报道显示[1]，前臂发生单一骨折（桡骨或尺骨骨折），断端成角畸形为5°-10°时，前臂的旋转范围就可受到明显的限制；若前臂发生双骨折，即便成角畸形不超过5°，前臂的旋转功能也可出现明显的障碍。因此，正确及时治疗对前臂骨折后，尤其前臂发生双骨折后患者的功能恢复至关重要，应尽量争取做到解剖复位，最大限度的提高患者预后的生活质量。但由于前臂功能复杂，肌群较多，临床上闭合复位和外固定都较困难[2]。
3.2 前臂骨折的治疗方案 为确保前臂骨折预后良好，功能得到较满意的恢复。手术切开或闭合复位内固定对于移位性尺桡骨骨干骨折是一个良好的治疗方案。目前，临床上常采用髓内针固定和骨膜下钢板固定这两种内固定方法[3]。常用的髓内针固定，其优点是对前臂的损伤小，便于在愈合后取出等；不足之处是髓内针固定的稳定性较差，剪切力和旋转应力容易影响到骨折端，使得骨折断端旋转移位和分离，导致骨不连，骨折愈合率较低[4]。而钢板固定虽然比较牢固，稳定性较好，但对骨折局部可造成较严重的损伤，且钢板的压迫影响骨折端的血运，不利于病情恢复。另一方面，有报道显示，钢板固定有可能导致骨折局部出现骨质疏松，发生应力遮挡，骨折预后取出钢板后，有可能再次发生骨折[4-5]。 3.3 交锁髓内钉方案的可行性 1992年De Pedro等[2]对髓内固定技术进行改进，采用了交锁髓内钉治疗尺骨骨折20例获得成功，Crenshaw等报道的采用交锁髓内钉治疗前臂骨折患者全部愈合。陈书文等[3]报道的采用交锁髓内钉治疗成人前臂双骨折的临床效果比镍钛形状记忆合金锯齿环抱器内固定治疗的效果好。本组研究的54例前臂双骨折患者，采用交锁髓内钉治疗，所有患者全部愈合，Berton愈合优良率达到83.3%，少量患者前臂旋转功能恢复欠佳，究其原因，笔者认为可能与前臂软组织在骨折发生时损伤过度有关。说明交锁髓内钉治疗成人前臂双骨折疗效确切，安全。
3.4 交锁髓内钉方案的优劣 笔者认为，交锁髓内钉治疗前臂骨折的优点包括：①对前臂损伤小，该治疗方案首选闭合复位或有限切开复位，手术切口小且不剥离骨膜或只在必要时少量的剥离骨膜，有助于骨折的愈合；②对骨折断端血运影响小，骨折的愈合率高；③骨缺损处需要的植骨材料可采用扩张髓腔时产生的骨屑，避免了额外取骨，减轻了患者的痛苦；④符合生物力学原理，交锁髓内钉放置在尺、桡骨中心轴上，固定牢靠且不易受到的剪切力和应力的影响，有助于防止骨折断端发生旋转、成角、移位；⑤术后早期患者即可在不负重的条件下进行活动，有利于前臂的功能恢复；⑥便于取出，且髓内钉取出后，不会因骨干应力集中而出现再骨折[5-7]。当然，髓内钉治疗方案也有一些不足之处，包括价格相對昂贵，对手术者的技术要求和设备辅助要求较高，且在手术过程中，手术者可能会暴露较多的X射线，此外，由于交锁髓内钉较细，不宜过早的负重活动[8]。
3.5 交锁髓内钉手术的适应症和禁忌症 据目前临床应用观察发现，前臂交锁钉的手术适应证较广泛，主要包括：①多段骨折，此为最佳适应证；②患者皮肤条件差，钢板固定不耐受者；③多发性损伤患者；④部分骨不连或钢板固定失败者；⑤伴有骨质疏松的骨折；⑥前臂骨折适用于尺骨和（或）桡骨干骨折，范围为尺骨鹰嘴顶点25mm以远，至尺骨远端25mm以近，桡骨小头25mm以远和远端40mm以近。手术禁忌证包括：①骨骺未闭者；②髓腔直径不足3mm者；③活动性感染患者。
3.6 交锁髓内钉手术的要点和注意事项 前臂交锁髓内钉适用于治疗前臂粉碎性、多段骨折患者，此类患者骨折严重，软组织损伤范围较广，如采用切开复位固定，需要过多剥离骨膜，势必加重损伤骨折周围软组织及影响骨折端血液运行，故应尽量行闭合复位或有限切开复位，减少骨膜的剥离和软组织过度清除，有利于尽快恢复前臂功能。
桡骨和尺骨的髓内钉进钉点各有讲究，操作过程中应注意区分和把握，此外，髓内钉末端应放置在关节面之下，不要进入关节腔和突出皮肤，否则可导致肌腱磨损、断裂以及患者术后疼痛。一般情况下，尺、桡骨交锁髓内钉远、近端均应放置锁钉，增强固定强度，防止骨折端旋转、成角畸形或移位，减少骨不连的发生，有利于患者在术后早期进行功能锻炼。但Hasty等的研究认为，选择合适大小的髓内钉，远端可不放置锁钉且骨折的愈合率不受影响。笔者认为，只要掌握好技巧和方法，远端放置锁钉操作并不困难，且对患者有利无害，可避免损伤桡神经深支。本组54例患者远、近端均放置了锁钉，未发现有桡神经损伤及再骨折的并发症。
参考文献
[1] 赵洪，瞿玉兴，郑祖根，等.桡骨弓尺骨弓与前臂旋转功能的实验研究[J].小国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：28-30.
