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[摘要]目的：探讨一种口内入路矫正颧骨过小畸形的新方法。方法：2000年4月～2007年12月，对28例半侧颜面短小畸形患者的颧骨过小畸形，采用口内入路颧骨L形截骨扩展术进行整复治疗，扩展间隙中植入自体骨或珊瑚人工骨。结果：28例患者术后随访3月～5年,重塑的颧骨颧弓形态自然，突度和宽度得到明显改善，术后效果满意。结论：颧骨L形截骨扩展术设计合理，并发症少，为整复颧骨过小畸形提供了一条新的途径。
[关键词]颧骨；颧骨截骨；扩展；半侧颜面短小
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0313-03
The L-shaped zygomatic osteotomy for correction of malar-zygomatic deficiency
YIN Lin,LIU Jian-feng,NIU Feng,YU Bing,TANG Xiao-jun,MA Jing,HU Jin-tian,WANG Meng,CHEN Ying，GUI Lai
(Department of Craniomaxillofacial,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)
Abstract： Objective To explore a new method for correction of malar-zygomatic deficiency through an intraoral incision. Methods From Apr.2000 to Dec.2007,28 L-shaped zygomatic osteotomies have been performed through an intraoral incision. The external rotation was stabilized with interposed coral graft or bone graft. Results During 3 months to 5 years of follow-up，all the 28 cases 'deformities of malar-zygomatic deficiency were corrected. The method remodeled a natural cheek bone contour. The width and the projection of malar-zygomatic complex were increased. All patients obtained good results． Conclusion The L-shaped zygomatic osteotomy is a new and expedient technique for correction of malar-zygomatic deficiency with low complication.
Key words：malar；zygomatic osteotomy；augmentation；hemifacial microsomia
半侧颜面短小畸形( hemifacial microsomia)，又称第一、二腮弓综合征、半侧颅面短小、耳-下颌发育不良、下颌-面发育不良等。是颅颌面较为常见的畸形。可累及下颌骨、上颌骨、颧骨及颧弓等，严重影响面部美观。颧骨位于面中外侧最突出位置，是面部轮廓的重要组成部分，对面貌美学影响很大。因此对于半侧颜面短小畸形患者，除了对其下颌骨等畸形进行矫正外，颧骨过小畸形的治疗也不可忽视。传统治疗方法是在颧骨表面贴附移植自体组织或人工材料，此法虽然增大了颧骨的突度，但难以重塑出颧骨自然的曲线和弧度。并且存在材料吸收、排斥反应、假体移位、感染和外露，材料下方骨的吸收等缺点。为此，我科设计了颧骨L形截骨扩展术来矫正颧骨颧弓发育不良。自2000年4月～2007年12月以来，对28例半侧颜面短小畸形患者，采用口内切口，行患侧颧骨L形截骨扩展术，矫正颧骨颧弓发育不良，达到重塑中面部形态的目的，并获得良好效果。现报道如下。
1临床资料
本组共28例病例，均为半侧颜面短小畸形患者。其中男性15例，女性13例，年龄9～27岁，平均18岁。手术采用口内入路颧骨L形截骨扩展，在扩展骨间隙中，12例用珊瑚人工骨填充固定，16例用自体骨填充固定。并根据不同患者的不同病变情况，同时行相应的辅助手术，包括健侧颧骨截骨降低，患侧下颌骨贴附充填等。
