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［摘 要］ 目的 探讨急性下肢缺血的外科治疗方法。方法 回顾性分析我院在2003年7月至2006年12月期间收治的30例急性下肢缺血患者的 临床资料。结果 30例患者中存活29例，所有患者术前存在下肢急性缺血 的症 状，如疼痛，麻木，苍白，皮温降低，运动障碍消失或有不同程度的改善。12例患者术后可 扪及足背及胫后动脉搏动。13例患者术后未扪及足背及胫后动脉搏动，而超声多普勒听诊器 可闻及胫后，足背动脉血流声。4例患者行截肢术，股部淋巴漏1例，代谢性肌肾综合征2例 ，骨筋膜室综合征1例，随访3月～3年，没有截肢患者中，17例恢复正常生活，8例仍有不同 程度下肢缺血症状。结论 要提高急性下肢缺血性疾病的治疗效果及改善 预后，首先要加强对下肢缺血性疾病的认识减少早期漏诊，误诊，尽快采取取栓，导管溶栓 等外科干预手段，缩短缺血时间，其次，重视围手术期其余干预手段，强调内环境稳定的维 护，保护肾功能。
［关键词］ 急性下肢缺血；取栓
中图分类号：R619 文献标识码 ：B 文章编号：1009_816X(2008)03_0185_02
急性下肢动脉缺血发病急骤，且多数伴发心脏和(或)大动脉疾病，是危害病变肢体甚至生命 的血管外科急症。我院自2003年7月至2006年12月期间共治疗急性下肢动脉缺血患者30例分 析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者30例，年龄51～85岁，其中，男21例，女9例，左下肢14例，右 下肢16例，双下肢2例，共32条患肢，发病时间5小时到1周，其中发病时间6小时以内就诊4 例，6～12小时就诊10例，12～24小时11例，大于24小时5例。临床主要表现为突发下肢疼痛 ，麻木，皮温降低，苍白或青紫，活动障碍，6例患者就诊时已有不同程度的远端足趾坏疽 表现。1例为下肢动脉硬化闭塞患者在外院行股动脉人工血管旁路手术后6月，人工血管内 血栓形成。术前32条患肢均不能扪及足背动脉及胫后动脉搏动，行彩色多普勒超声检查，累 及骼动脉18例，股动脉28例。累及髂深动脉3例，动脉12例，胫前及胫后动脉均有不同程 度的血流减少或闭塞。30例患者合并高血压20例，糖尿病11例，脑血管意外5例，房颤史16 例，吸烟史19例，术前检查高凝系列，血纤维蛋白原高者 例，渗透压增高1例，术前30例 患者均采集静脉血作ck检查，ck值从131U/L至21400U/L平均3280U/L。进一步检查CTA或DSA ，发现腹主动脉瘤1例，主动脉夹层动脉瘤1例(StandfordB型)。
1.2 治疗：所有患者确诊后立即给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，28例行急诊取栓术，术 中肝素 化(1mg/kg)，采取连续硬膜外麻醉或局部麻醉加基础麻醉，股总动脉切开，髂动脉用5F或6F forgaty取栓导管，股动脉用4F，胫动脉用3F，多次操作，手法轻柔，至近端有高压血流 喷出，远端有较丰富血液回流，再向远端注射尿激酶25～50万单位，股静脉阻断切开或插20 G静脉穿刺管行远端放血200～400ml。用6_O或7_Oprolene线连续缝合动脉切口，术后尿激酶 使用7天，剂量为25万～50万单位/日，低分子肝素0.4ml皮下注射/12h，治疗出院后，口服 华法令片6月～1年。
其中1例人工血管内血栓形成者，给予取自体大隐静脉行“股动脉旁路术”。
所有病人均于术前第一天，术后第一天，第三天检测血清酶学，血气分析，肾功能，即时对 出现的并发症给予相应的处理。
2 结果
30例患者中存活29例，死亡1例，死亡原因为术后高钾血症引起心跳骤停。
26例患者得以保存肢体，截肢率为13.3%，截肢平面为膝关节上1例，膝关节下3例。
17例患者运动感觉完全恢复，2例患者仍有下肢神经缺血引起的胫前肌无力，足背屈不能， 查肌电图示腓神经及胫神经损伤。
术后并发心肌梗死1例，发生急性心衰2例，脑梗塞1例，代谢性肌肾综合征2例，骨筋膜室综 合征1例，切口淋巴瘘1例，截肢残端皮瓣坏死1例。
3 讨论
