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[摘要] 目的 觀察腰椎管狭窄症的老年患者采用经皮椎间孔镜技术治疗的临床疗效。 方法 选择我院2016年1月～2017年11月收治的腰椎管狭窄并择期手术的老年患者60例，采用随机数字表法将其分成经皮组与常规组，每组30例。经皮组采用经皮椎间孔镜髓核摘除 黄韧带部分切除术，常规组采用传统开放手术减压并后路椎体间融合术。比较两组患者手术情况（切口长度、手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分、住院天数、腰椎活动度）与临床效果。 结果 经皮组在切口长度、手术时间、术中出血量、腰部疼痛VAS评分、住院天数、腰椎活动度相比明显优于常规组，差异具有统计学意义（P<0.01）。两组术后下肢痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经皮组临床疗效显著率为96.67%，常规组为73.33%，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于老年腰椎管狭窄症的老年患者，采用经皮椎间孔镜技术治疗，与常规开放手术比较，可减少手术对机体产生的机械性创伤，进而缩短恢复时间，降低腰部疼痛情况，改善腰椎活动度，有效改善临床症状，效果理想，值得临床推广。
[关键词] 经皮椎间孔镜；老年人；腰椎管狭窄症；腰椎活动度
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0069-03
[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effects of percutaneous transforaminal endoscopic ultrasonography in elderly patients with lumbar spinal stenosis. Methods A total of 60 elderly patients with lumbar spinal stenosis undergoing selective surgery in our hospital（January 2016 to November 2017） were randomly divided into percutaneous group and routine group according to the random number table， with 30 cases in each group. Percutaneous group was given removal of nucleus pulposus under percutaneous transforaminal endoscopy partial ligamentum flavum excision. The routine group was given traditional open surgery decompression combined with posterior lumbar interbody fusion. The surgical conditions（incision length， operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain VAS score， length of stay， and lumbar activity） and clinical efficacy were compared. Results The length of surgical incision， operation time， intraoperative blood loss， lumbar pain VAS score， length of hospital stay， and lumbar activity in the percutaneous group were significantly better than those in the routine group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. VAS score of postoperative lower limb pain was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The clinical effect in the percutaneous group was 96.67%， and was 73.33% in the routine group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For elderly patients with lumbar spinal stenosis， the application of percutaneous transforaminal endoscopy， compared with the routine open surgery， can reduce the mechanical trauma caused by the operation on the body， and further shorten the recovery time， reduce the lumbar pain， improve the activity of the lumbar spine， and effectively improve the clinical symptoms. The effect is ideal and the application is worthy of clinical promotion. [Key words] Percutaneous transforaminal endoscopy； The elderly； Lumbar spinal stenosis； Lumbar activity