2手术方法
2.1术前准备：患者术前均常规拍摄头颅正位、侧位、颧弓位、仰头15°位X线片，头颅CT检查。拍摄头面部正位、侧位、45°斜位、仰头位照片。
2.2从患侧上颌侧切牙至第二前磨牙取粘膜切口，沿患侧上牙龈沟唇颊侧5mm切开粘骨膜至上颌骨骨面，在骨膜下向外上剥离，剥离范围包括上颌骨前外侧壁，颧骨体部、颧弓中内1/2。注意保护眶下神经血管束，避免损伤或过度牵拉眶下神经。L形截骨线由斜行和垂直两条截骨线组成：垂直截骨线通过了颧上颌缝，向上延伸到颧骨体高度的中下1/2。斜行截骨线从颧骨体和颧弓连接处开始向内侧走行，直至和垂直截骨线连接(如图1、2所示)。将直凿插入垂直截骨线中，以上颌骨为支点向外侧扩展颧骨，这样能在颧颞缝处造成青枝骨折（如图3）。再将珊瑚人工骨或自体骨雕刻成楔形后嵌入垂直截骨的扩展间隙中（如图4），由于外侧颧骨骨段的自然向内的回弹力能将珊瑚人工骨或自体骨固定住。通过患侧颧骨和健侧颧骨的影像学和形态学对比来预计扩展宽度。对于畸形较重，扩展量较大的病例，可用小钛板在垂直截骨线两端加以固定，以增强稳定性。
3结果
对28例半侧颜面短小畸形患者，采用颧骨L形截骨扩展整复颧骨颧弓发育不良畸形，颧骨扩展的宽度为0.5～1.5cm。术后根据颧骨外形高点的位置及颧弓弧度双侧对比，来评价手术效果[1]。颧骨突度和颧弓宽度得到明显改善，术后颧骨颧弓过小畸形明显改善，颧骨轮廓和健侧接近，形态自然。面部皮肤无瘢痕遗留。无植入材料感染、上颌窦炎症、张口受限等并发症发生。经术后3个月～5年随访。颧骨外形和突度无明显变化。疗效满意。
4典型病例
某男，21岁，先天性右侧颜面短小。在我科行右侧颧骨L形截骨扩展术，同时行右侧下颌骨区自体骨移植充填术。术后颧骨突度改善明显，基本和健侧对称，患者对术后效果满意，见图5～8。
5讨论
5.1 半侧颜面短小畸形发生率约占活婴中的1/3 500～1/5 600。发病机理多认为是因为胚胎时期第一、二腮弓的发育过程中出现了血肿和神经嵴的发育移行过程中的异常所导致。可累及多个部位，最常见为下颌骨发育不良，严重者还引起颧骨的发育不良，甚至颧骨、颧弓的缺如[2-3]。颧骨体和颧弓为面部较为突出的部位，因而对面部轮廓容貌特征有重要影响。颧骨过小表现为颧骨体突度和颧弓宽度不足，中面部缺乏立体感，严重影响患者外貌。因此对于半侧颜面短小畸形患者，除了对其下颌骨等畸形进行矫正外，颧骨发育过小畸形的治疗也不可忽视。
5.2 颧骨截骨扩展术最早由Powell[4]（1988）提出，他采用了颧弓截骨术（zygomatic arch osteotomy，ZAO）来扩展颧骨，沿着眶外侧缘截断颧骨，颧颞缝处造成青枝骨折后，将颧弓向外侧扩展。这种术式的不足之处在于：颧骨体的突度增加不够。Mommaerts（1995）[5]将颧骨前部的截骨线向中线方向靠近，提出了“三明治”颧骨截骨法（“sandwich”zygomatic osteotomy，ZSO）。ZSO的垂直截骨线通过上颌窦的前壁和后壁，向上延伸到眶下缘约4mm；斜形截骨线从颧骨体和颧弓连接处向内侧走行，直至和垂直截骨线连接。在颧颞缝处造成青枝骨折后，将羟基磷灰石块嵌入扩展空隙中。国内尚未见颧骨截骨扩展的报道。我们采用的颧骨L形截骨扩展的方法，是以ZSO为基础，进行了以下改进： 颧骨L形截骨线的垂直截骨线位于颧上颌缝，未通过上颌窦，保持了上颌窦腔的完整性，因此不容易引发术后上颌窦炎症，本组所有28例病人均无上颌窦炎症发生； 斜型截骨线位于颧骨体高度约1/2处，距离眶下缘10mm以上，截骨时不易造成眶下缘和眶底的骨折； 将颧弓颧骨骨段向外侧扩展后，骨段会因自身回弹力将扩展间隙中的材料固定住，而无须用小钛板固定。对于未成年患者，此法不会影响其骨骼的继续发育。对于成年患者或扩展量较大的患者，应加用小钛板进行坚强内固定，可起到稳固移植物和截骨骨段的作用。
5.3 手术中应当注意以下几点： 在骨膜下分离并暴露截骨范围时，不要过多分离骨膜和肌肉附着，以免影响外侧骨段的血运； 考虑到颧骨颧弓复合体在扩展时，骨受到内收应力的作用，会有一定骨质吸收，移植物的宽度应当轻微的矫枉过正一些（大1～2mm）[6]； 眶下孔位于眶下缘中点下方8.05mm处，其内有眶下血管和神经向外穿出，分布于下睑、鼻翼、上唇的皮肤和粘膜，手术时要注意保护神经，避免过度牵拉，否则容易造成患者术后上唇麻木[1]。
5.4 口内入路颧骨L形截骨扩展术优点：没有改变颧骨天然的外形曲线，重塑的颧骨比较复合生理构造；能同时增大颧骨体突度和颧弓宽度；面部皮肤无瘢痕遗留；虽然手术操作较颧骨表面贴附移植术复杂，但发生移植材料感染、外露、移位、排斥反应的风险大大减少。颧骨L形截骨扩展的适应证为：因先天性、发育性或外伤后引起的颧骨低平的患者均适用，但不适用于颧骨或颧弓严重发育不良甚至缺如的患者。
