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【关键词】 鼻咽肿瘤；放射治疗；鼻腔粘连;鼻窦炎；内窥镜术
文章编号：1003-1383(2010)06-0737-02 中图分类号：R 765.406.1文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.046
鼻咽癌放疗后继发性鼻窦炎与鼻腔粘连是鼻咽癌治疗过程中常见的并发症，长期以来由于该群体患者得不到足够的关怀，这些疾病得不到很好的治疗，使患者心身受到很大的伤害。本科自2007~2009年共收治患者27例，在鼻内窥镜下行功能性鼻窦手术及鼻粘连分离术，术后收到较好疗效，现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 27例患者中，男16 例，女11例，年龄34~69岁，平均年龄45岁，放疗后时间3~10年。肿瘤病理：低分化鳞癌 22例，高分化鳞癌 3 例，未分化癌 2 例。患有鼻塞、鼻流脓涕伴有头痛、鼻道有脓性分泌物、鼻黏膜水肿 27 例。中鼻甲与鼻中隔或外侧壁粘连18例，下鼻甲与鼻中隔粘连5例，后鼻孔闭锁或大部分闭锁8例。鼻窦CT：27例患者均有鼻窦积液或密度增高影，或鼻道闭锁。平时间断口服抗生素及局部用药 23例，有上颌窦冲洗术史 16例。
2.方法 ①围手术期用药：术前静脉或口服抗生素一周，局部喷类固醇鼻喷剂，每天生理盐水清洗鼻腔2次。
②鼻窦功能性内镜手术：常规鼻黏膜用含0.1%肾上腺素的1%地卡因棉片表麻，用0.1%肾上腺素的1%利多卡因局部阻滞麻醉下，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然口，冲洗上颌窦腔。若有额窦及蝶窦炎，则开放额窦及蝶窦。术后松松地置入止血海绵或凡士林纱条。
③鼻粘连的处理：
同上麻醉后，分离中鼻甲、下鼻甲与鼻中隔的粘连，或中鼻甲与中鼻道的粘连，必要时可稍修整中鼻甲，中、下鼻甲与各壁间用明胶海绵片相隔开。后鼻孔闭锁侧局麻后，用吸引切割器切除，自上往下，再往周边吸切，直至后鼻孔形态接近正常为止，若术中出血，可电凝止血，再置入膨胀止血海棉一根。
④术后处理：
鼻窦术后按常规定期清理术腔，局部用皮质类固醇喷剂喷鼻。中鼻甲、下鼻甲粘连分离术后第7天，清理原填塞物及分泌物后，可再次置入明胶海绵，将创面隔开，不必过密换药，可一个星期再复查，必要时再置入明胶海绵。后鼻孔闭锁分离后已置入的膨胀止血海绵，一周后拔除，必要时再置入比原先稍小些的膨胀海绵，或用明胶海绵置入，保持创面相隔。
结果
术后6~12个月复诊，鼻内镜下检查，按慢性鼻窦炎疗效标准［1］（海口标准）判断疗效，治愈18 例，有效 8 例，无效1例，总有效率为96%。鼻粘连成功分离25例，再粘连2例，治愈率为93%。
讨论
鼻咽癌放疗后继发性鼻窦炎及鼻粘连是放疗过程中常见的并发症。因为鼻咽癌放疗后，电镜下可见纤毛稀疏，脱落或成束，上皮细胞坏死等［2］。放射性的损伤，导致鼻黏膜水肿，鼻窦通气引流障碍，同时鼻黏膜受损后，鼻黏膜纤毛功能下降，鼻窦黏膜输送黏液障碍。放射性损伤可引起局部血管及淋巴管的损伤，出现血液回流及淋巴液引流障碍进而出现局部水肿、肿胀，所以鼻窦炎的出现是难以避免的。放射性鼻窦炎的药物治疗比一般的鼻窦炎要难治，可能与放疗后鼻腔不可逆的组织损伤有关，故药物保守治疗或局部穿刺冲洗，其疗效较差。鼻腔粘连多出现中、下鼻甲粘连和后鼻孔闭锁。中鼻甲常与相应部位的鼻中隔和中鼻道外侧壁、中鼻道粘连，也出现复合体各结构粘连。至于粘连的原因，可能是放射直接导致黏膜糜烂、组织坏死，黏膜损伤恢复过程中引起粘连。同时可能出现肉芽组织生长。后鼻孔闭锁除与放疗损伤有关外，加用鼻咽腔内照射增加鼻粘连的发生，这可能与治疗过程中操作不当有关。长期过量使用鼻血管收缩剂，使黏膜纤毛的破坏加重了鼻放疗后鼻黏膜的损傷。随着时间推移，鼻腔组织纤维化狭窄，更加重了后鼻孔的闭锁。
鼻咽癌放疗后，近期内鼻腔水肿多为严重，至半年后有可能出现鼻腔不同程度粘连及狭窄，但病情还是相对的不稳定。NPC放疗后鼻窦炎应保守治疗6~12个月，未愈再考虑手术治疗［3］。李军政等［4］认为，手术时机选择一般在放疗半年后。笔者体会是在放疗后2～3年，组织水肿基本消退，病情相对稳定，是鼻内镜下处理鼻部并发症的较佳时间，经围手术期用药及术前冲洗窦腔，鼻腔的充血、水肿能控制到最低程度。常规表麻和局麻下行鼻窦内窥镜手术，其出血少，损伤小，能达到微创手术目的。放射性鼻窦炎一般无鼻息肉。鼻甲粘连可在术中进行分离，如有鼻甲结构异常可行中鼻甲成形术，术中及术后一段时间要保持创面分隔，为此在创面间置入可溶性海绵或明胶海绵，但不宜过紧，松松即可，以免影响创面上皮的生长。
后鼻孔闭锁需作吸引切割处理，由于纤维组织较坚韧，手术较困难。术前鼻窦CT检查，可以帮助了解闭锁情况。
不完全闭锁者，可先于此间隙开始切割，完全闭锁可先从最薄弱处切开，再向周围吸引切割。术中出血可热凝止血，后鼻孔基本完全打开后，该选用何种支撑物，笔者选用膨胀止血海绵，其既能起支撑分隔作用，又不至于对创面造成过大压迫，不影响上皮生长，并可置留7天，不会出现明显局部感染，取出后可再置入明胶海绵。总之，在定期术腔清理过程中，密切观察创面愈合情况，如有粘连可在表麻下再次分离及分隔，经2～3周分隔后，上皮组织基本覆盖创面。一般情况下粘连分离都能成功。鼻腔粘连分离后置放硅胶管，其支撑效果好，但对鼻腔壁及创面压迫较大，不利于创面的观察、处理和创面上皮生长。鼻粘连分离术后的观察和清理是个繁杂的工作，只有不断地清理、分隔，创面才顺利愈合。
参考文献
［1］韩德民，许 庚，李 源，等.FESS~95广州标准（慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准）［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（1）：46.
