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[摘要]报告1例老年人因巨大动物肌腱存留食管中下段引起胸痛及呕吐，在夹物钳及网篮取出失败后，将异物送入胃腔以圈套器良好固定后取出。老年人咀嚼功能下降，咽部感受性降低，易致食管异物。食管异物最常见于食管上段，其好发部位与食管生理性狭窄有关，其他部位的食管异物应特别注意有无周围占位压迫致食管狭窄。对非食管静脉曲张者，除非异物巨大，否则约80%可经内镜取出，但异物外形不规则或有尖刺、停留部位在主动脉弓邻近，内镜取出有困难时，需开胸手术。
[关键词]食管异物动物性异物治疗
食管异物是消化科常见急症。在成人中，老年人由于咀嚼功能下降，咽部感受性降低，易致食管异物。本文报告1例老年人食管巨大动物肌腱存留的处理过程，并进行了相关文献复习与讨论。
1病历资料
70岁男性，以“胸闷、呕吐3天”为主诉入院。3天前吞服大块牛肉肌腱（“牛筋”）后前胸持续隐闷不适，未涉及他处，与活动无关，无反酸嗳气，无气促，每于进食后数分钟内即呕吐所进食物，无异味，无腹痛、呕血、呛咳，发病以来仅进少量流质。PE：P75次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，心肺无阳性体征，腹平软，无压痛反跳痛。胃镜示食管中下段约4cmx3cm白色异物存留，形似动物肌腱。入院诊断：食管异物。治疗经过：于胃镜下行异物取出术。由于异物形状不规则且较大，以二爪及三爪异物钳抓住异物尖端未能将其拉过食管主动脉弓压迹处的狭窄，换用圈套器和网篮均由于异物压迫无法在食管腔内充分张开，未能成功。遂将异物送入胃内，再以电凝圈套器套入异物最大径，使圈套器深陷入异物，牢固固定后外拔，成功取出。术后患者胸闷消失，进食正常，行CT扫描未发现纵膈肿物或贲门周围外压性占位。
2文献复习与讨论
食管异物是较常见的临床急症，如果不及时治疗，除了引起不适，还可以引起食管损伤和并发症，严重者甚至可危及生命。
2.1 食管解剖及常见停留部位
食管全长约25cm，有四个狭窄部位，分别在距门齿约15cm的起始部、约22.5cm的主动脉弓跨越处、约27.5cm的左主支气管跨越处及约40cm的膈食管裂孔处。食管异物停留的好发部位与食管狭窄有关。国内一项1252例的食管异物统计发现，异物停留部位在食管入口占65.8%，食管中段占33.3%，食管下段占0.9%[1]；国外Besson[2]的统计在颈部占82%，主动脉弓水平占11%，膈肌裂孔处7%。本例异物停留于食管中下段，相对较少见。该部位的异物存留往往与贲门肿瘤、贲门周围实质占位压迫或贲门失弛缓症有关，但本例检查未发现贲门及其周围存在相关的器质性改变，如能行食管下段括约肌测压，则有助于了解是否存在该部位的动力异常。
2.2 食管异物特点
食管异物的发生与年龄、性别、饮食习惯、精神状态及食管疾病等诸多因素有关。硬币、玩具等异物进入食管多见于儿童；在成人，食道异物多与匆忙进食、进食时谈笑有关。蔬菜团块、肉团等食团在正常人很少会滞留于食管，老年人因牙齿脱落或使用义齿，咀嚼功能差，咽部感觉欠敏感，食管口较松弛，以及咽喉肌麻痹致吞咽功能障碍等原因则可能出现大团食物在食管内存留。在食物相关的食管异物中，以鱼骨、鸡骨等动物骨多见，动物肌腱因为表面无尖锐突起，出现食管内存留并不常见，出现此情况应注意询问以往有无吞咽困难，并行相应检查排除食管及附近组织疾病，如食管癌、各种物理或化学损伤引起的食管狭窄、纵隔肿瘤引起的外压性食管腔狭窄等。
2.3 食管异物损伤
食管异物损伤的严重程度与异物种类、损伤部位及深度