近年来，由于腰椎解剖结构病变引起腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）等问题严重威胁老年人身体健康与生活质量[1]，目前临床上常采用开放手术治疗，不仅导致患者创伤较大，而且术后恢复较慢且并发症多[2]。伴随着微创手术的不断发展，椎间孔镜技术不断进步。本研究选择我院2016年1月～2017年11月收治的腰椎管狭窄并择期手术的老年患者30例，采用经皮椎间孔镜髓核摘除术，取得较好临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2016年1月～2017年11月收治的腰椎管狭窄并择期手术的老年患者60例，采用随机数字表法分成经皮组与常规组，每组30例。纳入标准[3]：本院收治；年龄>65周岁；经放射线检查证实L1-S1节段发生腰椎管狭窄；出现跛行、下肢疼痛、腰痛症状；经严格保守治疗无效；临床资料完整；知情同意。排除标准[4]：重度骨质疏松症；拒绝手术治疗；凝血功能异常；卒中后遗症；手术、麻醉不耐受；严重并发症；椎体不稳者。常规组男17例（56.67%），女13例（43.33%）；年龄65～77岁，平均（69.5±1.3）岁；患病时间2.5～17.0个月，平均（7.2±1.5）个月。经皮组男16例（53.33%），女14例（46.67%）；年龄65～78岁，平均（58.6±1.2）岁；患病时间2.5～17.0个月，平均（7.3±1.6）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
两组均俯卧位，局部麻醉，消毒X线机下透视确定受累椎体。经皮组：确定穿刺点与穿刺入路后，置入椎间孔镜前确认位置正确，摘除突出髓核，清除残存髓核以射频消融方式并止血；椎间孔狭窄者，切除部分上关节突；黄韧带肥厚者，切除背侧黄韧带，减压神经根及椎管至硬膜博动良好，椎间孔镜监视下硬膜随水压有明显波动。检查无明显活动性出血后缝合切口，无菌敷料包扎，绝对卧床3 h，在腰围保护下起床活动。常规组：以受累关节为中心作10 cm切口，切开皮下深层筋膜，电凝刀止血，按常规置入椎弓根钉，切除棘突和椎板，切除肥厚的黄韧带，如有腰椎间盘突出者，切除椎间盘行植骨融合，如有椎间孔狭窄者，切除小关节，将椎间孔扩大松解神经根，最后固定完成。常规硬膜外放置明胶海绵止血，并置引流管充分引流，冲洗后逐层关闭切口。
1.3评价标准[5]
详细记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分（采用视觉疼痛评分，总分0～10分，分数越高，疼痛越强烈）、住院天数、腰椎活动度。临床效果测定时间：出院时。临床治疗效果采用无痛性行走距离和时间确定：无疼痛且不间断行走≥200 m或≥5 min为优；无疼痛且不间断行走≥150 m或≥3 min为良；无疼痛且不间断行走≥10 m或≥1 min为中；无疼痛不间断行走<10 m或<1 min为差。临床疗效显著率=（优 良 中）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗过程中各项观察指标比较
经皮组在切口长度、手术时间、术中出血量、腰部疼痛VAS评分、住院天数、腰椎活动度方面明显优于常规组，差异具有统计学意义（P<0.01）。两组术后下肢痛VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者临床治疗效果比较
经皮组临床疗效显著率为96.67%，常规组为73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
腰椎管狭窄症（LSS）主要是因为各种因素引发椎管容积减少，压迫脊髓，导至神经根麻木，而引发一系列腰腿疼痛的神经症状疾病，分为主椎管、神经根管（侧隐窝）及椎间孔狭窄[6-7]。此病下肢感觉及运动常被受累，既有矢状面腰椎不稳、滑脱，又有冠状面侧方滑脱和旋转性半脱位；骨质增生明显，侧隐窝狭窄较重，关节突增生，解剖标志不清；常合并骨质疏松、椎旁肌萎缩、瘢痕化等，因此已经成为老年人腰腿疼痛及致残的重要原因[3，8-10]。腰椎管狭窄症的主要患病群体以老人男性群体为主，由于增龄性的骨骼退化，容易发生骨质疏松和其他关节型退行性病变，加上老年人的自身免疫力和抵抗力下降，因此术后恢复效果较差。在该病治疗方法中，常规开放手术减压并后路腰椎间融合术应用最为普遍，优点为有彻底减压神经根管及侧隐窝作用，无需异体骨及人工骨，有助于植骨床与置入物密切接触。而缺点是操作多、创伤大、出血多，因此对于年老体弱的老年患者伤害较大[6，11-13]。经皮椎间孔镜技术微创治疗实现了傳统开放椎间盘摘除术与内镜技术有机结合，在创口较小植入腔镜，在可视化操作下，减少椎管内干扰，可实现椎间盘摘除，降低手术难度，使椎管扩大成型，减少且避免了剥离肌肉、软组织、椎板及关节突操作，减少手术伤害，利于术后恢复[14]。从本研究中可明显看出，经皮组在手术切口长度、手术进行时间、术中出血量、腰部疼痛VAS评分、住院天数、腰椎活动度方面明显优于常规组，差异具有统计学意义（P<0.01）。两组术后下肢痛VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。经皮组临床疗效显著率为96.67%，常规组为73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。本组研究结果与相关研究结果相近[4，15]。
综上所述对于老年腰椎管狭窄症的患者，采用经皮椎间孔镜技术治疗，与常规开放手术对照，可减少手术对机体产生的机械性创伤，进而缩短恢复时间，降低腰部疼痛情况，改善腰椎活动度，有效改善临床症状，效果理想，值得临床推广。 [参考文獻]
[1] Wang Wen，Jinzhong，Yang Fusheng，et al.Therapeutic effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation[J]. Chin J Pain Medicine，2012，18（8）：219-224.
