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摘要：目的：观察新冠肺炎患者出院后的健康状况及相关检测指标。方法：采用问卷调查和复检方式，对10例治愈出院的新冠肺炎患者进行随访，每7天一次，观察症状，检测血常规、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴细胞亚群、咽（肛）拭子核酸，并描述性分析。结果：10例随访对象前3次各项检测指标均正常;第4次检测时，有1例患者CD4+T淋巴细胞含量及CD4+/CD8+比值下降，1例咽拭子核酸复阳。结论：已治愈出院的新冠肺炎患者免疫功能虽有所下降，需要长期持续进行必要的康复治疗。
关键词：新冠肺炎;出院随访，核酸复阳;传染性
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）07-006-02
新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）是指由严重急性呼吸综合征冠状病毒感染导致的病毒型呼吸道疾病[1]，该病具有极强的传染性和较高的病死率，截止2020年5月底，全球几乎所有国家都出现了新冠肺炎患者。作为一种新型的传染病，患者出院后是否会再度感染？是否还存在着传染因素？是否会留下后遗症？仍需要作进一步的跟踪监测[2]。我院在2020年1～4月期间共收治新冠肺炎患者11例，经治疗，除1例危重患者抢救无效死亡外，其余10例均临床治愈出院，现将监测随访分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源：
监测随访对象为2020年1～4月在重庆市璧山区人民医院住院治愈出院后的新冠肺炎患者共10例，所有随访对象都曾经本院和重庆市疾控中心确诊患有新冠肺炎，且治疗后符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[4]中的治愈出院标准。随访检测已经本院医学伦理委员会批准，且与随访对象均签署了知情同意书。
1.2 监测随访方法：
收集监测随访对象住院治疗相关病历资料和流行病学史，自出院当天开始，每7天进行一次患者症状观察，检测其血常规、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴细胞亚群、咽（肛）拭子核酸，对所有监测随访对象逐一进行，连续进行5次，观测时间共28天。实验室检测项目均由本院检验科按照仪器和试剂说明书规范完成，其中，IgM/IgG检测采用化学发光免疫分析方法;T淋巴细胞亚群检测采用全自动细胞分析仪，测定EDTA-K3抗凝全血的CD4+、CD8+计数;咽（肛）拭子核酸检测采用硕世生物科技股份有限公司新型冠状病毒核酸检测试剂盒（双重荧光PCR法，批号20200108）。
1.3 统计学分析
出院后新冠肺炎患者的随访资料和检测结果采用计算机录入建立数据库。计数资料采用相对数（比、率），计量资料采用均效、标准差等描述性分析。数据库的建立以及分析均在SPSS22.0统计软件包上实现。
2 结果
2.1 一般情况：
随访监测病例10份，其中，男 例，女 例;年龄27～83岁，平均（52.74±13.45）岁，入院时的病情为轻型2例、普通型5例、重型3例，基础疾病包括高血压病1例，糖尿病2例，消化系统疾病4例。
2.2 临床症状及胸部螺旋CT：
10例对象5次随访临床观察均无明显临床症状，体征正常，5次胸部CT检测结果也基本正常，除2例患者发现有磨玻璃阴影，诊断为肺炎吸收不全（残存有局灶性间质病变和多发性间质病变各1例）且程度极轻外，其余均无明显异常。
2.3 血常规
实验室检查结果显示，10例随访对象的5次血常规检测虽有波动，但整体上均在在正常值范围，其中，白细胞计数略偏低;淋巴细胞计数、丙氨酸转移酶略有升高，IgA、总补体CHso略低于正常参考值。详见表1。
注：正常参考值范围：白细胞计数（4～10）×109/L，淋巴细胞计数（1～3.3） ×109/L，丙氨酸转移酶0～40IU/L，IgA0.7～3.82g/L，CHso为23～46U/L。
2.4 T淋巴细胞亚群
T淋巴细胞亚群中重点检测了CD4+、CD8+含量结果详见表2。
由表2知，随着检测时间的延后，CD4+和CD4+/CD8+呈降低趋势，CD8+呈升高趋势，但差异均无统计學意义（P均>0.05）。
2.5 血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测
10例随访对象3次血清标本IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测结果均为阴性，第4次检测时，有1例患者IgM呈弱阳性（1.82 AU/mL），IgG呈阳性（3.75 AU/mL），同时这例患者咽拭子核酸检测也复阳。随后将此例患者进行收治，一周后第5次检测时，本IgM/IgG和咽拭子核酸复阳患者已转阴。
3 讨论