[参考文献]
[1]王 迪，杜晓岩，陈克功．颧骨缩小整复术相关骨性解剖学观测[J]．中国美容医学，2007，l6(7):956-959．
[2]David DJ, Mahatumarat C, Cooter RD. Hemifacial microsomia: a multisystem classification[J]. Plast Reconstr Surg,1987,80(4):525-535.
[3]宋 彬,臧梦青,尹 琳,等.Medpor假体植入联合颏部水平截骨治疗半侧颜面短小畸形[J].中国美容医学,2008,17(3): 363-364.
[4]Powell NB, Riley RW, Laub DR. A new approach to evaluation and surgery of the malar complex[J]. Ann Plast Surg, 1988,20(3): 206-214.
[5]Mommaerts MY, Abeloos JV, De Clercq CA, et al. The"sandwich"zygomatic osteotomy: technique,indications and clinical results[J]. J Cranio Maxillofac Surg , 1995,23(1):12-19.
[6]Layoun W,Guyot L,Richard O, et al. Augmentation of Cheek Bone Contour Using Malar Osteotomy[J]. Aesth Plast Surg, 2003,27(4):269-274.
[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2009-01-08
编辑/张惠娟
[关键词]颧骨；颧骨截骨；扩展；半侧颜面短小
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0313-03
The L-shaped zygomatic osteotomy for correction of malar-zygomatic deficiency
YIN Lin,LIU Jian-feng,NIU Feng,YU Bing,TANG Xiao-jun,MA Jing,HU Jin-tian,WANG Meng,CHEN Ying，GUI Lai
(Department of Craniomaxillofacial,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)
Abstract： Objective To explore a new method for correction of malar-zygomatic deficiency through an intraoral incision. Methods From Apr.2000 to Dec.2007,28 L-shaped zygomatic osteotomies have been performed through an intraoral incision. The external rotation was stabilized with interposed coral graft or bone graft. Results During 3 months to 5 years of follow-up，all the 28 cases 'deformities of malar-zygomatic deficiency were corrected. The method remodeled a natural cheek bone contour. The width and the projection of malar-zygomatic complex were increased. All patients obtained good results． Conclusion The L-shaped zygomatic osteotomy is a new and expedient technique for correction of malar-zygomatic deficiency with low complication.