3.1 早期诊断是治疗成功的关键。肢体各组织对急性缺血的耐受性各不相同，通常神经组 织为4～6小时，肌肉为6～8小时，皮肤为8小时，超过耐受限度，肌体组织将出现不可逆损 伤。因此急性下肢缺血治疗的黄金时间应该在发病后12小时内。Balas将此类疾病分为4期。 1 期：无脉，疼痛，冷感，苍白。2期发绀，知觉减退。3期斑纹状发绀，感觉麻痹，运动障碍 。4期皮肤水疱，肌强直，麻痹，肌肿胀，肌坏死，最佳手术时机为1期和2期，当病情进展 到3期4期，就很难保全肢体，且在取栓后可出现肢体和全身脏器的缺血再灌注损伤。因此， 早期诊断是治疗成功的关键，对已有严重肌肉坏死，重度高钾，酸中毒的患者不宜取栓者应 当机立断行截肢手术。
3.2 抗凝治疗是首要方法。我们的经验是，一旦诊断明确，就开始抗凝治疗。ELISON总结 1992～2000年全美国际治疗中收治的23268例患者，认为提高疗效的最佳手段是肝素抗凝＋ 手术治疗而不是溶栓治疗。
术中常规肝素用量是1mg/kg静脉给药，通过连硬导管插入动脉腔远端，注射尿激酶，加速血 栓溶解。WITZ等认为动脉内注射尿激酶对于急性下肢缺血取栓失败或有血栓残留者的疗效是 肯定的，并推荐取栓时常规使用。除了术中全身肝素化，术后抗凝也为重要，因为反复多次 取栓不同程度地损伤血管内膜，可形成新的血栓，且此类患者住往有高凝倾向，因此，术后 可全身肝素化，7～10天后改用华法令口服抗凝治疗。3个月到半年后血管内皮修复，可停止 抗凝治疗。
3.3 手术操作应轻柔。应用forgaty取栓时，应在明视下将导管插入，否则易损伤内膜， 造成动脉夹层或已有硬化斑块脱落阻塞管腔。回拉球囊时应随管腔大小随时调整球囊压力， 既要球囊扩张充分，以将血栓能全部拉出，又不能压力过大，损伤血管内膜或使球囊破裂。 遇到阻力时，可以通过旋转，改变方向或更换小号导管。此外，术者为了能将血栓尽量取出 ，往往将导管尽力插入动脉末端，立即加压球囊回拉，极易损伤血管内膜中层弹力纤维，可 致动脉瘤形成。因此，向血管内插管前，应在体外大致测量进入长度的行操作。
3.4 围手术期内环境的维护。本组患者术前存在酸中毒，CK升高的患者20例，其中有一例 骑跨拴患者，术前已有心跳骤停，给于心肺复苏后行双侧股动脉切开取栓，术后出现高血钾 及严重酸中毒，其血钾高达7.10mmol/l，PH6.9，术后10小时内心脏骤停4次，最终死亡。 死亡的主要原因是代谢性酸中毒和恢复血运后坏死及变性肌肉组织释放的代谢毒素以及高钾 对心肌细胞的损伤所致。由于肌肉严重损伤后产生的肌红蛋白血症和肌红蛋白尿是产生肾功 能衰竭的主要原因。Fish, Forgaty等人发现在股动脉栓塞后，股静脉内钾含量增高，PH值 下降，这些变化可以导致严重的心律失常。
为防止上述问题的发生，我们认为，在血管再通 后，可以根据患者情况及术中所检测的血生化电解质等结果，采用以下方法：(1)给予适量 的25%甘露醇 ，速尿利尿，排除代谢产物。多次给予5%碳酸氢钠，钙离子降低钾离子，拮抗高钾对心肌细 胞的损害，防止严重心律失常。(2)分次开放近端动脉，控制再灌注量，让肾脏有充分的排 泄时间，纠正酸中毒。(3)股静脉切开或插管，放出适量含有大量代谢废物的血液。(4)血 液净化，清除钾离子，肌红蛋白及其他代谢产物。以维护内环境的平衡。
为提高疗效，作者体会：(1)术前不应追求过多的辅助检查而影响手术时机，血管造影检查 虽然是“金标准”，但不列为常规应用，肢体血管超声检查临床符合率在90%以上，可作常 规应用。(2)明确检查后，立即给于抗凝处理，建议使用普通肝素微泵静注。普通肝素半衰 期短，及时停药后，可以减少术中出血及连续硬膜外穿刺点出血。(3)在阻断动脉开放前通 知麻醉师即刻使用利尿及拮抗高血钾等药物，以预防心跳骤停。
参考文献
［1］Balas P, bonatsos G, Xeromeritis N, et al. Early surgical results o n acuter arterial occlusion of the extremities［J］. J Cardiovasc Surg, 1985,26: 262-269.
［2］Eliason JL, Wainess RM, Procter MC, et al. A national and single institutio nal experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia［ J］. Ann Surg, 2003,238(3):382-390.
