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关键词：厥阴病；下利；寒热错杂
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.031
中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0106-04
自清代医家舒驰远以下，厥阴病之病机属寒热错杂已是主流学派的观点，如刘渡舟认为“厥阴病的特点和少阴病不一样，如果把厥阴说成或寒或热的一个侧面，那就和少阴病的寒化证、热化证相同，也就无法反映厥阴病的特点，则有失六经分证的基本意义”[1]。寒热错杂是贯穿厥阴病始终的内在病机，如何从厥阴病发展过程把握寒热进退，在论治厥阴病时犹为重要。伤寒病三阴证俱有下利证，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇亦有32条涉及，纵观诸条文，亦很难将厥阴下利简单归于寒证、热证或寒热错杂证。因此，笔者试图从厥阴下利方证变化的角度探讨厥阴病寒热进退，从而对厥阴病的病变过程有一个动态认识。
1 厥阴病概述
1.1 厥阴生理特点
《素问·至真要大论篇》云：“厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”这是生理上的厥阴。厥阴的阴气旺盛，且旺盛到了极端地步，“厥”有“极”之意，它会出现阴极阳生，不然病至厥阴则阴寒极盛，阳气消亡，阴阳离决。所以，“阴极阳生”、“阴中合阳”就是厥阴的生理意义。刘渡舟认为，厥阴具备了阳气来复的条件：①厥阴孕育少阳生发的一阳之气；②厥阴内寄相火。厥阴所合之阳，即少阳一阳之气，少阳通于春气，有升发的特点[2]318。所以，在厥阴病中，虽可出现厥阴的寒证，但不同于太阴或少阴的寒证，其含有的少阳之气自然往外升发，即使寒邪重伤厥阴，其少阳之气也要往外升发，此即“阴极生阳”。所以，在厥阴病过程中，我们需要时刻关注少阳阳气来复这种内在生理病理机制。
1.2 厥阴病的病理特点
当厥阴受寒之后，少阳之气力求从阴中而生，所以，阳气来复就会出现热证。《素问·六微旨大论篇》有“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，此少阳乃相火，因此，厥阴易从火化热。在厥阴病中，除了典型的寒热错杂证候之外，在疾病的动态过程中，既可表现为阳复太过的热证，又可表现为寒邪伤阳的寒证，正如《医宗金鉴·伤寒论注·辨厥阴病脉证并治》云：“厥阴者，阴尽阳生之藏，与少阳为表里者也。故其为病，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。”
正因为厥阴有“阴中合阳”的生理特点与“寒热错杂”的病理特点，笔者认为，把握厥阴寒热进退对认识整个厥阴病有着至关重要的作用。在厥阴病过程中，下利亦以寒热错杂证为特征，以阴阳进退为病机，临床除了以寒热错杂为特征之下利外，还可表现为阳复无力之寒利和阳复太过之热利。所以，从厥阴下利入手分析厥阴寒热进退，对认识厥阴病无疑是一条非常好的途径。
2 厥阴下利之本证——乌梅丸证
乌梅丸是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》的首方，第338条云：“……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”条文所阐述的是以乌梅丸治疗蛔厥。那么，厥阴病提纲证所列的寒热错杂证何方所主？亦用乌梅丸。柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注》云：“（脏厥蛔厥）细辨在烦躁，脏寒则躁而不烦，内热则烦而不躁，其人静而时烦，与躁无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也……看厥阴证，与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”厥阴病特殊的本质就是阴极而阳生，在此过程中就必然出现寒热错杂证。因此，仲景以寒热错杂证作为厥阴病的提纲，而乌梅丸寒热并用，兼扶正气，意在治疗脏寒病热（或脏热病寒），至于治久利及蛔厥者，因其也有这种病机之故，故厥阴病主方必是乌梅丸。