[2] De Pedro JA，Garcia-Navarrete F，Garcia De Lucas F，et al.Internal fixation of ulnar fractures by locking nails[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1992（283）：81-85.
[3] 陈书文，尹朝信，颜爱民，等.不同内固定方法治疗成人前臂双骨折的疗效观察[J].主国量与关节损伤杂志，2011，26（3）：256-257.
[4] 王立邦，王刊石，徐瑞生，等.应用尺桡骨交锁髓内钉治疗前臂粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：26-28.
[5] 马维虎，王晓峰，徐荣明.交锁髓内钉治疗尺桡骨骨折的临床研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（10）：666-667.
[6] 成茂华，言湛军.尺骨骨折或骨不连患者应用交锁髓内钉置入治疗23例[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（39）：7785-7789.
[7] 夏洪刚，李杰，吕德成.闭合复位带锁髓内钉与切开复位钢板内固定治疗尺桡骨双骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（11）：1036-1037.
[8] 王凯利，刘兴战.前臂交锁髓内钉在桡骨骨折中的临床运用[J].疑难病杂志，2010，9（9）：707-709.
【关键词】 交锁髓内钉；前臂；双骨折；内固定
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.161
文章编号：1004-7484（2014）-04-1943-02
成人前臂双骨折是骨科常见的一种骨折类型，临床上有多种治疗方法，但若治疗不当，可导致患者出现前臂功能障碍等后遗症，影响患者的生活质量。交锁髓内钉内固定在治疗成人前臂骨折中应用较为广泛，且报到的临床疗效较为满意[1]。笔者对2007年1月至2011年12月收治的成人前臂双骨折54例采用交锁髓内钉治疗，经随访至少1年，疗效满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者共54例，男性45例，女9性例；年龄22-67岁，平均37.8±11.5岁。左侧30例，右侧24例，均为新鲜的前臂尺桡骨闭合性双骨折。致伤原因分别为：车祸伤28例，机器绞伤15例，挤压伤6例，摔伤3例。尺桡骨骨折按照AO分类，A3型23例，B3型18例，C3型13例。手术均在受伤后1周内进行。
1.2 方法
1.2.1 选择模板 术前根据前臂X片，测量患者的尺桡骨长度，得到髓内钉适宜长度，再采用塑型模板分别塑型，使之与相应的尺骨和桡骨的外形对应，将髓内钉塑型成光滑的弧形。
1.2.2 手术方法 采用全麻或者臂丛麻醉下，患者取仰卧位，将前臂外展，肘部呈直角弯曲，置于可X线透视的操作台中。①尺骨骨折复位固定：尽量选择闭合复位骨折，若无闭合复位的条件或闭合复位不成功，可选择在小切口有限切开的条件下显露骨折后再行复位，然后逐级扩髓，注意显露过程中尽量避免骨膜剥离。具体操作过程如下：在尺骨鹰嘴处做纵行小切口，长约1cm，切口入口应位于鹰嘴突中心线和髓腔中央，切开并分离皮下组织，暴露鹰嘴，然后在其头部最近端将髓腔钻开，根据患者情况和需要，可适当扩髓。将尺骨主钉装入瞄准器上固定后置入尺骨髓腔内。针对C3型尺骨骨折，同样首选闭合复位，若无闭合复位的条件或闭合复位不成功，可选择常规在皮下做有限切开，分离皮下组织使骨折部位显露后，夹持中央较大的骨折块进行辅助复位。固定复位操作如上。