新型冠状病毒感染的肺炎临床症状一般表现为发热、咳嗽、胸闷和乏力，胸部CT提示肺部外侧带的磨玻璃影、间质性病变或实变影，所有治愈患者出院时的临床症状和相关检测指标都是正常的，但由于新冠肺炎是一种不明原因的高传染性疾病，患者出院后是否还存在传染性，是否会再次感染等，需要长期随访，以不断总结新冠肺炎诊治规律[4]。依照《新冠肺炎出院患者复诊复检工作方案》[5]，检测项目包括血常规、CRP、肝功能、肾功能、血糖、血脂、咽试子新型冠状病毒核酸检测、粪便病毒核酸检测、胸部CT平扫等，且跟踪随访检测时间不应少于4周。毒核酸检测、胸部CT平扫。临床工作中，对于在我们医院治愈出院的所有患者，我们都逐一进行了上述所有项目的检测，随访监测结果显示，10例监测对象都没有出现新型肺炎的症状，CT检测结果也没有明显异常，也没有家人感染新冠病毒。这说明这10名监测对象居家隔离做得好，护理工作到位。血常规检测虽有波动，但整体上均在在正常值范围，表明10例新型肺炎患者的治疗措施是正确的，出院时绝大多数患者体内COVID-19病毒已彻底清除，实现了完全康复，极少数病情较重者经有效治疗，虽不能肯定病毒已彻底清除，但标本细胞病毒载量已经很低，可能存在传染性因素较小。对患者出院标准的把控和病情发展趋势的评估是正确的。五次T淋巴细胞亚群检测结果表明，随着检测时间的延后，CD4+和CD4+/CD8+呈降低趋势，CD8+呈升高趋势，表明CD4+/CD8+的比值随着新冠肺炎患者病程进展而受到影响， CD4+、CD8+ T淋巴细胞含量及CD4+/CD8+比值可以作为反映新冠肺炎患者机体免疫状况及疾病发展阶段的一个指标[6]。 需要特别关注的是，在对此次10例随访对象进行血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测时，前3次各项指标都呈阴性，但在第4次检测时，有1例患者IgM呈弱阳性（1.82 AU/mL），IgG呈阳性（3.75 AU/mL），同时这例患者咽拭子核酸检测也复阳。同时在对这名患者出院后的密切接触者进行检测调查时，尚未发现有其它血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测为阳性者，基本排除了接触新传染的可能性，这表明新冠肺炎患者临床治愈出院后的血清中病毒特异IgM和IgG滴度并未完全消失，仍存在抗体水平阳转或升高的可能，患者体内的SARS-CoV-2病毒也可能有一定的残留和会出现变化[7-8]，因此，评估新冠肺炎患者出院后体内病毒清除不能以一两次为限，要结合其它检测手段进行综合分析，且检测时间要持续进行一定时间，随访时间至少要在4周以上[9]。令人欣喜的是，临床实践中我们随后将此例患者进行收治，一周后第5次检测时，IgM/IgG和咽拭子核酸复阳患者已转阴。表明在疾病康复期，患者体内虽然可能残留SARS-CoV-2病毒，但标本细胞病毒载量已经很低，可能存在传染性因素较小，只要及时进行治疗，患者体内病毒完全可以逐渐清除最终达到完全康复[10]。
总之，冠冠状病毒是新型β属冠状病毒，目前的实验数据依然较少，其预后诊断也是一个综合的思辨过程，因此对治愈出院的新冠肺炎患者需要长期持续进行必要的反复检测和康复治疗，并不断探寻对检测结果的影响因素，以新冠病毒肺炎的防控起到现实的帮助及参考作用。
参考文献
[1] The 2019-nCoV Outbreak Joint Field Epidemiology Investigation Team， Li Q. Notes from the field： an outbreak of NCIP （2019-nCoV） infection in China-Wuhan， Hubei Province， 2019–2020. China CDC Weekly 2020;2：79-80.
[2] 李立明，梁晓峰，姜庆五，等.新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中华流行病学杂志，2020，41（2）：139-144.
[3] 国家卫生健康委员会.新冠肺炎出院患者健康管理方案（试行）[EB/OL]
[4]. 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL]
[5] WU P， HAO X， LUX E， et al. Real-time tentative assessment of epidemiologi cal characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan， China [J]. Eurosurveill ， 2020，25（3）： 1-6.
[6] 韓笑.CD4+T细胞在肿瘤免疫治疗中的作用[J].2019，18（3）：266-267.
[7] 李六亿，吴安华.新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨[J] .中国感染控制杂志，2020，19（2）：1-4.
[8] HUANG C L， WANGY Y M，LI X W，et al . Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China [J] . The Lancet，2020， 395：497-506.
[9] 秦维超，孙贵银，张运洪，等.3例COVID-19出院后核酸复检阳性患者的检测分析[J].病毒学报，2020，58：1-5.
[10] 赵怀龙，吕燕，赵红，等.济南市47例新冠肺炎患者取样部位对核酸检测结果的影响[J/OL].山东大学医学版，2020，58（4）：28-31.
