论文部分内容阅读
【摘要】目的：观察联合手术用于咬肌不对称性肥大并小颏畸形的临床效果，同时探讨不同药物注射剂量、层次对咬肌不对称性肥大的调整治疗效果。方法：采用联合术式，对25例小颏畸形伴双侧咬肌不对称性肥大的患者进行治疗，对于小颏畸形、下颏后缩，有针对性地进行下颏假体塑形及植入；对双侧咬肌不对称性肥大的患者，通过调整药物剂量、注射层次，行 BoTox-A肌内注射术。结果：随访22例，半年内隆颏术满意率90%，咬肌肥大注射术满意率90%，双侧咬肌不对称性肥大调整治疗满意率90%。1年半后随访，隆颏术满意率仍90%，咬肌肥大注射术满意率60%。结论：将隆颏术和BoTox-A注射术联合应用，并通过调整BoTox-A注射的剂量和层次治疗双侧咬肌不对称性肥大，可以充分改善小颌畸形，并且使下面部轮廓趋于紧致、对称。
【关键词】隆颏术；BoTox-A注射；联合手术；咬肌不对称性肥大；小颏畸形
【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0014-02
The combined application of the micrognathia augmentation surgery and Botox-A injection in the
treatment of asymmetric hypertrophy of the masseter muscle and micrognathia
Xu Ke Lin Haibo Guo Zhengdong et al.
【Abstract】Objective:To observe the clinical effects of combined operations in the treatment of the asymmetric hypertrophy of the masseter muscle and micrognathia, to explore the effect of Adjustment of the drug injection dose and level in the treatment of asymmetry hypertrophy of the masseter muscle. Methods:Treated 25 patients of the asymmetric hypertrophy of the masseter muscle and micrognathia with combined operation。For micrognathia, to use prosthesis micrognathia shaping and implant. For the patient of the both-sides asymmetric hypertrophy of the masseter muscle, to use BoTox A intramuscular injection. Results:The follow up of 22 cases after 6 months shows that the satisfaction rate of the micrognathia augmentation surgery is 90%, and the satisfaction rate of the injection surgery of the masseter muscle asymmetric hypertrophy is 90%, and the satisfaction rate of the adjustment treatment of the both-sides asymmetry of hypertrophy of the masseter muscle is 90%. The follow up after 18 months shows that the satisfaction rate of the micrognathia augmentation surgery is still 90%, and the satisfaction rate of the injection surgery of the masseter muscle asymmetric hypertrophy is 60%. Conclusion:The combined application of micrognathia augmentation surgery and Botox A injection，and adjusting the dose and levels of BotoxA injection, not only can fully improve the micrognathia, but also can make the lower facial contours more perfect.
【Key words】Chin augmentation;Botox-A injection;the asymmetric hypertrophy of the masseter muscle;the masseter; asymmetry