[2] 陈付强，于洋，杨文荣，等.经皮椎间孔镜技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（10）：759-763.
[3] 白一冰，李嵩鹏，简伟，等.椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2014， 20（12）：919-921.
[4] 裴博.经皮椎间孔镜技术与传统手术在治疗老年腰椎管狭窄症中的疗效对比[J].临床医药文献杂志，2016，4（4）：2035-2038.
[5] 张惠城，刘展亮，杨志发，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的可行性分析[J].骨科，2015，6（4）：210-212.
[6] Chen Fuqiang，Yu Yang，Yang Wenrong，et al.Clinical study of percutaneous transforaminal endoscopic surgery for degenerative lumbar spinal stenosis in elderly patients[J].Chinese Journal of Pain Medicine，2015，21（10）：759-763.
[7] Ma Chao，Wu Jibin，Zhao Meng，et al.Comparison of different surgical treatments for degenerative lumbar spondylolisthesis combined with lumbar spinal stenosis[J].Chinese Medical Journal，2012，92（9）：620-623.
[8] 宋晓磊，王红建，李灏，等.椎间孔镜 BEIS 技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究[J].实用骨科杂志，2016， 22（3）：251-254.
[9] 何齐芳.老年性腰椎管狭窄的椎间孔镜治疗分析[J].中华全科医学，2015，13（6）：902-905.
[10] 李彬，陈志冲.老年性腰椎管狭窄保守治疗与手术治疗的疗效比较[J].中医药导报，2015，21（5）：73-75.
[11] 胡德新，郑琦，朱博，等.经皮椎间孔镜下选择性减压治疗老年性腰椎管狭窄症的疗效分析[J].中国骨伤，2014（3）：194-198.
[12] 华强，赵慧毅，胡治平，等.经皮椎间孔镜治疗老年性腰椎管狭窄症的临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（3）：278-280.
[13] 罗继.微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳的临床疗效[J].中外医学研究，2013，11（27）：22-23.
[14] Yang L，Lu HH.The efficacy and safety of transforaminal endoscopic and open surgery in treatment of lumbar spinal stenosis with osteoporosis compared[J].Journal of multiple organ diseases in the elderly，2014（7）：507-511.
[15] 沈剑粦，王宸，曾令斌.腰椎管狭窄患者合并腰椎不稳的调查[J].现代医学，2013，41（5）：303-306.
（收稿日期：2017-12-27）
[关键词] 经皮椎间孔镜；老年人；腰椎管狭窄症；腰椎活动度
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0069-03
[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical effects of percutaneous transforaminal endoscopic ultrasonography in elderly patients with lumbar spinal stenosis. Methods A total of 60 elderly patients with lumbar spinal stenosis undergoing selective surgery in our hospital（January 2016 to November 2017） were randomly divided into percutaneous group and routine group according to the random number table， with 30 cases in each group. Percutaneous group was given removal of nucleus pulposus under percutaneous transforaminal endoscopy partial ligamentum flavum excision. The routine group was given traditional open surgery decompression combined with posterior lumbar interbody fusion. The surgical conditions（incision length， operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain VAS score， length of stay， and lumbar activity） and clinical efficacy were compared. Results The length of surgical incision， operation