因乌梅丸证内含寒热错杂病机，故可以乌梅丸证为起点，按厥阴寒邪与来复之少阳阳气互相胜负，即寒进热退与寒退热进这两条主线分别讨论厥阴病寒热进退。厥阴之热，热极归于阳明；厥阴之寒，寒极归于少阴，故在厥阴病中出现阳明腑实之小承气汤证与少阴阳虚之四逆汤证亦不足为奇。
3 寒进热退
当厥阴寒盛而阳气不能战胜寒邪时，会出现一系列寒证，从仲景所立四逆汤、通脉四逆汤看，厥阴之寒当归于少阴之阳衰、阳亡，而厥阴病之死证亦是少阴阳亡的表现。所以，我们可按厥阴阳气虚衰的轻重，观察寒进热退的程度。
3.1 四逆汤证
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》共有4条言及四逆汤，其中3条与下利相关，即353条、354条及372条。厥阴病中出现四逆汤证的原因在于寒邪内盛，少阳之气已无力抗争，故出现下利厥逆。厥阴之寒，寒极归于少阴，因少阴之阳为一身阳气之根本，其治疗亦与少阴阳虚相同。
第372条云：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”《景岳全书·伤寒典·下痢》释为“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中焦虚者，速当先温其里。”由此可见，厥阴病虚寒下利兼表的治疗原则是与少阴病里寒兼有表证、太阳病兼少阴里虚的治疗原则是一样的，先温其少阴之阳，后救治其外。
又如第353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此“热不去”，注家多释为阳虚厥利所致之真寒假热。如果是格于外之虚阳、里寒外热之证，仲景明言“身反不恶寒”（见《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条），而此证却见“恶寒”，且恶寒与发热并见，可见其为表证未解。再者，仲景制桂枝汤方后注云“不可令如水流漓，病必不除”，故“大汗出，热不去”，可视为原有发热之证用汗法治之，大汗后病不除，反见内拘急，四肢疼。此时如无下利厥逆，则应为桂枝加附子汤所主，今见下利厥逆，病系在少阴，当以四逆汤主之，先救其里。由此可见，第353条其内在病机与第372条是一致的，即表证不解、少阴虚寒，而非阴盛格阳，如为阴盛格阳，当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。 综上所述，四逆汤之温阳散寒可用于厥阴阳虚厥逆、阳虚下利的一般状态，而阴盛格阳、虚阳外越的阳虚重证，则当属通脉四逆汤所主。
3.2 通脉四逆汤证
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”明言“里寒外热”，故此条文通脉四逆汤证的内在病机与少阴病之通脉四逆汤证是一致的，为阳虚阴盛、阴寒格阳于外。该条通脉四逆汤证与第353条四逆汤证的区别在于一为“身反不恶寒”，一为“恶寒”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”此即真寒假热鉴别要点。当然，临床不可拘泥，如辨证不清，可用通脉四逆汤急救回阳，宁可回阳太过，最终转为厥阴热证而归于阳明；但若救阳不及，则易出现阳亡之死证。
3.3 厥阴寒利死证
下利阳亡，有阴无阳，阴阳离决，即可出现死证，如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第344、345、346条。对此三条，张锡驹《伤寒论直解》引王元成云：“厥阴病发热不死，此三节发热亦死者，首节在躁不得卧，次节在厥不止，三节在汗出不止。”笔者认为，第345条所云“下利至甚”是导致阳亡而死的关键。所以，在厥阴病寒进热退的病势进展过程中，及时急救回阳，止其下利，实有逆流挽舟之功。
4 寒退热进
在厥阴病过程中，由于少阳之气来复，阳热之气可战胜阴寒邪气，达到阴阳平衡，疾病有痊愈的转机，可见下利止而病愈；倘若误治，阳复太过，则出现热多寒少之寒热错杂，甚至出现实热证，此时下利所伴随的症状及治法方药亦发生相应变化。虽然在少阴病过程中亦可见到热化证及三急下证，然在发病机制上与厥阴病有本质上的区别。