随着社会进步，医疗水平的不断发展，人们对面部轮廓的要求也日益增高。依据东方人的审美标准，通常认为瓜子脸、椭圆脸是相对较完美的脸型[1]。生活中我们常会看到很多下面部较宽大，下颌轮廓不良的人，其形成原因有诸如：下颌角骨质增生、双侧咬肌肥大、下颏短小或后缩及方形下颏等。在此，我们主要讨论双侧咬肌不对称性肥大伴有小颏畸形的病例，这种脸型不仅缺乏美感，还容易给人留下面部畸形的印象。 临床上我们针对双侧咬肌不对称性肥大伴有小颏畸形的患者，采用隆颏术联合肥大咬肌BoTox-A 注射术应用于下面部轮廓的改善，并通过调整注射剂量[2]，层次治疗双侧咬肌不对称性肥大，取得了令医患双方满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料:回顾性分析2008年8月至2011年5月，因小颏畸形并伴有双侧咬肌不对称性肥大在我院门诊治疗的25例患者，其中男3例，女22例，年龄25-43岁。均为小颏畸形并伴有不同程度双侧咬肌不对称性肥大。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：常规消毒口腔内及面颈部，用亚甲蓝标记出颏部假体置入的部位及剥离范围，并标记出用力咀嚼时咬肌最高点，根据咬肌不对称性肥大情况，围绕咬肌隆起最高点分别标注4-6个注射点，其间距为1.5-2.0cm。在下颌前庭沟正中距沟底1cm 齿龈处，予1%利多卡因局麻，剥离范围内予0.5%利多卡因局麻。
1.2.2 麻醉：局部浸润麻醉，2%利多卡因2ml，生理盐水5ml，肾上腺素0.2ml 。
1.2.3 手术方法：（1）隆颏术：在下颌前庭沟正中距沟底1cm 齿龈一侧切长3-4cm切口达骨膜下，用剥离器按标记的范围剥离出充填腔隙，并向颌后缘剥离约1cm，否则假体会显得过于前突。将已雕好的硅胶假体正中用0/3的丝线缝挂一针，以观察植入体中线与颏中线是否一致。先植入一侧腔隙后，再将另一侧植入，检查是否对称后，将假体缝合固定于骨膜上1针，分层缝合，上下两条烟卷胶布加压固定，5天后拆除。（2）肥大咬肌BoTox-A 注射术：选用每支100U的BoTox-A，用生理鹽水2ml稀释为50u/ml，分装于1ml皮试注射器内，用4或5号针头注射。在咬肌相对更肥大的一侧注射总量为60U，于最肥大隆起的部位，分别按深、浅两个注射层次设计两个注射点，相距0.5-1 cm，分别于肌肉深层注射15μ，斜面进针，针孔向上；于肌肉浅层注射10μ，斜面进针，针孔向下，周围5个注射点分别注射7μ。对侧咬肌注射总量为40U，最肥大隆起部位采取1点肌腹内注射10-15μ，注射时针与皮肤呈45°角， 周围5个注射点分别注射5μ或6μ，相距1.0-2.0cm,注射总量不超过100U，以更肥大一侧相对较多。
2 典型病例
受术者：女，24岁，因左侧龋齿未治疗，近十年一直用右侧咀嚼食物，故其颜面呈现明显不对称，右侧口角距咬肌隆起高点比左侧口角距咬肌隆起高点宽约1cm，咬肌呈不对称性肥大。先行隆颏手术，效果良好，术后6天拆线。拆线后10天，行不对称性肥大咬肌BoTox-A注射术 ，咬肌相对更肥大的一侧注射总量为60U，于最肥大隆起的部位，分别按深、浅兩个注射层次设计两个注射点相距0.5-1 cm，分别于肌肉深层注射15μ，斜面进针，针孔向上，于肌肉浅层注射10μ；对侧咬肌注射总量为40U，最肥大隆起部位采取1点肌腹内注射10-15μ，周围注射点分别注射5μ-7μ。术后一年随访，隆颏术及双侧咬肌BoTox-A注射术效果满意，术后两年随访，咬肌肥大有所反弹，受术者接受了再次注射。见图1、图2、图3。
3 结果
本组11例，术后随访10例，半年内隆颏术满意率90%，基本满意率10%，咬肌肥大注射术满意率90%，咬肌不对称性肥大调整治疗满意率90%。术后一年半随访，隆颏术满意率90%；因药物代谢对效果的影响，咬肌肥大注射术满意率降至60%。1例行联合手术患者，术后自觉下颏植入假体略微偏大，但表示可以接受，对咬肌不对称性肥大调整治疗效果满意。另1例行联合手术患者，认为隆颏术成功，咬肌不对称性肥大调整治疗虽较前有改善，但仍存在不对称。其余患者手术效果满意，对于BoTox-A注射效果的可逆性表示理解，会考虑必要时行二次注射。
4 讨论
颏部短小后缩伴有双侧咬肌肥大对面部轮廓影响明显，如果再有咬肌不对称性肥大，则更加凸显出形态和轮廓上的不足，这种面部的畸形效果，促成了患者强烈的就诊愿望。之所以形成一侧咬肌过度肥大，是因为很多人习惯只用一边咀嚼，时间长了，会出现两侧咬肌不对称，形成“歪脸”。治疗上，在排除下颌角骨质增生肥大，仅表现为咬肌过度肥大的患者，可考虑BoTox-A注射治疗，这种方法不仅安全、简便，且效果明显。对于两侧咬肌不对称性肥大，我们会根据肥厚差异程度，加大注射量[3]0.5或1倍；另外在注射层次上，对过度肥大的一侧，采用深浅两层注射[4]，深层肌肉注射时针孔向上，浅层肌肉注射时针孔向下，这样可以使药物更充分有效地发挥作用，不违背用药规定的前提下，通过调整注射剂量、层次，最大程度的消褪过度肥大的咬肌，在达到瘦脸效果的同时，使双侧面部更趋于对称。
毋庸置疑，隆颏术在小颌畸形及下颏形态不良的矫正方面效果是非常肯定的。对于多种类型的不良形态，采用有针对性的假体雕刻、个性化的设计，使面部比例谐调，矫正形态不足。在局部改善的基础上，对肥大咬肌行注射术，可塑造出柔和流畅的下颌轮廓线，极大地改善了传统手术的美容整形效果。
BoTox-A在美容领域的应用，已有10余年，是十分安全有效的。通过注射BoTox-A可以简单解决咬肌肥大、咬肌不对称的难题，并且可避免手术并发症。BoTox-A作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱释放，导致肌肉松弛麻痹。通过失神经营养作用，使咬肌萎缩、变薄，外观形态紧致[5]。作为一种可逆的治疗手段，符合医疗安全、 简便、 高效的原则。最初用于美容外科主要是在去除动力性面部皱纹方面，而将其用于矫正咬肌肥大是近几年新开展的技术，并联合扩展到单独或结合其他美容手段进行面部塑性的更广阔的空间。如咬肌肥大的注射，使肥大肌肉萎缩，外观形态缩小紧致，轮廓更完美，瘦脸效果明显。此操作需要医师在熟练掌握解剖的基础上，拥有一定的实践经验，了解所阻滞肌肉的解剖位置，并精准地将药物注射到肌肉肌腹层。虽因代谢作用对效果的维持有所影响，但该药物可以反复使用的特性，又可进一步巩固疗效，是值得临床推广使用的。