Key words：malar；zygomatic osteotomy；augmentation；hemifacial microsomia
半侧颜面短小畸形( hemifacial microsomia)，又称第一、二腮弓综合征、半侧颅面短小、耳-下颌发育不良、下颌-面发育不良等。是颅颌面较为常见的畸形。可累及下颌骨、上颌骨、颧骨及颧弓等，严重影响面部美观。颧骨位于面中外侧最突出位置，是面部轮廓的重要组成部分，对面貌美学影响很大。因此对于半侧颜面短小畸形患者，除了对其下颌骨等畸形进行矫正外，颧骨过小畸形的治疗也不可忽视。传统治疗方法是在颧骨表面贴附移植自体组织或人工材料，此法虽然增大了颧骨的突度，但难以重塑出颧骨自然的曲线和弧度。并且存在材料吸收、排斥反应、假体移位、感染和外露，材料下方骨的吸收等缺点。为此，我科设计了颧骨L形截骨扩展术来矫正颧骨颧弓发育不良。自2000年4月～2007年12月以来，对28例半侧颜面短小畸形患者，采用口内切口，行患侧颧骨L形截骨扩展术，矫正颧骨颧弓发育不良，达到重塑中面部形态的目的，并获得良好效果。现报道如下。
1临床资料
本组共28例病例，均为半侧颜面短小畸形患者。其中男性15例，女性13例，年龄9～27岁，平均18岁。手术采用口内入路颧骨L形截骨扩展，在扩展骨间隙中，12例用珊瑚人工骨填充固定，16例用自体骨填充固定。并根据不同患者的不同病变情况，同时行相应的辅助手术，包括健侧颧骨截骨降低，患侧下颌骨贴附充填等。
2手术方法
2.1术前准备：患者术前均常规拍摄头颅正位、侧位、颧弓位、仰头15°位X线片，头颅CT检查。拍摄头面部正位、侧位、45°斜位、仰头位照片。
2.2从患侧上颌侧切牙至第二前磨牙取粘膜切口，沿患侧上牙龈沟唇颊侧5mm切开粘骨膜至上颌骨骨面，在骨膜下向外上剥离，剥离范围包括上颌骨前外侧壁，颧骨体部、颧弓中内1/2。注意保护眶下神经血管束，避免损伤或过度牵拉眶下神经。L形截骨线由斜行和垂直两条截骨线组成：垂直截骨线通过了颧上颌缝，向上延伸到颧骨体高度的中下1/2。斜行截骨线从颧骨体和颧弓连接处开始向内侧走行，直至和垂直截骨线连接(如图1、2所示)。将直凿插入垂直截骨线中，以上颌骨为支点向外侧扩展颧骨，这样能在颧颞缝处造成青枝骨折（如图3）。再将珊瑚人工骨或自体骨雕刻成楔形后嵌入垂直截骨的扩展间隙中（如图4），由于外侧颧骨骨段的自然向内的回弹力能将珊瑚人工骨或自体骨固定住。通过患侧颧骨和健侧颧骨的影像学和形态学对比来预计扩展宽度。对于畸形较重，扩展量较大的病例，可用小钛板在垂直截骨线两端加以固定，以增强稳定性。
3结果
对28例半侧颜面短小畸形患者，采用颧骨L形截骨扩展整复颧骨颧弓发育不良畸形，颧骨扩展的宽度为0.5～1.5cm。术后根据颧骨外形高点的位置及颧弓弧度双侧对比，来评价手术效果[1]。颧骨突度和颧弓宽度得到明显改善，术后颧骨颧弓过小畸形明显改善，颧骨轮廓和健侧接近，形态自然。面部皮肤无瘢痕遗留。无植入材料感染、上颌窦炎症、张口受限等并发症发生。经术后3个月～5年随访。颧骨外形和突度无明显变化。疗效满意。
4典型病例
某男，21岁，先天性右侧颜面短小。在我科行右侧颧骨L形截骨扩展术，同时行右侧下颌骨区自体骨移植充填术。术后颧骨突度改善明显，基本和健侧对称，患者对术后效果满意，见图5～8。
5讨论
5.1 半侧颜面短小畸形发生率约占活婴中的1/3 500～1/5 600。发病机理多认为是因为胚胎时期第一、二腮弓的发育过程中出现了血肿和神经嵴的发育移行过程中的异常所导致。可累及多个部位，最常见为下颌骨发育不良，严重者还引起颧骨的发育不良，甚至颧骨、颧弓的缺如[2-3]。颧骨体和颧弓为面部较为突出的部位，因而对面部轮廓容貌特征有重要影响。颧骨过小表现为颧骨体突度和颧弓宽度不足，中面部缺乏立体感，严重影响患者外貌。因此对于半侧颜面短小畸形患者，除了对其下颌骨等畸形进行矫正外，颧骨发育过小畸形的治疗也不可忽视。
