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【中图分类号】R681.53 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2009)6-0051-01
腰椎间盘突出症是20～40岁左右青壮年常见的一种骨科疾病,占门诊下腰痛病人的10%。腰椎间盘突出症是因突出的椎间盘压迫神经根及硬膜囊致血液循环障碍,静脉血滞,引起神经根水肿,神经传导延迟,造成暂时神经损害,而引起的一系列症状,如腰痛、间歇性跛行,下肢酸胀麻木,肌力下降感觉减退。治疗是解除神经根机械压迫,减轻神经根水肿。治疗方法有保守治疗,包括中药、牵引、针灸、推拿、硬膜外封闭和手术治疗,我院自2002年以来收治的腰椎问盘突出症病人252例。其中手术治疗行半椎板切除髓核摘除192例,效果满意。
1 手术方法
连硬麻醉下,俯卧位,双侧髂前上棘垫枕,切口下注射止血水(1∶50万肾上腺素),取后正中切口,切开皮肤、皮下组织,深筋膜,电刀切开棘上韧带,骨刀骨膜下剥离病侧骶棘肌在椎板上的附着点,显露椎板,定位后,用骨凿行半椎板切除或扩大开窗(上一椎板下缘及下一椎板上缘尽量保留小关节突),探查摘除突出的髓核,探查神经根管及椎管是否压迫,若有予以解除,冲洗,放置引流管一根,另戳孔引出皮外接负压器。缝合深簏膜及皮肤。
2 一般资料
本组192例,男114例,女78例。右侧腰椎间盘突出90例,左侧腰椎间盘突出102例,腰45椎间盘突出120例,腰5骶l椎间盘突出60例,合并有腰45腰5骶1突出12例。年龄最大的60岁,最小的19岁,平均38.5岁。病程最长的20年,最短半年,平均3年。出现跛行174例,出现小腿外侧足趾麻木,肌力下降150例。住院时间最长25天,最短12天,平均18.5天。本组全部行手术治疗。
3 随访结果
本组随访时间最长2年,最短6月,平均14个月,均为门诊检查。
评价标准:优:腰腿痛及间歇性跛行消失,括约肌功能正常,恢复正常工作和生活。良:腰腿痛基本消失,偶有小腿麻木,间歇性跛行基本消失,恢复工作和生活。可:有时还有腰痛,特别是劳累后,仍有轻度间歇性跛行,可做轻工作和一般家务。差:症状无明显改善。
本组192例,优120例,良66例,可5例,差1例,优良率96.9%。
4 讨论
4.1 腰椎间盘突出症的病因、病理。现在认为,腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的,而外伤是发病的重要原因。椎间盘在20岁以后开始退变,髓核含水量逐渐减少,椎间盘的弹性和抗负荷能力也减小。而腰椎间盘需要承受重力、屈曲、旋转等负荷。易使椎问盘纤维环的后部产生裂隙,使纤维环变薄。在外力的作用下纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根及马尾,使神经根水肿,而出现腰痛间歇性跛行及神经损伤症状。当纤维环产生裂隙,变薄,临床上可出现腰痛,但无放射痛,此类病人可行保守治疗,注意休息可缓解症状。当纤维环部分破裂,表层完整,髓核经薄弱处突出,该部分患者因后纵韧带和部分纤维环完整突出物可自行回纳或行保守治疗而回纳,临床上表现为反复发作。当纤维环完全破裂,髓核突出,游离于后纵韧带之下进入椎管内,此类患者症状重,不能缓解,保守治疗效果差,宜手术治疗解除压迫,若时间长可并发黄韧带肥厚,椎间关节增生等疾病。
4.2 应严格掌握手术适应症。不是所有患者都宜行手术治疗,因为必竟手术对原有正常组织进行了破坏,可能遗留一些对患者不利的因素,笔者认为应掌握其手术适应症。①病程长,反复发作,经正规保定治疗无效的患者。②有广泛肌肉瘫痪感觉减退,以及马尾神经损害,有完全或部分截瘫患者。③症状体征明显,并有CT、MRI或椎管造影证实。④伴有侧隐窝狭窄或椎管狭窄的患者。