［3］汪忠镐，张福先. 血管外科手术并发症的预防与处理［M］.北京：科学技术文献出版 社，2005，245-250.
［4］史伟浩，余波，王铁平. 急性下肢缺血的外科治疗(附35例病例分析)［J］. 中国现代 医学杂志，2005，(04):555-557.
［5］王鹏，施娅雪，张皓，等. 90例重症下肢缺血的治疗体会［J］. 中华普通外科杂志， 2007，(03):203-205.
［6］景在平，梅志军.下肢急性缺血的救治［J］.临床外科杂志，2006，(05):259-260.
［关键词］ 急性下肢缺血；取栓
中图分类号：R619 文献标识码 ：B 文章编号：1009_816X(2008)03_0185_02
急性下肢动脉缺血发病急骤，且多数伴发心脏和(或)大动脉疾病，是危害病变肢体甚至生命 的血管外科急症。我院自2003年7月至2006年12月期间共治疗急性下肢动脉缺血患者30例分 析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者30例，年龄51～85岁，其中，男21例，女9例，左下肢14例，右 下肢16例，双下肢2例，共32条患肢，发病时间5小时到1周，其中发病时间6小时以内就诊4 例，6～12小时就诊10例，12～24小时11例，大于24小时5例。临床主要表现为突发下肢疼痛 ，麻木，皮温降低，苍白或青紫，活动障碍，6例患者就诊时已有不同程度的远端足趾坏疽 表现。1例为下肢动脉硬化闭塞患者在外院行股动脉人工血管旁路手术后6月，人工血管内 血栓形成。术前32条患肢均不能扪及足背动脉及胫后动脉搏动，行彩色多普勒超声检查，累 及骼动脉18例，股动脉28例。累及髂深动脉3例，动脉12例，胫前及胫后动脉均有不同程 度的血流减少或闭塞。30例患者合并高血压20例，糖尿病11例，脑血管意外5例，房颤史16 例，吸烟史19例，术前检查高凝系列，血纤维蛋白原高者 例，渗透压增高1例，术前30例 患者均采集静脉血作ck检查，ck值从131U/L至21400U/L平均3280U/L。进一步检查CTA或DSA ，发现腹主动脉瘤1例，主动脉夹层动脉瘤1例(StandfordB型)。
1.2 治疗：所有患者确诊后立即给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，28例行急诊取栓术，术 中肝素 化(1mg/kg)，采取连续硬膜外麻醉或局部麻醉加基础麻醉，股总动脉切开，髂动脉用5F或6F forgaty取栓导管，股动脉用4F，胫动脉用3F，多次操作，手法轻柔，至近端有高压血流 喷出，远端有较丰富血液回流，再向远端注射尿激酶25～50万单位，股静脉阻断切开或插20 G静脉穿刺管行远端放血200～400ml。用6_O或7_Oprolene线连续缝合动脉切口，术后尿激酶 使用7天，剂量为25万～50万单位/日，低分子肝素0.4ml皮下注射/12h，治疗出院后，口服 华法令片6月～1年。
其中1例人工血管内血栓形成者，给予取自体大隐静脉行“股动脉旁路术”。
所有病人均于术前第一天，术后第一天，第三天检测血清酶学，血气分析，肾功能，即时对 出现的并发症给予相应的处理。
2 结果
30例患者中存活29例，死亡1例，死亡原因为术后高钾血症引起心跳骤停。
26例患者得以保存肢体，截肢率为13.3%，截肢平面为膝关节上1例，膝关节下3例。
17例患者运动感觉完全恢复，2例患者仍有下肢神经缺血引起的胫前肌无力，足背屈不能， 查肌电图示腓神经及胫神经损伤。
术后并发心肌梗死1例，发生急性心衰2例，脑梗塞1例，代谢性肌肾综合征2例，骨筋膜室综 合征1例，切口淋巴瘘1例，截肢残端皮瓣坏死1例。
3 讨论
3.1 早期诊断是治疗成功的关键。肢体各组织对急性缺血的耐受性各不相同，通常神经组 织为4～6小时，肌肉为6～8小时，皮肤为8小时，超过耐受限度，肌体组织将出现不可逆损 伤。因此急性下肢缺血治疗的黄金时间应该在发病后12小时内。Balas将此类疾病分为4期。 1 期：无脉，疼痛，冷感，苍白。2期发绀，知觉减退。3期斑纹状发绀，感觉麻痹，运动障碍 。4期皮肤水疱，肌强直，麻痹，肌肿胀，肌坏死，最佳手术时机为1期和2期，当病情进展 到3期4期，就很难保全肢体，且在取栓后可出现肢体和全身脏器的缺血再灌注损伤。因此， 早期诊断是治疗成功的关键，对已有严重肌肉坏死，重度高钾，酸中毒的患者不宜取栓者应 当机立断行截肢手术。