4.1 阳复寒退而愈
少阴阳虚下利，初起用四逆汤治疗；如进一步发展至下利脉微，用白通汤治疗；如利不止，出现里寒外热，则用通脉四逆汤来治疗；再进一步发展，则为阳亡死证。这是少阴阳虚下利的发展主线。而在厥阴下利中，其寒证归于少阴，其治疗亦如同少阴，但其最后的发展趋势却不等同于少阴，因在厥阴下利过程中，总是存在一种积极的阳复可能，即阳气恢复的机转。所以，厥阴病的虚寒下利会出现阳虚下利自愈的可能，而这种可能性在少阴病里是没有的。
4.1.1 阳复见微热 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第360条云：“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。”又第361条云：“下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设复紧，为未解。”虚寒下利出现发热，最怕是里寒外热，若阴寒格阳于外的发热，必伴有阳虚的基本特点——四肢厥冷，故下利清谷、四肢厥冷所伴有的发热，就是虚阳外越。如发热而未见四肢厥冷，反出现汗出、口渴，由脉紧（紧主寒）转为脉不紧（脉弱、脉数），说明阳气来复，少阳之气逐渐恢复，阴寒逐渐消散，是疾病向愈的表现。如少阳之阳不能驱散厥阴之寒，厥阴之寒不解，又回到脉紧，复紧为寒甚，阳不制阴，故未解。可见，厥阴下利自愈的关键是没有出现“厥”。但若阳气来复太过，可导致上为喉痹，下为圊脓血，下利后重，如第367条“下利，脉数而渴者，今自愈，设不差，必圊脓血，以有热故也”。
4.1.2 阳复见郁冒 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第366条云：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”如去掉“必郁冒汗出而解”，与《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条的通脉四逆汤证完全一致，即里寒外热，阴寒格阳于外。而且仲景指出戴阳之机理是“下虚故也”，下虚指肾阳不足，此证在少阴病中近乎死证。然而，为何在本条文中仲景言“必郁冒汗出而解”？原因乃此证处于厥阴病过程中，厥阴有积极阳复的转机。仲景云“必微厥”，提示在厥阴虚寒下利过程中，尽管虚阳被阴寒格拒于外，如果手足厥冷逐渐好转，出现微厥，说明少阳之气来复，疾病有了转机，只有在这种情况下才能“郁冒汗出而解”。此郁冒汗出与三阳病中战汗的机理是一样的，即在正虚状况下正气恢复与邪气抗争，能够驱邪外出。仲景提示从厥阴病中去认识阳虚下利与少阴病之不同，但治疗上不能等着病者“郁冒汗出而解”，必须从少阴论治，用通脉四逆汤激发人体阳气，加快“郁冒汗出而解”的过程。
4.2 麻黄升麻汤证
伤寒是三阴三阳六经病证，邪始于表，由于误治之后可内陷至任何地方，如太阳病误治之后邪陷厥阴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第357条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”厥阴本体为寒，故出现手足厥逆，泄利不止；但厥阴病是阴中含阳，阳复太过而为喉痹，出现咽喉不利唾脓血，故此证为表邪外郁太阳而内陷厥阴。表里同病时，应根据其正气盛衰强弱来判断是先表后里还是先里后表，如里实则先解表，里虚则先补虚，所以，按这个法则，此证应该先固其里，先治厥阴。但厥阴之病变由太阳而来，不治其太阳之邪，厥阴之寒热证终不得治，若单治太阳，内虚亦不能兼顾，即便是辨证准确，其立法亦有一定难度，故曰“难治”，仲景立麻黄升麻汤。该方特点为外发阳郁、内护厥阴。是以发汗为取法的，即柯韵伯所谓“重汗散”；内固其厥阴之气，发汗同时不伤厥阴，故用药剂量极轻，祛邪而不伤正。如果说麻黄升麻汤的寒热并用，其重点在于宣发之法，那么，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用的重点则偏于苦降之法。
4.3 干姜黄芩黄连人参汤证