②桡骨骨折复位固定：在桡骨远端背侧、Lister结节桡侧做长约2cm的纵行小切口，钝性分离皮下组织直至桡骨茎突显露，在其尺侧钻适宜大小的孔，将髓内钉向近端逆行旋转插入固定，注意在显露术野的过程中操作应轻柔小心，避免伤及周围的桡神经浅支。对于B3型骨折，则采用切开复位，如骨折位于桡骨远端，则采用Henry前方手术人路，如骨折位于桡骨近端，则采用Thompson后侧手术入路。骨折断端显露后，仔细清除嵌压在断端的软组织，但不剥离断端周围的软组织并注意尽量维持骨膜的完整性。对于骨折处有骨缺损和粉碎骨折患者，应取自体髂骨行植骨术。放入髓内钉后，在X线透视及瞄准器的辅助下，将骨折远端和近端的锁钉进行锁定。
1.2.3 术后处理 术后常规给予患者抗生素和脱水剂3-5日。24h后，可要求患者在无负重情况下行肘、腕关节主动和（或）被动的功能锻炼，待骨折处有骨痂形成后，可嘱患者进行前臂旋转功能锻炼。此外，根据患者病情需要，可采用前臂石膏托进行外固定4-6周。
1.3 骨折愈合标准 本组研究采用Berton标准评价前臂骨折的愈合情況，即愈合优：骨折完全愈合，且前臂旋转功能恢复至正常的90%以上；愈合良：骨折完全愈合，且前臂旋转功能恢复至正常的80%以上；愈合可：骨折完全愈合，且前臂旋转功能恢复至正常的60%以上；愈合差：骨折断端不连接，或者前臂旋转功能恢复程度未达到正常的60%。
2 结 果
本组54例患者均获得随访，随访时间12-22个月，平均18.4±4.9个月。临床愈合时间为8-13周，平均11.5±3.3周。无骨不连、术后感染、或桡神经损伤病例，大部分患者的前臂功能恢复满意。其中，骨折愈合延迟3例，前臂旋转功能恢复效果稍差6例，究其原因，笔者认为可能与前臂软组织在骨折发生时损伤过度有关。本组愈合优30例，良15例，可6例，差3例，优良率达到83.3%。
3 讨 论
3.1 前臂的生理特点 旋转是前臂最重要的功能之一，前臂发生骨折后，若处治不当，断端畸形愈合等情况，患者可能会前臂旋转功能障碍等后遗症。有报道显示[1]，前臂发生单一骨折（桡骨或尺骨骨折），断端成角畸形为5°-10°时，前臂的旋转范围就可受到明显的限制；若前臂发生双骨折，即便成角畸形不超过5°，前臂的旋转功能也可出现明显的障碍。因此，正确及时治疗对前臂骨折后，尤其前臂发生双骨折后患者的功能恢复至关重要，应尽量争取做到解剖复位，最大限度的提高患者预后的生活质量。但由于前臂功能复杂，肌群较多，临床上闭合复位和外固定都较困难[2]。
3.2 前臂骨折的治疗方案 为确保前臂骨折预后良好，功能得到较满意的恢复。手术切开或闭合复位内固定对于移位性尺桡骨骨干骨折是一个良好的治疗方案。目前，临床上常采用髓内针固定和骨膜下钢板固定这两种内固定方法[3]。常用的髓内针固定，其优点是对前臂的损伤小，便于在愈合后取出等；不足之处是髓内针固定的稳定性较差，剪切力和旋转应力容易影响到骨折端，使得骨折断端旋转移位和分离，导致骨不连，骨折愈合率较低[4]。而钢板固定虽然比较牢固，稳定性较好，但对骨折局部可造成较严重的损伤，且钢板的压迫影响骨折端的血运，不利于病情恢复。另一方面，有报道显示，钢板固定有可能导致骨折局部出现骨质疏松，发生应力遮挡，骨折预后取出钢板后，有可能再次发生骨折[4-5]。 3.3 交锁髓内钉方案的可行性 1992年De Pedro等[2]对髓内固定技术进行改进，采用了交锁髓内钉治疗尺骨骨折20例获得成功，Crenshaw等报道的采用交锁髓内钉治疗前臂骨折患者全部愈合。陈书文等[3]报道的采用交锁髓内钉治疗成人前臂双骨折的临床效果比镍钛形状记忆合金锯齿环抱器内固定治疗的效果好。本组研究的54例前臂双骨折患者，采用交锁髓内钉治疗，所有患者全部愈合，Berton愈合优良率达到83.3%，少量患者前臂旋转功能恢复欠佳，究其原因，笔者认为可能与前臂软组织在骨折发生时损伤过度有关。说明交锁髓内钉治疗成人前臂双骨折疗效确切，安全。