time， intraoperative blood loss， lumbar pain VAS score， length of hospital stay， and lumbar activity in the percutaneous group were significantly better than those in the routine group， and the differences were statistically significant（P<0.01）. VAS score of postoperative lower limb pain was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The clinical effect in the percutaneous group was 96.67%， and was 73.33% in the routine group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For elderly patients with lumbar spinal stenosis， the application of percutaneous transforaminal endoscopy， compared with the routine open surgery， can reduce the mechanical trauma caused by the operation on the body， and further shorten the recovery time， reduce the lumbar pain， improve the activity of the lumbar spine， and effectively improve the clinical symptoms. The effect is ideal and the application is worthy of clinical promotion. [Key words] Percutaneous transforaminal endoscopy； The elderly； Lumbar spinal stenosis； Lumbar activity
近年来，由于腰椎解剖结构病变引起腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）等问题严重威胁老年人身体健康与生活质量[1]，目前临床上常采用开放手术治疗，不仅导致患者创伤较大，而且术后恢复较慢且并发症多[2]。伴随着微创手术的不断发展，椎间孔镜技术不断进步。本研究选择我院2016年1月～2017年11月收治的腰椎管狭窄并择期手术的老年患者30例，采用经皮椎间孔镜髓核摘除术，取得较好临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2016年1月～2017年11月收治的腰椎管狭窄并择期手术的老年患者60例，采用随机数字表法分成经皮组与常规组，每组30例。纳入标准[3]：本院收治；年龄>65周岁；经放射线检查证实L1-S1节段发生腰椎管狭窄；出现跛行、下肢疼痛、腰痛症状；经严格保守治疗无效；临床资料完整；知情同意。排除标准[4]：重度骨质疏松症；拒绝手术治疗；凝血功能异常；卒中后遗症；手术、麻醉不耐受；严重并发症；椎体不稳者。常规组男17例（56.67%），女13例（43.33%）；年龄65～77岁，平均（69.5±1.3）岁；患病时间2.5～17.0个月，平均（7.2±1.5）个月。经皮组男16例（53.33%），女14例（46.67%）；年龄65～78岁，平均（58.6±1.2）岁；患病时间2.5～17.0个月，平均（7.3±1.6）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
两组均俯卧位，局部麻醉，消毒X线机下透视确定受累椎体。经皮组：确定穿刺点与穿刺入路后，置入椎间孔镜前确认位置正确，摘除突出髓核，清除残存髓核以射频消融方式并止血；椎间孔狭窄者，切除部分上关节突；黄韧带肥厚者，切除背侧黄韧带，减压神经根及椎管至硬膜博动良好，椎间孔镜监视下硬膜随水压有明显波动。检查无明显活动性出血后缝合切口，无菌敷料包扎，绝对卧床3 h，在腰围保护下起床活动。常规组：以受累关节为中心作10 cm切口，切开皮下深层筋膜，电凝刀止血，按常规置入椎弓根钉，切除棘突和椎板，切除肥厚的黄韧带，如有腰椎间盘突出者，切除椎间盘行植骨融合，如有椎间孔狭窄者，切除小关节，将椎间孔扩大松解神经根，最后固定完成。常规硬膜外放置明胶海绵止血，并置引流管充分引流，冲洗后逐层关闭切口。
1.3评价标准[5]
详细记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后疼痛VAS评分（采用视觉疼痛评分，总分0～10分，分数越高，疼痛越强烈）、住院天数、腰椎活动度。临床效果测定时间：出院时。临床治疗效果采用无痛性行走距离和时间确定：无疼痛且不间断行走≥200 m或≥5 min为优；无疼痛且不间断行走≥150 m或≥3 min为良；无疼痛且不间断行走≥10 m或≥1 min为中；无疼痛不间断行走<10 m或<1 min为差。临床疗效显著率=（优 良 中）例数/总例数×100%。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗过程中各项观察指标比较
经皮组在切口长度、手术时间、术中出血量、腰部疼痛VAS评分、住院天数、腰椎活动度方面明显优于常规组，差异具有统计学意义（P<0.01）。两组术后下肢痛VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者临床治疗效果比较
经皮组临床疗效显著率为96.67%，常规组为73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