有关，异物是否尖锐、在食管内停留时间的长短，是决定异物危害严重程度的主要因素。刘雄光等[3]总结食管异物发生并发症的原因有：异物堵塞或食管损伤继发感染，妨碍摄食，以致脱水、酸中毒、休克甚至死亡；异物较大，压迫喉、气管出现呼吸困难，窒息死亡；异物损伤食管壁，由此引起各种严重并发症。本例为大块动物肌腱存留，此类异物表面光滑，无刺激性，可在食管内停留较长时间，除胸闷，呕吐等不适外，局部粘膜仅有轻度肿胀和炎症；如是尖锐异物则易损伤食管粘膜，可造成食管周围炎和纵隔炎，少数病例破溃到气管，形成食管气管瘘；严重者造成脓胸，破溃至主动脉弓还可能造成大出血而导致生命危险。行X线平片检查了解是否存在纵隔气肿、皮下气肿，液气胸等是食管异物损伤并穿孔的重要证据。
2.4 食管异物的症状鉴别诊断
食管异物引起的进食后呕吐应与十二指肠淤积症相鉴别。十二指肠淤积症是指各种原因引起的十二指肠通过受阻，近端被动扩张，肠内容物排空延迟而产生的一系列症状的综合征，临床并不少见，以食后诱发的无痛性或溢出性呕吐为本症的特殊表现，由于进食至呕吐时间较短，呕出物一般也不会有明显酸臭味。但与食管异物有明确异物进食史不同，此症通常病史较长，患者一般情况尚可。X线钡餐或上腹CT测量肠系膜上动脉与十二指肠的夹角有助于十二指肠淤积症的诊断[4]。此外，本例因异物存留引起的胸闷表现还应与纵膈占位性疾病以及老年人常见的缺血性心血管疾病相鉴别。
2.5 食管异物的治疗
内镜下异物取出术是治疗食管异物可靠、有效的方法，而且越早越好，以免异物带来并发症。若异物存留时间长，局部有感染时，应先抗感染和积极营养支持后再进行手术。对无食管静脉曲张的患者，除非异物巨大，否则约80%的异物均可以通过内镜取出。如本例中较大的异物，常规方法直接夹取常不能获得切实固定，若无锐利表面，可考虑送入胃内牢固固定后取出。但如果异物较大、外形不规则或有尖刺、停留部位在主动脉弓邻近，内镜取出有困难时，也不能强行拉扯，必要时需要外科开胸手术取出[5]。一般可行食管切开异物摘除。切开食管最好在异物下方，这样有利切口愈合，如果合并食管穿孔，是否行I期缝合取决于损伤的时间(一般6 h内可I期缝合)、污染程度和破口的大小[6]。静脉注射胰高血糖素也是治疗食管异物的一种可行方法。静脉注射胰高血糖素可扩张食管下段，每次为1mg，对食管下括约肌有松弛作用，此法在透视下进行，仅对下段食管异物嵌顿有效[7]。
综上所述，食管异物存留应立即就医，及时通过内镜或手术取出异物，其后应注意营养及抗感染治疗。切忌强行用吞咽食物等方法将异物推下，以免加重损伤而出现并发症，增加取出难度。如有严重并发症，应根据部位、程度及发病时间选择相应对策。对少见部位的食管异物还应注意排除是否存在食管外压病变。
参考文献：
[1] 刘晖, 王建刚, 张晓彤, 等. 食管异物1252例临床分析[J]. 中国临床医学, 2005, 12(4): 669 -671.
[2] Besson A, Meyer A, Savary M, et al. Study of 58 intrathoracic complications in 166 accidental or iatrogenic esophageal injuries[J]. Schweiz Med Wochenschr. 1981, 11(43):1602-1607.
[3] 刘雄光. 食管异物严重并发症的诊治体会[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2001, 7(2):106-108.
[4] 王维东, 杨洪岳. 手术治疗十二指肠淤积症6例体会[J]. 山东医药, 2001, 41(8):32-33.
[5] 李仁济, 赵宁生, 马军柏, 等.食道异物并主动脉食管瘘3例[J]. 临床耳鼻咽喉杂志, 1999, 13(3):393-395.