干姜黄芩黄连人参汤继承了辛开苦降甘补的基本法则，以用来治疗寒热错杂。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第359条云：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”朝食暮吐者，责其胃寒；食入即吐者，责其胃热。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中大黄甘草汤主“食已即吐”，此即胃中有热所致的食入口即吐，而干姜黄芩黄连人参汤证是在“寒下”“复吐下”导致脾阳损伤之前提下，寒热混杂，不但食入口即吐，还可见脾胃阳虚之腹痛下利，即“寒格”，下寒格热于上，故在此不能单纯认为“食入口即吐”是热证而忽略脾虚的状况。临床上，脾胃阳虚、寒热上下相格未见食入口即吐，可用黄连汤治疗；如见食入口即吐，并腹痛下利，则用干姜黄芩黄连人参汤。 4.4 阳复太过之厥阴热利
自栀子豉汤始，小承气汤、白头翁汤皆是厥阴阳复太过，阴寒退去出现厥阴热利，三者从病机上来说，栀子豉汤属热郁阳明，小承气汤属阳明腑实，白头翁汤乃热迫血分。
4.4.1 栀子豉汤证 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第375条云：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”厥阴阳复太过，热郁于胃中，之所以“按之心下濡”，必是出现了心中懊憹。心下濡、虚烦，为厥阴阳复导致的阳热内郁，故用栀子豉汤；若阳郁进一步严重，出现热结旁流，则用小承气汤。刘渡舟认为：“若本为热利，而余热不尽，郁扰胸膈而致虚烦，可治以栀子豉汤；若原为虚寒下利，由于阳复太过，虽下利止而又发生虚烦者，亦可酌用栀子豉汤治疗。”[2]348
4.4.2 小承气汤证 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第374条云：“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”实则谵语，虚为郑声，下利合并谵语即提示下利为热结旁流，燥屎结于阳明。但小承气汤在阳明病中治疗的是“大便硬”，“燥屎”是由大承气汤所主，而此处为何宜小承气汤？如言此证较大承气汤证为轻，是没有道理的，因为在阳明病中，若见热结旁流，确有燥屎，必用大承气汤下之。阳明病见燥屎用大承气汤，因为其邪气盛。少阴病见燥屎用大承气汤，是虑其正气之亏竭。而在厥阴病过程中，“阳复”本身是好现象，即使阳复太过出现燥屎，也不会是个死证；而且在厥阴病泻下时，应考虑人体正气之状况，如用大承气汤泻下恐泻下太过伤人正气，故用小承气汤泻其阳复之热。
4.4.3 白头翁汤证 厥阴本体为血，厥阴之热迫血，出现热利下重，故白头翁汤所主为厥阴血证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第371条云：“热利，下重者，白头翁汤主之。”其特点是下利而后重，提示病变涉及血分，在临床上可见到下利黏液赤白。第373条“欲饮水者”，需与少阴病“自利而渴者”相比较而鉴别，少阴下利，其小便色白，而厥阴热利下重者，临床可见腹中胀痛、下利后重、赤白黏液、肛门热、口渴、舌红、苔黄腻等邪热内盛证候。陆渊雷《伤寒论今释》云：“热利，谓下利属于热者，不必指身热，但脉舌腹候有热象者皆是。下重即里急后重也。热言其性质，利言其所病，下重言其证候。”
5 小结
综上所述，基于厥阴“阴中合阳”，有积极阳复的生理特点，寒热错杂贯穿于厥阴病整个病变过程。笔者以厥阴下利为突破口，观察厥阴寒热进退变化，发现以厥阴本证乌梅丸证为基本原点，分别有寒进热退、寒退热进两条发病主线，分别对应如四逆汤证、通脉四逆汤证之温阳散寒、回阳救逆的方证，以及麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证之寒热错杂但热大于寒者，直至栀子豉汤证、小承气汤证、白头翁汤证之纯粹的阳热证。笔者希望通过厥阴下利解析厥阴病寒进热退、寒退热进两条主线，对认识厥阴病的发病过程以及方证特点，起到抛砖引玉的作用。
参考文献：
[1] 刘渡舟.学习《伤寒论》厥阴病篇的一点体会[J].河南中医，1981，1（3）：11.
[2] 刘渡舟.伤寒论诠解[M].北京：人民卫生出版社，2013.