腰椎管狭窄症（LSS）主要是因为各种因素引发椎管容积减少，压迫脊髓，导至神经根麻木，而引发一系列腰腿疼痛的神经症状疾病，分为主椎管、神经根管（侧隐窝）及椎间孔狭窄[6-7]。此病下肢感觉及运动常被受累，既有矢状面腰椎不稳、滑脱，又有冠状面侧方滑脱和旋转性半脱位；骨质增生明显，侧隐窝狭窄较重，关节突增生，解剖标志不清；常合并骨质疏松、椎旁肌萎缩、瘢痕化等，因此已经成为老年人腰腿疼痛及致残的重要原因[3，8-10]。腰椎管狭窄症的主要患病群体以老人男性群体为主，由于增龄性的骨骼退化，容易发生骨质疏松和其他关节型退行性病变，加上老年人的自身免疫力和抵抗力下降，因此术后恢复效果较差。在该病治疗方法中，常规开放手术减压并后路腰椎间融合术应用最为普遍，优点为有彻底减压神经根管及侧隐窝作用，无需异体骨及人工骨，有助于植骨床与置入物密切接触。而缺点是操作多、创伤大、出血多，因此对于年老体弱的老年患者伤害较大[6，11-13]。经皮椎间孔镜技术微创治疗实现了傳统开放椎间盘摘除术与内镜技术有机结合，在创口较小植入腔镜，在可视化操作下，减少椎管内干扰，可实现椎间盘摘除，降低手术难度，使椎管扩大成型，减少且避免了剥离肌肉、软组织、椎板及关节突操作，减少手术伤害，利于术后恢复[14]。从本研究中可明显看出，经皮组在手术切口长度、手术进行时间、术中出血量、腰部疼痛VAS评分、住院天数、腰椎活动度方面明显优于常规组，差异具有统计学意义（P<0.01）。两组术后下肢痛VAS评分相比，差异无统计学意义（P>0.05）。经皮组临床疗效显著率为96.67%，常规组为73.33%，差异具有统计学意义（P<0.05）。本组研究结果与相关研究结果相近[4，15]。
综上所述对于老年腰椎管狭窄症的患者，采用经皮椎间孔镜技术治疗，与常规开放手术对照，可减少手术对机体产生的机械性创伤，进而缩短恢复时间，降低腰部疼痛情况，改善腰椎活动度，有效改善临床症状，效果理想，值得临床推广。 [参考文獻]
[1] Wang Wen，Jinzhong，Yang Fusheng，et al.Therapeutic effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation[J]. Chin J Pain Medicine，2012，18（8）：219-224.
[2] 陈付强，于洋，杨文荣，等.经皮椎间孔镜技术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的临床研究[J].中国疼痛医学杂志，2015，21（10）：759-763.
[3] 白一冰，李嵩鹏，简伟，等.椎间孔镜下侧隐窝减压治疗腰椎管狭窄的疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2014， 20（12）：919-921.
[4] 裴博.经皮椎间孔镜技术与传统手术在治疗老年腰椎管狭窄症中的疗效对比[J].临床医药文献杂志，2016，4（4）：2035-2038.
[5] 张惠城，刘展亮，杨志发，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的可行性分析[J].骨科，2015，6（4）：210-212.
[6] Chen Fuqiang，Yu Yang，Yang Wenrong，et al.Clinical study of percutaneous transforaminal endoscopic surgery for degenerative lumbar spinal stenosis in elderly patients[J].Chinese Journal of Pain Medicine，2015，21（10）：759-763.
[7] Ma Chao，Wu Jibin，Zhao Meng，et al.Comparison of different surgical treatments for degenerative lumbar spondylolisthesis combined with lumbar spinal stenosis[J].Chinese Medical Journal，2012，92（9）：620-623.
[8] 宋晓磊，王红建，李灏，等.椎间孔镜 BEIS 技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究[J].实用骨科杂志，2016， 22（3）：251-254.
[9] 何齐芳.老年性腰椎管狭窄的椎间孔镜治疗分析[J].中华全科医学，2015，13（6）：902-905.
[10] 李彬，陈志冲.老年性腰椎管狭窄保守治疗与手术治疗的疗效比较[J].中医药导报，2015，21（5）：73-75.
[11] 胡德新，郑琦，朱博，等.经皮椎间孔镜下选择性减压治疗老年性腰椎管狭窄症的疗效分析[J].中国骨伤，2014（3）：194-198.
[12] 华强，赵慧毅，胡治平，等.经皮椎间孔镜治疗老年性腰椎管狭窄症的临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2016，24（3）：278-280.
[13] 罗继.微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎管狭窄合并腰椎不稳的临床疗效[J].中外医学研究，2013，11（27）：22-23.
[14] Yang L，Lu HH.The efficacy and safety of transforaminal endoscopic and open surgery in treatment of lumbar spinal stenosis with osteoporosis compared[J].Journal of multiple organ diseases in the elderly，2014（7）：507-511.
[15] 沈剑粦，王宸，曾令斌.腰椎管狭窄患者合并腰椎不稳的调查[J].现代医学，2013，41（5）：303-306.
（收稿日期：2017-12-27）