4.3 手术注意点:应严格无菌操作,用最小的创伤达到足够的显露,保留可保留的骨和软组织结构。仔细妥善的去除病变,手术时尽量减少过度牵拉和反复剥离脊髓及神经根以防其水肿,在椎管内产生卡压,或刺激血管造成痉挛,引起血液淤滞,产生神经损伤症状。术中应用导尿管探查椎管上下及神经根管,以明确无神经压迫情况,术后放置引流管可减少血肿压迫。
4.4 术后并发症的处理。 术后常规予甘露醇,激素治疗,以减轻神经根水肿,以利静脉及毛细血管淤血的缓解,改善神经症状,术后3天可行腰背肌功能锻炼,一周后可下床活动,以利身体康复,但在3月内康复期,仍需限制活动,避免剧烈活动或搬重物,以防椎间盘再突出。
4.5 本组2例痊愈出院后,劳作时突然出现腰痛及下肢的酸胀,考虑为腰椎问盘的再突出,本组3例在术后6月以后,逐渐出现腰部不适腰痛,以劳累后明显,且出现间歇性跛行,考虑与神经疤痕粘连有关。本组1例,术后症状好转不明显,因为,术中未发现椎间盘突出,与CT检查不附,故予行后路减压,术后效果差,考虑该椎间盘突出与体位有关。
4.6 腰椎间盘突出,使硬膜囊和神经根受压,局部血液循环障碍,神经根损害而产生腰部及下肢的症状和体征。患者保守治疗易反复发作且效果差。应予手术治疗,特别是对年龄大,病程长,症状较重的患者,更应手术。手术治疗能快速解除症灶,而缓解症状,根治疾病,且复发率低,住院时间短。半椎板切除对脊柱正常结构破坏小,脊柱稳定,术后腰背痛发生率低,是一种好的治疗方法。
参考文献
[1] 张少全.牵引按摩治疗腰椎间盘突出症43例[J].中医外治杂志,2005年05期,36-37
[2] 怀南.关节松动手法治疗腰椎间盘突出症266例[J].中医药临床杂志,2005年04期63
[3] 唐世技.3种非手术方法治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].中医药临床杂志,2005年06期,76-77
[4] 么连甲.浅谈腰椎间盘突出症的治疗[J]. 按摩与导引,2005年02期,36-37
[5] 何章伟.按摩手法治疗腰椎间盘突出症[J].按摩与导引,2006年02期,35-36
作者单位:155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院
腰椎间盘突出症是20～40岁左右青壮年常见的一种骨科疾病,占门诊下腰痛病人的10%。腰椎间盘突出症是因突出的椎间盘压迫神经根及硬膜囊致血液循环障碍,静脉血滞,引起神经根水肿,神经传导延迟,造成暂时神经损害,而引起的一系列症状,如腰痛、间歇性跛行,下肢酸胀麻木,肌力下降感觉减退。治疗是解除神经根机械压迫,减轻神经根水肿。治疗方法有保守治疗,包括中药、牵引、针灸、推拿、硬膜外封闭和手术治疗,我院自2002年以来收治的腰椎问盘突出症病人252例。其中手术治疗行半椎板切除髓核摘除192例,效果满意。
1 手术方法
连硬麻醉下,俯卧位,双侧髂前上棘垫枕,切口下注射止血水(1∶50万肾上腺素),取后正中切口,切开皮肤、皮下组织,深筋膜,电刀切开棘上韧带,骨刀骨膜下剥离病侧骶棘肌在椎板上的附着点,显露椎板,定位后,用骨凿行半椎板切除或扩大开窗(上一椎板下缘及下一椎板上缘尽量保留小关节突),探查摘除突出的髓核,探查神经根管及椎管是否压迫,若有予以解除,冲洗,放置引流管一根,另戳孔引出皮外接负压器。缝合深簏膜及皮肤。
2 一般资料
本组192例,男114例,女78例。右侧腰椎间盘突出90例,左侧腰椎间盘突出102例,腰45椎间盘突出120例,腰5骶l椎间盘突出60例,合并有腰45腰5骶1突出12例。年龄最大的60岁,最小的19岁,平均38.5岁。病程最长的20年,最短半年,平均3年。出现跛行174例,出现小腿外侧足趾麻木,肌力下降150例。住院时间最长25天,最短12天,平均18.5天。本组全部行手术治疗。
3 随访结果
本组随访时间最长2年,最短6月,平均14个月,均为门诊检查。
评价标准:优:腰腿痛及间歇性跛行消失,括约肌功能正常,恢复正常工作和生活。良:腰腿痛基本消失,偶有小腿麻木,间歇性跛行基本消失,恢复工作和生活。可:有时还有腰痛,特别是劳累后,仍有轻度间歇性跛行,可做轻工作和一般家务。差:症状无明显改善。