（收稿日期：2014-03-23）
（修回日期：2014-04-30；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.031
中图分类号：R222 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）10-0106-04
自清代医家舒驰远以下，厥阴病之病机属寒热错杂已是主流学派的观点，如刘渡舟认为“厥阴病的特点和少阴病不一样，如果把厥阴说成或寒或热的一个侧面，那就和少阴病的寒化证、热化证相同，也就无法反映厥阴病的特点，则有失六经分证的基本意义”[1]。寒热错杂是贯穿厥阴病始终的内在病机，如何从厥阴病发展过程把握寒热进退，在论治厥阴病时犹为重要。伤寒病三阴证俱有下利证，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇亦有32条涉及，纵观诸条文，亦很难将厥阴下利简单归于寒证、热证或寒热错杂证。因此，笔者试图从厥阴下利方证变化的角度探讨厥阴病寒热进退，从而对厥阴病的病变过程有一个动态认识。
1 厥阴病概述
1.1 厥阴生理特点
《素问·至真要大论篇》云：“厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”这是生理上的厥阴。厥阴的阴气旺盛，且旺盛到了极端地步，“厥”有“极”之意，它会出现阴极阳生，不然病至厥阴则阴寒极盛，阳气消亡，阴阳离决。所以，“阴极阳生”、“阴中合阳”就是厥阴的生理意义。刘渡舟认为，厥阴具备了阳气来复的条件：①厥阴孕育少阳生发的一阳之气；②厥阴内寄相火。厥阴所合之阳，即少阳一阳之气，少阳通于春气，有升发的特点[2]318。所以，在厥阴病中，虽可出现厥阴的寒证，但不同于太阴或少阴的寒证，其含有的少阳之气自然往外升发，即使寒邪重伤厥阴，其少阳之气也要往外升发，此即“阴极生阳”。所以，在厥阴病过程中，我们需要时刻关注少阳阳气来复这种内在生理病理机制。
1.2 厥阴病的病理特点
当厥阴受寒之后，少阳之气力求从阴中而生，所以，阳气来复就会出现热证。《素问·六微旨大论篇》有“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，此少阳乃相火，因此，厥阴易从火化热。在厥阴病中，除了典型的寒热错杂证候之外，在疾病的动态过程中，既可表现为阳复太过的热证，又可表现为寒邪伤阳的寒证，正如《医宗金鉴·伤寒论注·辨厥阴病脉证并治》云：“厥阴者，阴尽阳生之藏，与少阳为表里者也。故其为病，阴阳错杂，寒热混淆，邪至其经，从化各异。”
正因为厥阴有“阴中合阳”的生理特点与“寒热错杂”的病理特点，笔者认为，把握厥阴寒热进退对认识整个厥阴病有着至关重要的作用。在厥阴病过程中，下利亦以寒热错杂证为特征，以阴阳进退为病机，临床除了以寒热错杂为特征之下利外，还可表现为阳复无力之寒利和阳复太过之热利。所以，从厥阴下利入手分析厥阴寒热进退，对认识厥阴病无疑是一条非常好的途径。
2 厥阴下利之本证——乌梅丸证
乌梅丸是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》的首方，第338条云：“……蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”条文所阐述的是以乌梅丸治疗蛔厥。那么，厥阴病提纲证所列的寒热错杂证何方所主？亦用乌梅丸。柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注》云：“（脏厥蛔厥）细辨在烦躁，脏寒则躁而不烦，内热则烦而不躁，其人静而时烦，与躁无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也……看厥阴证，与本方相符，下之利不止，又与主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”厥阴病特殊的本质就是阴极而阳生，在此过程中就必然出现寒热错杂证。因此，仲景以寒热错杂证作为厥阴病的提纲，而乌梅丸寒热并用，兼扶正气，意在治疗脏寒病热（或脏热病寒），至于治久利及蛔厥者，因其也有这种病机之故，故厥阴病主方必是乌梅丸。