[6] 余得志. 127例食管异物临床诊断与治疗[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 20(3): 139-140.
[7] Arora S, Galich P. Myth: glucagon is an effective first-line therapy for esophageal foreign body impaction [J]. CJEM, 2009, 11(2):169-171.
[关键词]食管异物动物性异物治疗
食管异物是消化科常见急症。在成人中，老年人由于咀嚼功能下降，咽部感受性降低，易致食管异物。本文报告1例老年人食管巨大动物肌腱存留的处理过程，并进行了相关文献复习与讨论。
1病历资料
70岁男性，以“胸闷、呕吐3天”为主诉入院。3天前吞服大块牛肉肌腱（“牛筋”）后前胸持续隐闷不适，未涉及他处，与活动无关，无反酸嗳气，无气促，每于进食后数分钟内即呕吐所进食物，无异味，无腹痛、呕血、呛咳，发病以来仅进少量流质。PE：P75次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，心肺无阳性体征，腹平软，无压痛反跳痛。胃镜示食管中下段约4cmx3cm白色异物存留，形似动物肌腱。入院诊断：食管异物。治疗经过：于胃镜下行异物取出术。由于异物形状不规则且较大，以二爪及三爪异物钳抓住异物尖端未能将其拉过食管主动脉弓压迹处的狭窄，换用圈套器和网篮均由于异物压迫无法在食管腔内充分张开，未能成功。遂将异物送入胃内，再以电凝圈套器套入异物最大径，使圈套器深陷入异物，牢固固定后外拔，成功取出。术后患者胸闷消失，进食正常，行CT扫描未发现纵膈肿物或贲门周围外压性占位。
2文献复习与讨论
食管异物是较常见的临床急症，如果不及时治疗，除了引起不适，还可以引起食管损伤和并发症，严重者甚至可危及生命。
2.1 食管解剖及常见停留部位
食管全长约25cm，有四个狭窄部位，分别在距门齿约15cm的起始部、约22.5cm的主动脉弓跨越处、约27.5cm的左主支气管跨越处及约40cm的膈食管裂孔处。食管异物停留的好发部位与食管狭窄有关。国内一项1252例的食管异物统计发现，异物停留部位在食管入口占65.8%，食管中段占33.3%，食管下段占0.9%[1]；国外Besson[2]的统计在颈部占82%，主动脉弓水平占11%，膈肌裂孔处7%。本例异物停留于食管中下段，相对较少见。该部位的异物存留往往与贲门肿瘤、贲门周围实质占位压迫或贲门失弛缓症有关，但本例检查未发现贲门及其周围存在相关的器质性改变，如能行食管下段括约肌测压，则有助于了解是否存在该部位的动力异常。
2.2 食管异物特点
食管异物的发生与年龄、性别、饮食习惯、精神状态及食管疾病等诸多因素有关。硬币、玩具等异物进入食管多见于儿童；在成人，食道异物多与匆忙进食、进食时谈笑有关。蔬菜团块、肉团等食团在正常人很少会滞留于食管，老年人因牙齿脱落或使用义齿，咀嚼功能差，咽部感觉欠敏感，食管口较松弛，以及咽喉肌麻痹致吞咽功能障碍等原因则可能出现大团食物在食管内存留。在食物相关的食管异物中，以鱼骨、鸡骨等动物骨多见，动物肌腱因为表面无尖锐突起，出现食管内存留并不常见，出现此情况应注意询问以往有无吞咽困难，并行相应检查排除食管及附近组织疾病，如食管癌、各种物理或化学损伤引起的食管狭窄、纵隔肿瘤引起的外压性食管腔狭窄等。
2.3 食管异物损伤
食管异物损伤的严重程度与异物种类、损伤部位及深度
有关，异物是否尖锐、在食管内停留时间的长短，是决定异物危害严重程度的主要因素。刘雄光等[3]总结食管异物发生并发症的原因有：异物堵塞或食管损伤继发感染，妨碍摄食，以致脱水、酸中毒、休克甚至死亡；异物较大，压迫喉、气管出现呼吸困难，窒息死亡；异物损伤食管壁，由此引起各种严重并发症。本例为大块动物肌腱存留，此类异物表面光滑，无刺激性，可在食管内停留较长时间，除胸闷，呕吐等不适外，局部粘膜仅有轻度肿胀和炎症；如是尖锐异物则易损伤食管粘膜，可造成食管周围炎和纵隔炎，少数病例破溃到气管，形成食管气管瘘；严重者造成脓胸，破溃至主动脉弓还可能造成大出血而导致生命危险。行X线平片检查了解是否存在纵隔气肿、皮下气肿，液气胸等是食管异物损伤并穿孔的重要证据。