作者简介：夏庆弟（1963.9），男，重庆市人，本科，主任医师，呼吸内科主任，从事临床内科工作30余年，研究方向：纤支镜检查，经皮穿刺肺活检及呼吸科最新诊断与治疗
关键词：新冠肺炎;出院随访，核酸复阳;传染性
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）07-006-02
新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）是指由严重急性呼吸综合征冠状病毒感染导致的病毒型呼吸道疾病[1]，该病具有极强的传染性和较高的病死率，截止2020年5月底，全球几乎所有国家都出现了新冠肺炎患者。作为一种新型的传染病，患者出院后是否会再度感染？是否还存在着传染因素？是否会留下后遗症？仍需要作进一步的跟踪监测[2]。我院在2020年1～4月期间共收治新冠肺炎患者11例，经治疗，除1例危重患者抢救无效死亡外，其余10例均临床治愈出院，现将监测随访分析结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源：
监测随访对象为2020年1～4月在重庆市璧山区人民医院住院治愈出院后的新冠肺炎患者共10例，所有随访对象都曾经本院和重庆市疾控中心确诊患有新冠肺炎，且治疗后符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[4]中的治愈出院标准。随访检测已经本院医学伦理委员会批准，且与随访对象均签署了知情同意书。
1.2 监测随访方法：
收集监测随访对象住院治疗相关病历资料和流行病学史，自出院当天开始，每7天进行一次患者症状观察，检测其血常规、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴细胞亚群、咽（肛）拭子核酸，对所有监测随访对象逐一进行，连续进行5次，观测时间共28天。实验室检测项目均由本院检验科按照仪器和试剂说明书规范完成，其中，IgM/IgG检测采用化学发光免疫分析方法;T淋巴细胞亚群检测采用全自动细胞分析仪，测定EDTA-K3抗凝全血的CD4+、CD8+计数;咽（肛）拭子核酸检测采用硕世生物科技股份有限公司新型冠状病毒核酸检测试剂盒（双重荧光PCR法，批号20200108）。
1.3 统计学分析
出院后新冠肺炎患者的随访资料和检测结果采用计算机录入建立数据库。计数资料采用相对数（比、率），计量资料采用均效、标准差等描述性分析。数据库的建立以及分析均在SPSS22.0统计软件包上实现。
2 结果
2.1 一般情况：
随访监测病例10份，其中，男 例，女 例;年龄27～83岁，平均（52.74±13.45）岁，入院时的病情为轻型2例、普通型5例、重型3例，基础疾病包括高血压病1例，糖尿病2例，消化系统疾病4例。
2.2 临床症状及胸部螺旋CT：
10例对象5次随访临床观察均无明显临床症状，体征正常，5次胸部CT检测结果也基本正常，除2例患者发现有磨玻璃阴影，诊断为肺炎吸收不全（残存有局灶性间质病变和多发性间质病变各1例）且程度极轻外，其余均无明显异常。
2.3 血常规
实验室检查结果显示，10例随访对象的5次血常规检测虽有波动，但整体上均在在正常值范围，其中，白细胞计数略偏低;淋巴细胞计数、丙氨酸转移酶略有升高，IgA、总补体CHso略低于正常参考值。详见表1。
注：正常参考值范围：白细胞计数（4～10）×109/L，淋巴细胞计数（1～3.3） ×109/L，丙氨酸转移酶0～40IU/L，IgA0.7～3.82g/L，CHso为23～46U/L。
2.4 T淋巴细胞亚群
T淋巴细胞亚群中重点检测了CD4+、CD8+含量结果详见表2。
由表2知，随着检测时间的延后，CD4+和CD4+/CD8+呈降低趋势，CD8+呈升高趋势，但差异均无统计學意义（P均>0.05）。
2.5 血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测
10例随访对象3次血清标本IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测结果均为阴性，第4次检测时，有1例患者IgM呈弱阳性（1.82 AU/mL），IgG呈阳性（3.75 AU/mL），同时这例患者咽拭子核酸检测也复阳。随后将此例患者进行收治，一周后第5次检测时，本IgM/IgG和咽拭子核酸复阳患者已转阴。
3 讨论