5.2 颧骨截骨扩展术最早由Powell[4]（1988）提出，他采用了颧弓截骨术（zygomatic arch osteotomy，ZAO）来扩展颧骨，沿着眶外侧缘截断颧骨，颧颞缝处造成青枝骨折后，将颧弓向外侧扩展。这种术式的不足之处在于：颧骨体的突度增加不够。Mommaerts（1995）[5]将颧骨前部的截骨线向中线方向靠近，提出了“三明治”颧骨截骨法（“sandwich”zygomatic osteotomy，ZSO）。ZSO的垂直截骨线通过上颌窦的前壁和后壁，向上延伸到眶下缘约4mm；斜形截骨线从颧骨体和颧弓连接处向内侧走行，直至和垂直截骨线连接。在颧颞缝处造成青枝骨折后，将羟基磷灰石块嵌入扩展空隙中。国内尚未见颧骨截骨扩展的报道。我们采用的颧骨L形截骨扩展的方法，是以ZSO为基础，进行了以下改进： 颧骨L形截骨线的垂直截骨线位于颧上颌缝，未通过上颌窦，保持了上颌窦腔的完整性，因此不容易引发术后上颌窦炎症，本组所有28例病人均无上颌窦炎症发生； 斜型截骨线位于颧骨体高度约1/2处，距离眶下缘10mm以上，截骨时不易造成眶下缘和眶底的骨折； 将颧弓颧骨骨段向外侧扩展后，骨段会因自身回弹力将扩展间隙中的材料固定住，而无须用小钛板固定。对于未成年患者，此法不会影响其骨骼的继续发育。对于成年患者或扩展量较大的患者，应加用小钛板进行坚强内固定，可起到稳固移植物和截骨骨段的作用。
5.3 手术中应当注意以下几点： 在骨膜下分离并暴露截骨范围时，不要过多分离骨膜和肌肉附着，以免影响外侧骨段的血运； 考虑到颧骨颧弓复合体在扩展时，骨受到内收应力的作用，会有一定骨质吸收，移植物的宽度应当轻微的矫枉过正一些（大1～2mm）[6]； 眶下孔位于眶下缘中点下方8.05mm处，其内有眶下血管和神经向外穿出，分布于下睑、鼻翼、上唇的皮肤和粘膜，手术时要注意保护神经，避免过度牵拉，否则容易造成患者术后上唇麻木[1]。
5.4 口内入路颧骨L形截骨扩展术优点：没有改变颧骨天然的外形曲线，重塑的颧骨比较复合生理构造；能同时增大颧骨体突度和颧弓宽度；面部皮肤无瘢痕遗留；虽然手术操作较颧骨表面贴附移植术复杂，但发生移植材料感染、外露、移位、排斥反应的风险大大减少。颧骨L形截骨扩展的适应证为：因先天性、发育性或外伤后引起的颧骨低平的患者均适用，但不适用于颧骨或颧弓严重发育不良甚至缺如的患者。
[参考文献]
[1]王 迪，杜晓岩，陈克功．颧骨缩小整复术相关骨性解剖学观测[J]．中国美容医学，2007，l6(7):956-959．
[2]David DJ, Mahatumarat C, Cooter RD. Hemifacial microsomia: a multisystem classification[J]. Plast Reconstr Surg,1987,80(4):525-535.
[3]宋 彬,臧梦青,尹 琳,等.Medpor假体植入联合颏部水平截骨治疗半侧颜面短小畸形[J].中国美容医学,2008,17(3): 363-364.
[4]Powell NB, Riley RW, Laub DR. A new approach to evaluation and surgery of the malar complex[J]. Ann Plast Surg, 1988,20(3): 206-214.
[5]Mommaerts MY, Abeloos JV, De Clercq CA, et al. The"sandwich"zygomatic osteotomy: technique,indications and clinical results[J]. J Cranio Maxillofac Surg , 1995,23(1):12-19.
[6]Layoun W,Guyot L,Richard O, et al. Augmentation of Cheek Bone Contour Using Malar Osteotomy[J]. Aesth Plast Surg, 2003,27(4):269-274.
[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2009-01-08
编辑/张惠娟