2.4 食管异物的症状鉴别诊断
食管异物引起的进食后呕吐应与十二指肠淤积症相鉴别。十二指肠淤积症是指各种原因引起的十二指肠通过受阻，近端被动扩张，肠内容物排空延迟而产生的一系列症状的综合征，临床并不少见，以食后诱发的无痛性或溢出性呕吐为本症的特殊表现，由于进食至呕吐时间较短，呕出物一般也不会有明显酸臭味。但与食管异物有明确异物进食史不同，此症通常病史较长，患者一般情况尚可。X线钡餐或上腹CT测量肠系膜上动脉与十二指肠的夹角有助于十二指肠淤积症的诊断[4]。此外，本例因异物存留引起的胸闷表现还应与纵膈占位性疾病以及老年人常见的缺血性心血管疾病相鉴别。
2.5 食管异物的治疗
内镜下异物取出术是治疗食管异物可靠、有效的方法，而且越早越好，以免异物带来并发症。若异物存留时间长，局部有感染时，应先抗感染和积极营养支持后再进行手术。对无食管静脉曲张的患者，除非异物巨大，否则约80%的异物均可以通过内镜取出。如本例中较大的异物，常规方法直接夹取常不能获得切实固定，若无锐利表面，可考虑送入胃内牢固固定后取出。但如果异物较大、外形不规则或有尖刺、停留部位在主动脉弓邻近，内镜取出有困难时，也不能强行拉扯，必要时需要外科开胸手术取出[5]。一般可行食管切开异物摘除。切开食管最好在异物下方，这样有利切口愈合，如果合并食管穿孔，是否行I期缝合取决于损伤的时间(一般6 h内可I期缝合)、污染程度和破口的大小[6]。静脉注射胰高血糖素也是治疗食管异物的一种可行方法。静脉注射胰高血糖素可扩张食管下段，每次为1mg，对食管下括约肌有松弛作用，此法在透视下进行，仅对下段食管异物嵌顿有效[7]。
综上所述，食管异物存留应立即就医，及时通过内镜或手术取出异物，其后应注意营养及抗感染治疗。切忌强行用吞咽食物等方法将异物推下，以免加重损伤而出现并发症，增加取出难度。如有严重并发症，应根据部位、程度及发病时间选择相应对策。对少见部位的食管异物还应注意排除是否存在食管外压病变。
参考文献：
[1] 刘晖, 王建刚, 张晓彤, 等. 食管异物1252例临床分析[J]. 中国临床医学, 2005, 12(4): 669 -671.
[2] Besson A, Meyer A, Savary M, et al. Study of 58 intrathoracic complications in 166 accidental or iatrogenic esophageal injuries[J]. Schweiz Med Wochenschr. 1981, 11(43):1602-1607.
[3] 刘雄光. 食管异物严重并发症的诊治体会[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2001, 7(2):106-108.
[4] 王维东, 杨洪岳. 手术治疗十二指肠淤积症6例体会[J]. 山东医药, 2001, 41(8):32-33.
[5] 李仁济, 赵宁生, 马军柏, 等.食道异物并主动脉食管瘘3例[J]. 临床耳鼻咽喉杂志, 1999, 13(3):393-395.
[6] 余得志. 127例食管异物临床诊断与治疗[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 20(3): 139-140.
[7] Arora S, Galich P. Myth: glucagon is an effective first-line therapy for esophageal foreign body impaction [J]. CJEM, 2009, 11(2):169-171.