新型冠状病毒感染的肺炎临床症状一般表现为发热、咳嗽、胸闷和乏力，胸部CT提示肺部外侧带的磨玻璃影、间质性病变或实变影，所有治愈患者出院时的临床症状和相关检测指标都是正常的，但由于新冠肺炎是一种不明原因的高传染性疾病，患者出院后是否还存在传染性，是否会再次感染等，需要长期随访，以不断总结新冠肺炎诊治规律[4]。依照《新冠肺炎出院患者复诊复检工作方案》[5]，检测项目包括血常规、CRP、肝功能、肾功能、血糖、血脂、咽试子新型冠状病毒核酸检测、粪便病毒核酸检测、胸部CT平扫等，且跟踪随访检测时间不应少于4周。毒核酸检测、胸部CT平扫。临床工作中，对于在我们医院治愈出院的所有患者，我们都逐一进行了上述所有项目的检测，随访监测结果显示，10例监测对象都没有出现新型肺炎的症状，CT检测结果也没有明显异常，也没有家人感染新冠病毒。这说明这10名监测对象居家隔离做得好，护理工作到位。血常规检测虽有波动，但整体上均在在正常值范围，表明10例新型肺炎患者的治疗措施是正确的，出院时绝大多数患者体内COVID-19病毒已彻底清除，实现了完全康复，极少数病情较重者经有效治疗，虽不能肯定病毒已彻底清除，但标本细胞病毒载量已经很低，可能存在传染性因素较小。对患者出院标准的把控和病情发展趋势的评估是正确的。五次T淋巴细胞亚群检测结果表明，随着检测时间的延后，CD4+和CD4+/CD8+呈降低趋势，CD8+呈升高趋势，表明CD4+/CD8+的比值随着新冠肺炎患者病程进展而受到影响， CD4+、CD8+ T淋巴细胞含量及CD4+/CD8+比值可以作为反映新冠肺炎患者机体免疫状况及疾病发展阶段的一个指标[6]。 需要特别关注的是，在对此次10例随访对象进行血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测时，前3次各项指标都呈阴性，但在第4次检测时，有1例患者IgM呈弱阳性（1.82 AU/mL），IgG呈阳性（3.75 AU/mL），同时这例患者咽拭子核酸检测也复阳。同时在对这名患者出院后的密切接触者进行检测调查时，尚未发现有其它血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸检测为阳性者，基本排除了接触新传染的可能性，这表明新冠肺炎患者临床治愈出院后的血清中病毒特异IgM和IgG滴度并未完全消失，仍存在抗体水平阳转或升高的可能，患者体内的SARS-CoV-2病毒也可能有一定的残留和会出现变化[7-8]，因此，评估新冠肺炎患者出院后体内病毒清除不能以一两次为限，要结合其它检测手段进行综合分析，且检测时间要持续进行一定时间，随访时间至少要在4周以上[9]。令人欣喜的是，临床实践中我们随后将此例患者进行收治，一周后第5次检测时，IgM/IgG和咽拭子核酸复阳患者已转阴。表明在疾病康复期，患者体内虽然可能残留SARS-CoV-2病毒，但标本细胞病毒载量已经很低，可能存在传染性因素较小，只要及时进行治疗，患者体内病毒完全可以逐渐清除最终达到完全康复[10]。
总之，冠冠状病毒是新型β属冠状病毒，目前的实验数据依然较少，其预后诊断也是一个综合的思辨过程，因此对治愈出院的新冠肺炎患者需要长期持续进行必要的反复检测和康复治疗，并不断探寻对检测结果的影响因素，以新冠病毒肺炎的防控起到现实的帮助及参考作用。
参考文献
[1] The 2019-nCoV Outbreak Joint Field Epidemiology Investigation Team， Li Q. Notes from the field： an outbreak of NCIP （2019-nCoV） infection in China-Wuhan， Hubei Province， 2019–2020. China CDC Weekly 2020;2：79-80.
[2] 李立明，梁晓峰，姜庆五，等.新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中华流行病学杂志，2020，41（2）：139-144.
[3] 国家卫生健康委员会.新冠肺炎出院患者健康管理方案（试行）[EB/OL]
[4]. 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL]
[5] WU P， HAO X， LUX E， et al. Real-time tentative assessment of epidemiologi cal characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan， China [J]. Eurosurveill ， 2020，25（3）： 1-6.
[6] 韓笑.CD4+T细胞在肿瘤免疫治疗中的作用[J].2019，18（3）：266-267.
[7] 李六亿，吴安华.新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨[J] .中国感染控制杂志，2020，19（2）：1-4.
[8] HUANG C L， WANGY Y M，LI X W，et al . Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China [J] . The Lancet，2020， 395：497-506.
[9] 秦维超，孙贵银，张运洪，等.3例COVID-19出院后核酸复检阳性患者的检测分析[J].病毒学报，2020，58：1-5.
[10] 赵怀龙，吕燕，赵红，等.济南市47例新冠肺炎患者取样部位对核酸检测结果的影响[J/OL].山东大学医学版，2020，58（4）：28-31.
作者简介：夏庆弟（1963.9），男，重庆市人，本科，主任医师，呼吸内科主任，从事临床内科工作30余年，研究方向：纤支镜检查，经皮穿刺肺活检及呼吸科最新诊断与治疗