参考文献
[1] Bartlett SP, Wornom I 3rd, Whitaker LA. Evaluation of facial skeletal aesthetics and surgical planning[J]. Clin Plast Surg, 1991, 18（1）:1-9
[2] Dubin B,Jackson IT,Halim A.Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance.Plast Reconstr Surg,1989,83（2）:257-264
[3] 沈嬿, 戴传昌, 祁佐良, 等. A型肉毒毒素在面部美容中的应用体会[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2004, 15（5）: 235-237
[4] 虞瑞尧.肉毒毒素注射上面部除皱的解剖学基础.中华医学美学美容杂志，2007,13（6）：379-380
[5] 刘玉生，柳大烈，杜本军，等.肌肉注射肉毒素和糖皮质激素治疗咬肌肥大.中国美容医学，2006,15（3）：264-266
【关键词】隆颏术；BoTox-A注射；联合手术；咬肌不对称性肥大；小颏畸形
【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0014-02
The combined application of the micrognathia augmentation surgery and Botox-A injection in the
treatment of asymmetric hypertrophy of the masseter muscle and micrognathia
Xu Ke Lin Haibo Guo Zhengdong et al.
【Abstract】Objective:To observe the clinical effects of combined operations in the treatment of the asymmetric hypertrophy of the masseter muscle and micrognathia, to explore the effect of Adjustment of the drug injection dose and level in the treatment of asymmetry hypertrophy of the masseter muscle. Methods:Treated 25 patients of the asymmetric hypertrophy of the masseter muscle and micrognathia with combined operation。For micrognathia, to use prosthesis micrognathia shaping and implant. For the patient of the both-sides asymmetric hypertrophy of the masseter muscle, to use BoTox A intramuscular injection. Results:The follow up of 22 cases after 6 months shows that the satisfaction rate of the micrognathia augmentation surgery is 90%, and the satisfaction rate of the injection surgery of the masseter muscle asymmetric hypertrophy is 90%, and the satisfaction rate of the adjustment treatment of the both-sides asymmetry of hypertrophy of the masseter muscle is 90%. The follow up after 18 months shows that the satisfaction rate of the micrognathia augmentation surgery is still 90%, and the satisfaction rate of the injection surgery of the masseter muscle asymmetric hypertrophy is 60%. Conclusion:The combined application of micrognathia augmentation surgery and Botox A injection，and adjusting the dose and levels of BotoxA injection, not only can fully improve the micrognathia, but also can make the lower facial contours more perfect.