3.2 抗凝治疗是首要方法。我们的经验是，一旦诊断明确，就开始抗凝治疗。ELISON总结 1992～2000年全美国际治疗中收治的23268例患者，认为提高疗效的最佳手段是肝素抗凝＋ 手术治疗而不是溶栓治疗。
术中常规肝素用量是1mg/kg静脉给药，通过连硬导管插入动脉腔远端，注射尿激酶，加速血 栓溶解。WITZ等认为动脉内注射尿激酶对于急性下肢缺血取栓失败或有血栓残留者的疗效是 肯定的，并推荐取栓时常规使用。除了术中全身肝素化，术后抗凝也为重要，因为反复多次 取栓不同程度地损伤血管内膜，可形成新的血栓，且此类患者住往有高凝倾向，因此，术后 可全身肝素化，7～10天后改用华法令口服抗凝治疗。3个月到半年后血管内皮修复，可停止 抗凝治疗。
3.3 手术操作应轻柔。应用forgaty取栓时，应在明视下将导管插入，否则易损伤内膜， 造成动脉夹层或已有硬化斑块脱落阻塞管腔。回拉球囊时应随管腔大小随时调整球囊压力， 既要球囊扩张充分，以将血栓能全部拉出，又不能压力过大，损伤血管内膜或使球囊破裂。 遇到阻力时，可以通过旋转，改变方向或更换小号导管。此外，术者为了能将血栓尽量取出 ，往往将导管尽力插入动脉末端，立即加压球囊回拉，极易损伤血管内膜中层弹力纤维，可 致动脉瘤形成。因此，向血管内插管前，应在体外大致测量进入长度的行操作。
3.4 围手术期内环境的维护。本组患者术前存在酸中毒，CK升高的患者20例，其中有一例 骑跨拴患者，术前已有心跳骤停，给于心肺复苏后行双侧股动脉切开取栓，术后出现高血钾 及严重酸中毒，其血钾高达7.10mmol/l，PH6.9，术后10小时内心脏骤停4次，最终死亡。 死亡的主要原因是代谢性酸中毒和恢复血运后坏死及变性肌肉组织释放的代谢毒素以及高钾 对心肌细胞的损伤所致。由于肌肉严重损伤后产生的肌红蛋白血症和肌红蛋白尿是产生肾功 能衰竭的主要原因。Fish, Forgaty等人发现在股动脉栓塞后，股静脉内钾含量增高，PH值 下降，这些变化可以导致严重的心律失常。
为防止上述问题的发生，我们认为，在血管再通 后，可以根据患者情况及术中所检测的血生化电解质等结果，采用以下方法：(1)给予适量 的25%甘露醇 ，速尿利尿，排除代谢产物。多次给予5%碳酸氢钠，钙离子降低钾离子，拮抗高钾对心肌细 胞的损害，防止严重心律失常。(2)分次开放近端动脉，控制再灌注量，让肾脏有充分的排 泄时间，纠正酸中毒。(3)股静脉切开或插管，放出适量含有大量代谢废物的血液。(4)血 液净化，清除钾离子，肌红蛋白及其他代谢产物。以维护内环境的平衡。
为提高疗效，作者体会：(1)术前不应追求过多的辅助检查而影响手术时机，血管造影检查 虽然是“金标准”，但不列为常规应用，肢体血管超声检查临床符合率在90%以上，可作常 规应用。(2)明确检查后，立即给于抗凝处理，建议使用普通肝素微泵静注。普通肝素半衰 期短，及时停药后，可以减少术中出血及连续硬膜外穿刺点出血。(3)在阻断动脉开放前通 知麻醉师即刻使用利尿及拮抗高血钾等药物，以预防心跳骤停。
参考文献
［1］Balas P, bonatsos G, Xeromeritis N, et al. Early surgical results o n acuter arterial occlusion of the extremities［J］. J Cardiovasc Surg, 1985,26: 262-269.
［2］Eliason JL, Wainess RM, Procter MC, et al. A national and single institutio nal experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia［ J］. Ann Surg, 2003,238(3):382-390.
［3］汪忠镐，张福先. 血管外科手术并发症的预防与处理［M］.北京：科学技术文献出版 社，2005，245-250.
［4］史伟浩，余波，王铁平. 急性下肢缺血的外科治疗(附35例病例分析)［J］. 中国现代 医学杂志，2005，(04):555-557.
［5］王鹏，施娅雪，张皓，等. 90例重症下肢缺血的治疗体会［J］. 中华普通外科杂志， 2007，(03):203-205.
［6］景在平，梅志军.下肢急性缺血的救治［J］.临床外科杂志，2006，(05):259-260.