因乌梅丸证内含寒热错杂病机，故可以乌梅丸证为起点，按厥阴寒邪与来复之少阳阳气互相胜负，即寒进热退与寒退热进这两条主线分别讨论厥阴病寒热进退。厥阴之热，热极归于阳明；厥阴之寒，寒极归于少阴，故在厥阴病中出现阳明腑实之小承气汤证与少阴阳虚之四逆汤证亦不足为奇。
3 寒进热退
当厥阴寒盛而阳气不能战胜寒邪时，会出现一系列寒证，从仲景所立四逆汤、通脉四逆汤看，厥阴之寒当归于少阴之阳衰、阳亡，而厥阴病之死证亦是少阴阳亡的表现。所以，我们可按厥阴阳气虚衰的轻重，观察寒进热退的程度。
3.1 四逆汤证
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》共有4条言及四逆汤，其中3条与下利相关，即353条、354条及372条。厥阴病中出现四逆汤证的原因在于寒邪内盛，少阳之气已无力抗争，故出现下利厥逆。厥阴之寒，寒极归于少阴，因少阴之阳为一身阳气之根本，其治疗亦与少阴阳虚相同。
第372条云：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。”《景岳全书·伤寒典·下痢》释为“此一条乃言表里俱病而下利者，虽有表证，所急在里，盖里有不实，则表邪愈陷，即欲表之，而中气无力亦不能散，故凡见下利中焦虚者，速当先温其里。”由此可见，厥阴病虚寒下利兼表的治疗原则是与少阴病里寒兼有表证、太阳病兼少阴里虚的治疗原则是一样的，先温其少阴之阳，后救治其外。
又如第353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此“热不去”，注家多释为阳虚厥利所致之真寒假热。如果是格于外之虚阳、里寒外热之证，仲景明言“身反不恶寒”（见《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条），而此证却见“恶寒”，且恶寒与发热并见，可见其为表证未解。再者，仲景制桂枝汤方后注云“不可令如水流漓，病必不除”，故“大汗出，热不去”，可视为原有发热之证用汗法治之，大汗后病不除，反见内拘急，四肢疼。此时如无下利厥逆，则应为桂枝加附子汤所主，今见下利厥逆，病系在少阴，当以四逆汤主之，先救其里。由此可见，第353条其内在病机与第372条是一致的，即表证不解、少阴虚寒，而非阴盛格阳，如为阴盛格阳，当用通脉四逆汤，而非四逆汤所能胜任。 综上所述，四逆汤之温阳散寒可用于厥阴阳虚厥逆、阳虚下利的一般状态，而阴盛格阳、虚阳外越的阳虚重证，则当属通脉四逆汤所主。
3.2 通脉四逆汤证
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”明言“里寒外热”，故此条文通脉四逆汤证的内在病机与少阴病之通脉四逆汤证是一致的，为阳虚阴盛、阴寒格阳于外。该条通脉四逆汤证与第353条四逆汤证的区别在于一为“身反不恶寒”，一为“恶寒”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”此即真寒假热鉴别要点。当然，临床不可拘泥，如辨证不清，可用通脉四逆汤急救回阳，宁可回阳太过，最终转为厥阴热证而归于阳明；但若救阳不及，则易出现阳亡之死证。
3.3 厥阴寒利死证
下利阳亡，有阴无阳，阴阳离决，即可出现死证，如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第344、345、346条。对此三条，张锡驹《伤寒论直解》引王元成云：“厥阴病发热不死，此三节发热亦死者，首节在躁不得卧，次节在厥不止，三节在汗出不止。”笔者认为，第345条所云“下利至甚”是导致阳亡而死的关键。所以，在厥阴病寒进热退的病势进展过程中，及时急救回阳，止其下利，实有逆流挽舟之功。
4 寒退热进
在厥阴病过程中，由于少阳之气来复，阳热之气可战胜阴寒邪气，达到阴阳平衡，疾病有痊愈的转机，可见下利止而病愈；倘若误治，阳复太过，则出现热多寒少之寒热错杂，甚至出现实热证，此时下利所伴随的症状及治法方药亦发生相应变化。虽然在少阴病过程中亦可见到热化证及三急下证，然在发病机制上与厥阴病有本质上的区别。
4.1 阳复寒退而愈