【Key words】Chin augmentation;Botox-A injection;the asymmetric hypertrophy of the masseter muscle;the masseter; asymmetry
随着社会进步，医疗水平的不断发展，人们对面部轮廓的要求也日益增高。依据东方人的审美标准，通常认为瓜子脸、椭圆脸是相对较完美的脸型[1]。生活中我们常会看到很多下面部较宽大，下颌轮廓不良的人，其形成原因有诸如：下颌角骨质增生、双侧咬肌肥大、下颏短小或后缩及方形下颏等。在此，我们主要讨论双侧咬肌不对称性肥大伴有小颏畸形的病例，这种脸型不仅缺乏美感，还容易给人留下面部畸形的印象。 临床上我们针对双侧咬肌不对称性肥大伴有小颏畸形的患者，采用隆颏术联合肥大咬肌BoTox-A 注射术应用于下面部轮廓的改善，并通过调整注射剂量[2]，层次治疗双侧咬肌不对称性肥大，取得了令医患双方满意的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料:回顾性分析2008年8月至2011年5月，因小颏畸形并伴有双侧咬肌不对称性肥大在我院门诊治疗的25例患者，其中男3例，女22例，年龄25-43岁。均为小颏畸形并伴有不同程度双侧咬肌不对称性肥大。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：常规消毒口腔内及面颈部，用亚甲蓝标记出颏部假体置入的部位及剥离范围，并标记出用力咀嚼时咬肌最高点，根据咬肌不对称性肥大情况，围绕咬肌隆起最高点分别标注4-6个注射点，其间距为1.5-2.0cm。在下颌前庭沟正中距沟底1cm 齿龈处，予1%利多卡因局麻，剥离范围内予0.5%利多卡因局麻。
1.2.2 麻醉：局部浸润麻醉，2%利多卡因2ml，生理盐水5ml，肾上腺素0.2ml 。
1.2.3 手术方法：（1）隆颏术：在下颌前庭沟正中距沟底1cm 齿龈一侧切长3-4cm切口达骨膜下，用剥离器按标记的范围剥离出充填腔隙，并向颌后缘剥离约1cm，否则假体会显得过于前突。将已雕好的硅胶假体正中用0/3的丝线缝挂一针，以观察植入体中线与颏中线是否一致。先植入一侧腔隙后，再将另一侧植入，检查是否对称后，将假体缝合固定于骨膜上1针，分层缝合，上下两条烟卷胶布加压固定，5天后拆除。（2）肥大咬肌BoTox-A 注射术：选用每支100U的BoTox-A，用生理鹽水2ml稀释为50u/ml，分装于1ml皮试注射器内，用4或5号针头注射。在咬肌相对更肥大的一侧注射总量为60U，于最肥大隆起的部位，分别按深、浅两个注射层次设计两个注射点，相距0.5-1 cm，分别于肌肉深层注射15μ，斜面进针，针孔向上；于肌肉浅层注射10μ，斜面进针，针孔向下，周围5个注射点分别注射7μ。对侧咬肌注射总量为40U，最肥大隆起部位采取1点肌腹内注射10-15μ，注射时针与皮肤呈45°角， 周围5个注射点分别注射5μ或6μ，相距1.0-2.0cm,注射总量不超过100U，以更肥大一侧相对较多。
2 典型病例
受术者：女，24岁，因左侧龋齿未治疗，近十年一直用右侧咀嚼食物，故其颜面呈现明显不对称，右侧口角距咬肌隆起高点比左侧口角距咬肌隆起高点宽约1cm，咬肌呈不对称性肥大。先行隆颏手术，效果良好，术后6天拆线。拆线后10天，行不对称性肥大咬肌BoTox-A注射术 ，咬肌相对更肥大的一侧注射总量为60U，于最肥大隆起的部位，分别按深、浅兩个注射层次设计两个注射点相距0.5-1 cm，分别于肌肉深层注射15μ，斜面进针，针孔向上，于肌肉浅层注射10μ；对侧咬肌注射总量为40U，最肥大隆起部位采取1点肌腹内注射10-15μ，周围注射点分别注射5μ-7μ。术后一年随访，隆颏术及双侧咬肌BoTox-A注射术效果满意，术后两年随访，咬肌肥大有所反弹，受术者接受了再次注射。见图1、图2、图3。
3 结果