本组192例,优120例,良66例,可5例,差1例,优良率96.9%。
4 讨论
4.1 腰椎间盘突出症的病因、病理。现在认为,腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的,而外伤是发病的重要原因。椎间盘在20岁以后开始退变,髓核含水量逐渐减少,椎间盘的弹性和抗负荷能力也减小。而腰椎间盘需要承受重力、屈曲、旋转等负荷。易使椎问盘纤维环的后部产生裂隙,使纤维环变薄。在外力的作用下纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根及马尾,使神经根水肿,而出现腰痛间歇性跛行及神经损伤症状。当纤维环产生裂隙,变薄,临床上可出现腰痛,但无放射痛,此类病人可行保守治疗,注意休息可缓解症状。当纤维环部分破裂,表层完整,髓核经薄弱处突出,该部分患者因后纵韧带和部分纤维环完整突出物可自行回纳或行保守治疗而回纳,临床上表现为反复发作。当纤维环完全破裂,髓核突出,游离于后纵韧带之下进入椎管内,此类患者症状重,不能缓解,保守治疗效果差,宜手术治疗解除压迫,若时间长可并发黄韧带肥厚,椎间关节增生等疾病。
4.2 应严格掌握手术适应症。不是所有患者都宜行手术治疗,因为必竟手术对原有正常组织进行了破坏,可能遗留一些对患者不利的因素,笔者认为应掌握其手术适应症。①病程长,反复发作,经正规保定治疗无效的患者。②有广泛肌肉瘫痪感觉减退,以及马尾神经损害,有完全或部分截瘫患者。③症状体征明显,并有CT、MRI或椎管造影证实。④伴有侧隐窝狭窄或椎管狭窄的患者。
4.3 手术注意点:应严格无菌操作,用最小的创伤达到足够的显露,保留可保留的骨和软组织结构。仔细妥善的去除病变,手术时尽量减少过度牵拉和反复剥离脊髓及神经根以防其水肿,在椎管内产生卡压,或刺激血管造成痉挛,引起血液淤滞,产生神经损伤症状。术中应用导尿管探查椎管上下及神经根管,以明确无神经压迫情况,术后放置引流管可减少血肿压迫。
4.4 术后并发症的处理。 术后常规予甘露醇,激素治疗,以减轻神经根水肿,以利静脉及毛细血管淤血的缓解,改善神经症状,术后3天可行腰背肌功能锻炼,一周后可下床活动,以利身体康复,但在3月内康复期,仍需限制活动,避免剧烈活动或搬重物,以防椎间盘再突出。
4.5 本组2例痊愈出院后,劳作时突然出现腰痛及下肢的酸胀,考虑为腰椎问盘的再突出,本组3例在术后6月以后,逐渐出现腰部不适腰痛,以劳累后明显,且出现间歇性跛行,考虑与神经疤痕粘连有关。本组1例,术后症状好转不明显,因为,术中未发现椎间盘突出,与CT检查不附,故予行后路减压,术后效果差,考虑该椎间盘突出与体位有关。
4.6 腰椎间盘突出,使硬膜囊和神经根受压,局部血液循环障碍,神经根损害而产生腰部及下肢的症状和体征。患者保守治疗易反复发作且效果差。应予手术治疗,特别是对年龄大,病程长,症状较重的患者,更应手术。手术治疗能快速解除症灶,而缓解症状,根治疾病,且复发率低,住院时间短。半椎板切除对脊柱正常结构破坏小,脊柱稳定,术后腰背痛发生率低,是一种好的治疗方法。
参考文献
[1] 张少全.牵引按摩治疗腰椎间盘突出症43例[J].中医外治杂志,2005年05期,36-37
[2] 怀南.关节松动手法治疗腰椎间盘突出症266例[J].中医药临床杂志,2005年04期63
[3] 唐世技.3种非手术方法治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].中医药临床杂志,2005年06期,76-77
[4] 么连甲.浅谈腰椎间盘突出症的治疗[J]. 按摩与导引,2005年02期,36-37
[5] 何章伟.按摩手法治疗腰椎间盘突出症[J].按摩与导引,2006年02期,35-36
作者单位:155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院