少阴阳虚下利，初起用四逆汤治疗；如进一步发展至下利脉微，用白通汤治疗；如利不止，出现里寒外热，则用通脉四逆汤来治疗；再进一步发展，则为阳亡死证。这是少阴阳虚下利的发展主线。而在厥阴下利中，其寒证归于少阴，其治疗亦如同少阴，但其最后的发展趋势却不等同于少阴，因在厥阴下利过程中，总是存在一种积极的阳复可能，即阳气恢复的机转。所以，厥阴病的虚寒下利会出现阳虚下利自愈的可能，而这种可能性在少阴病里是没有的。
4.1.1 阳复见微热 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第360条云：“下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。”又第361条云：“下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设复紧，为未解。”虚寒下利出现发热，最怕是里寒外热，若阴寒格阳于外的发热，必伴有阳虚的基本特点——四肢厥冷，故下利清谷、四肢厥冷所伴有的发热，就是虚阳外越。如发热而未见四肢厥冷，反出现汗出、口渴，由脉紧（紧主寒）转为脉不紧（脉弱、脉数），说明阳气来复，少阳之气逐渐恢复，阴寒逐渐消散，是疾病向愈的表现。如少阳之阳不能驱散厥阴之寒，厥阴之寒不解，又回到脉紧，复紧为寒甚，阳不制阴，故未解。可见，厥阴下利自愈的关键是没有出现“厥”。但若阳气来复太过，可导致上为喉痹，下为圊脓血，下利后重，如第367条“下利，脉数而渴者，今自愈，设不差，必圊脓血，以有热故也”。
4.1.2 阳复见郁冒 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第366条云：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”如去掉“必郁冒汗出而解”，与《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第317条的通脉四逆汤证完全一致，即里寒外热，阴寒格阳于外。而且仲景指出戴阳之机理是“下虚故也”，下虚指肾阳不足，此证在少阴病中近乎死证。然而，为何在本条文中仲景言“必郁冒汗出而解”？原因乃此证处于厥阴病过程中，厥阴有积极阳复的转机。仲景云“必微厥”，提示在厥阴虚寒下利过程中，尽管虚阳被阴寒格拒于外，如果手足厥冷逐渐好转，出现微厥，说明少阳之气来复，疾病有了转机，只有在这种情况下才能“郁冒汗出而解”。此郁冒汗出与三阳病中战汗的机理是一样的，即在正虚状况下正气恢复与邪气抗争，能够驱邪外出。仲景提示从厥阴病中去认识阳虚下利与少阴病之不同，但治疗上不能等着病者“郁冒汗出而解”，必须从少阴论治，用通脉四逆汤激发人体阳气，加快“郁冒汗出而解”的过程。
4.2 麻黄升麻汤证
伤寒是三阴三阳六经病证，邪始于表，由于误治之后可内陷至任何地方，如太阳病误治之后邪陷厥阴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第357条云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”厥阴本体为寒，故出现手足厥逆，泄利不止；但厥阴病是阴中含阳，阳复太过而为喉痹，出现咽喉不利唾脓血，故此证为表邪外郁太阳而内陷厥阴。表里同病时，应根据其正气盛衰强弱来判断是先表后里还是先里后表，如里实则先解表，里虚则先补虚，所以，按这个法则，此证应该先固其里，先治厥阴。但厥阴之病变由太阳而来，不治其太阳之邪，厥阴之寒热证终不得治，若单治太阳，内虚亦不能兼顾，即便是辨证准确，其立法亦有一定难度，故曰“难治”，仲景立麻黄升麻汤。该方特点为外发阳郁、内护厥阴。是以发汗为取法的，即柯韵伯所谓“重汗散”；内固其厥阴之气，发汗同时不伤厥阴，故用药剂量极轻，祛邪而不伤正。如果说麻黄升麻汤的寒热并用，其重点在于宣发之法，那么，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用的重点则偏于苦降之法。
4.3 干姜黄芩黄连人参汤证