本组11例，术后随访10例，半年内隆颏术满意率90%，基本满意率10%，咬肌肥大注射术满意率90%，咬肌不对称性肥大调整治疗满意率90%。术后一年半随访，隆颏术满意率90%；因药物代谢对效果的影响，咬肌肥大注射术满意率降至60%。1例行联合手术患者，术后自觉下颏植入假体略微偏大，但表示可以接受，对咬肌不对称性肥大调整治疗效果满意。另1例行联合手术患者，认为隆颏术成功，咬肌不对称性肥大调整治疗虽较前有改善，但仍存在不对称。其余患者手术效果满意，对于BoTox-A注射效果的可逆性表示理解，会考虑必要时行二次注射。
4 讨论
颏部短小后缩伴有双侧咬肌肥大对面部轮廓影响明显，如果再有咬肌不对称性肥大，则更加凸显出形态和轮廓上的不足，这种面部的畸形效果，促成了患者强烈的就诊愿望。之所以形成一侧咬肌过度肥大，是因为很多人习惯只用一边咀嚼，时间长了，会出现两侧咬肌不对称，形成“歪脸”。治疗上，在排除下颌角骨质增生肥大，仅表现为咬肌过度肥大的患者，可考虑BoTox-A注射治疗，这种方法不仅安全、简便，且效果明显。对于两侧咬肌不对称性肥大，我们会根据肥厚差异程度，加大注射量[3]0.5或1倍；另外在注射层次上，对过度肥大的一侧，采用深浅两层注射[4]，深层肌肉注射时针孔向上，浅层肌肉注射时针孔向下，这样可以使药物更充分有效地发挥作用，不违背用药规定的前提下，通过调整注射剂量、层次，最大程度的消褪过度肥大的咬肌，在达到瘦脸效果的同时，使双侧面部更趋于对称。
毋庸置疑，隆颏术在小颌畸形及下颏形态不良的矫正方面效果是非常肯定的。对于多种类型的不良形态，采用有针对性的假体雕刻、个性化的设计，使面部比例谐调，矫正形态不足。在局部改善的基础上，对肥大咬肌行注射术，可塑造出柔和流畅的下颌轮廓线，极大地改善了传统手术的美容整形效果。
BoTox-A在美容领域的应用，已有10余年，是十分安全有效的。通过注射BoTox-A可以简单解决咬肌肥大、咬肌不对称的难题，并且可避免手术并发症。BoTox-A作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱释放，导致肌肉松弛麻痹。通过失神经营养作用，使咬肌萎缩、变薄，外观形态紧致[5]。作为一种可逆的治疗手段，符合医疗安全、 简便、 高效的原则。最初用于美容外科主要是在去除动力性面部皱纹方面，而将其用于矫正咬肌肥大是近几年新开展的技术，并联合扩展到单独或结合其他美容手段进行面部塑性的更广阔的空间。如咬肌肥大的注射，使肥大肌肉萎缩，外观形态缩小紧致，轮廓更完美，瘦脸效果明显。此操作需要医师在熟练掌握解剖的基础上，拥有一定的实践经验，了解所阻滞肌肉的解剖位置，并精准地将药物注射到肌肉肌腹层。虽因代谢作用对效果的维持有所影响，但该药物可以反复使用的特性，又可进一步巩固疗效，是值得临床推广使用的。
参考文献
[1] Bartlett SP, Wornom I 3rd, Whitaker LA. Evaluation of facial skeletal aesthetics and surgical planning[J]. Clin Plast Surg, 1991, 18（1）:1-9
[2] Dubin B,Jackson IT,Halim A.Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance.Plast Reconstr Surg,1989,83（2）:257-264
[3] 沈嬿, 戴传昌, 祁佐良, 等. A型肉毒毒素在面部美容中的应用体会[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2004, 15（5）: 235-237
[4] 虞瑞尧.肉毒毒素注射上面部除皱的解剖学基础.中华医学美学美容杂志，2007,13（6）：379-380
[5] 刘玉生，柳大烈，杜本军，等.肌肉注射肉毒素和糖皮质激素治疗咬肌肥大.中国美容医学，2006,15（3）：264-266