3.4 交锁髓内钉方案的优劣 笔者认为，交锁髓内钉治疗前臂骨折的优点包括：①对前臂损伤小，该治疗方案首选闭合复位或有限切开复位，手术切口小且不剥离骨膜或只在必要时少量的剥离骨膜，有助于骨折的愈合；②对骨折断端血运影响小，骨折的愈合率高；③骨缺损处需要的植骨材料可采用扩张髓腔时产生的骨屑，避免了额外取骨，减轻了患者的痛苦；④符合生物力学原理，交锁髓内钉放置在尺、桡骨中心轴上，固定牢靠且不易受到的剪切力和应力的影响，有助于防止骨折断端发生旋转、成角、移位；⑤术后早期患者即可在不负重的条件下进行活动，有利于前臂的功能恢复；⑥便于取出，且髓内钉取出后，不会因骨干应力集中而出现再骨折[5-7]。当然，髓内钉治疗方案也有一些不足之处，包括价格相對昂贵，对手术者的技术要求和设备辅助要求较高，且在手术过程中，手术者可能会暴露较多的X射线，此外，由于交锁髓内钉较细，不宜过早的负重活动[8]。
3.5 交锁髓内钉手术的适应症和禁忌症 据目前临床应用观察发现，前臂交锁钉的手术适应证较广泛，主要包括：①多段骨折，此为最佳适应证；②患者皮肤条件差，钢板固定不耐受者；③多发性损伤患者；④部分骨不连或钢板固定失败者；⑤伴有骨质疏松的骨折；⑥前臂骨折适用于尺骨和（或）桡骨干骨折，范围为尺骨鹰嘴顶点25mm以远，至尺骨远端25mm以近，桡骨小头25mm以远和远端40mm以近。手术禁忌证包括：①骨骺未闭者；②髓腔直径不足3mm者；③活动性感染患者。
3.6 交锁髓内钉手术的要点和注意事项 前臂交锁髓内钉适用于治疗前臂粉碎性、多段骨折患者，此类患者骨折严重，软组织损伤范围较广，如采用切开复位固定，需要过多剥离骨膜，势必加重损伤骨折周围软组织及影响骨折端血液运行，故应尽量行闭合复位或有限切开复位，减少骨膜的剥离和软组织过度清除，有利于尽快恢复前臂功能。
桡骨和尺骨的髓内钉进钉点各有讲究，操作过程中应注意区分和把握，此外，髓内钉末端应放置在关节面之下，不要进入关节腔和突出皮肤，否则可导致肌腱磨损、断裂以及患者术后疼痛。一般情况下，尺、桡骨交锁髓内钉远、近端均应放置锁钉，增强固定强度，防止骨折端旋转、成角畸形或移位，减少骨不连的发生，有利于患者在术后早期进行功能锻炼。但Hasty等的研究认为，选择合适大小的髓内钉，远端可不放置锁钉且骨折的愈合率不受影响。笔者认为，只要掌握好技巧和方法，远端放置锁钉操作并不困难，且对患者有利无害，可避免损伤桡神经深支。本组54例患者远、近端均放置了锁钉，未发现有桡神经损伤及再骨折的并发症。
参考文献
[1] 赵洪，瞿玉兴，郑祖根，等.桡骨弓尺骨弓与前臂旋转功能的实验研究[J].小国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：28-30.
[2] De Pedro JA，Garcia-Navarrete F，Garcia De Lucas F，et al.Internal fixation of ulnar fractures by locking nails[J].Clinical Orthopaedics and Related Research，1992（283）：81-85.
[3] 陈书文，尹朝信，颜爱民，等.不同内固定方法治疗成人前臂双骨折的疗效观察[J].主国量与关节损伤杂志，2011，26（3）：256-257.
[4] 王立邦，王刊石，徐瑞生，等.应用尺桡骨交锁髓内钉治疗前臂粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）：26-28.
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[7] 夏洪刚，李杰，吕德成.闭合复位带锁髓内钉与切开复位钢板内固定治疗尺桡骨双骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（11）：1036-1037.
[8] 王凯利，刘兴战.前臂交锁髓内钉在桡骨骨折中的临床运用[J].疑难病杂志，2010，9（9）：707-709.