干姜黄芩黄连人参汤继承了辛开苦降甘补的基本法则，以用来治疗寒热错杂。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第359条云：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”朝食暮吐者，责其胃寒；食入即吐者，责其胃热。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中大黄甘草汤主“食已即吐”，此即胃中有热所致的食入口即吐，而干姜黄芩黄连人参汤证是在“寒下”“复吐下”导致脾阳损伤之前提下，寒热混杂，不但食入口即吐，还可见脾胃阳虚之腹痛下利，即“寒格”，下寒格热于上，故在此不能单纯认为“食入口即吐”是热证而忽略脾虚的状况。临床上，脾胃阳虚、寒热上下相格未见食入口即吐，可用黄连汤治疗；如见食入口即吐，并腹痛下利，则用干姜黄芩黄连人参汤。 4.4 阳复太过之厥阴热利
自栀子豉汤始，小承气汤、白头翁汤皆是厥阴阳复太过，阴寒退去出现厥阴热利，三者从病机上来说，栀子豉汤属热郁阳明，小承气汤属阳明腑实，白头翁汤乃热迫血分。
4.4.1 栀子豉汤证 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第375条云：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”厥阴阳复太过，热郁于胃中，之所以“按之心下濡”，必是出现了心中懊憹。心下濡、虚烦，为厥阴阳复导致的阳热内郁，故用栀子豉汤；若阳郁进一步严重，出现热结旁流，则用小承气汤。刘渡舟认为：“若本为热利，而余热不尽，郁扰胸膈而致虚烦，可治以栀子豉汤；若原为虚寒下利，由于阳复太过，虽下利止而又发生虚烦者，亦可酌用栀子豉汤治疗。”[2]348
4.4.2 小承气汤证 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第374条云：“下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”实则谵语，虚为郑声，下利合并谵语即提示下利为热结旁流，燥屎结于阳明。但小承气汤在阳明病中治疗的是“大便硬”，“燥屎”是由大承气汤所主，而此处为何宜小承气汤？如言此证较大承气汤证为轻，是没有道理的，因为在阳明病中，若见热结旁流，确有燥屎，必用大承气汤下之。阳明病见燥屎用大承气汤，因为其邪气盛。少阴病见燥屎用大承气汤，是虑其正气之亏竭。而在厥阴病过程中，“阳复”本身是好现象，即使阳复太过出现燥屎，也不会是个死证；而且在厥阴病泻下时，应考虑人体正气之状况，如用大承气汤泻下恐泻下太过伤人正气，故用小承气汤泻其阳复之热。
4.4.3 白头翁汤证 厥阴本体为血，厥阴之热迫血，出现热利下重，故白头翁汤所主为厥阴血证。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第371条云：“热利，下重者，白头翁汤主之。”其特点是下利而后重，提示病变涉及血分，在临床上可见到下利黏液赤白。第373条“欲饮水者”，需与少阴病“自利而渴者”相比较而鉴别，少阴下利，其小便色白，而厥阴热利下重者，临床可见腹中胀痛、下利后重、赤白黏液、肛门热、口渴、舌红、苔黄腻等邪热内盛证候。陆渊雷《伤寒论今释》云：“热利，谓下利属于热者，不必指身热，但脉舌腹候有热象者皆是。下重即里急后重也。热言其性质，利言其所病，下重言其证候。”
5 小结
综上所述，基于厥阴“阴中合阳”，有积极阳复的生理特点，寒热错杂贯穿于厥阴病整个病变过程。笔者以厥阴下利为突破口，观察厥阴寒热进退变化，发现以厥阴本证乌梅丸证为基本原点，分别有寒进热退、寒退热进两条发病主线，分别对应如四逆汤证、通脉四逆汤证之温阳散寒、回阳救逆的方证，以及麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证之寒热错杂但热大于寒者，直至栀子豉汤证、小承气汤证、白头翁汤证之纯粹的阳热证。笔者希望通过厥阴下利解析厥阴病寒进热退、寒退热进两条主线，对认识厥阴病的发病过程以及方证特点，起到抛砖引玉的作用。
参考文献：
[1] 刘渡舟.学习《伤寒论》厥阴病篇的一点体会[J].河南中医，1981，1（3）：11.
[2] 刘渡舟.伤寒论诠解[M].北京：人民卫生出版社，2013.
（收稿日期：2014-03-23）
（修回日期：2014-04-30；编辑：梅智胜）