［2］司勇锋，韦海明，黄 波，等.鼻咽癌放疗后鼻粘膜组织形态学的研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（12）：536-539.
［3］蒙荻航，黎柱杨，梁锦辉，等.鼻内窥镜手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎［J］.中国眼耳鼻咽喉科杂志，2009，9（4）：236-237.
［4］李军政，陈伟南，张 强，等.鼻内镜下手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎的临床观察［J］.临床医学工程，2009，16（6）：32-33.
(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-29)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2010)06-0737-02 中图分类号：R 765.406.1文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.046
鼻咽癌放疗后继发性鼻窦炎与鼻腔粘连是鼻咽癌治疗过程中常见的并发症，长期以来由于该群体患者得不到足够的关怀，这些疾病得不到很好的治疗，使患者心身受到很大的伤害。本科自2007~2009年共收治患者27例，在鼻内窥镜下行功能性鼻窦手术及鼻粘连分离术，术后收到较好疗效，现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 27例患者中，男16 例，女11例，年龄34~69岁，平均年龄45岁，放疗后时间3~10年。肿瘤病理：低分化鳞癌 22例，高分化鳞癌 3 例，未分化癌 2 例。患有鼻塞、鼻流脓涕伴有头痛、鼻道有脓性分泌物、鼻黏膜水肿 27 例。中鼻甲与鼻中隔或外侧壁粘连18例，下鼻甲与鼻中隔粘连5例，后鼻孔闭锁或大部分闭锁8例。鼻窦CT：27例患者均有鼻窦积液或密度增高影，或鼻道闭锁。平时间断口服抗生素及局部用药 23例，有上颌窦冲洗术史 16例。
2.方法 ①围手术期用药：术前静脉或口服抗生素一周，局部喷类固醇鼻喷剂，每天生理盐水清洗鼻腔2次。
②鼻窦功能性内镜手术：常规鼻黏膜用含0.1%肾上腺素的1%地卡因棉片表麻，用0.1%肾上腺素的1%利多卡因局部阻滞麻醉下，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然口，冲洗上颌窦腔。若有额窦及蝶窦炎，则开放额窦及蝶窦。术后松松地置入止血海绵或凡士林纱条。
③鼻粘连的处理：
同上麻醉后，分离中鼻甲、下鼻甲与鼻中隔的粘连，或中鼻甲与中鼻道的粘连，必要时可稍修整中鼻甲，中、下鼻甲与各壁间用明胶海绵片相隔开。后鼻孔闭锁侧局麻后，用吸引切割器切除，自上往下，再往周边吸切，直至后鼻孔形态接近正常为止，若术中出血，可电凝止血，再置入膨胀止血海棉一根。
④术后处理：
鼻窦术后按常规定期清理术腔，局部用皮质类固醇喷剂喷鼻。中鼻甲、下鼻甲粘连分离术后第7天，清理原填塞物及分泌物后，可再次置入明胶海绵，将创面隔开，不必过密换药，可一个星期再复查，必要时再置入明胶海绵。后鼻孔闭锁分离后已置入的膨胀止血海绵，一周后拔除，必要时再置入比原先稍小些的膨胀海绵，或用明胶海绵置入，保持创面相隔。
结果
术后6~12个月复诊，鼻内镜下检查，按慢性鼻窦炎疗效标准［1］（海口标准）判断疗效，治愈18 例，有效 8 例，无效1例，总有效率为96%。鼻粘连成功分离25例，再粘连2例，治愈率为93%。
讨论
鼻咽癌放疗后继发性鼻窦炎及鼻粘连是放疗过程中常见的并发症。因为鼻咽癌放疗后，电镜下可见纤毛稀疏，脱落或成束，上皮细胞坏死等［2］。放射性的损伤，导致鼻黏膜水肿，鼻窦通气引流障碍，同时鼻黏膜受损后，鼻黏膜纤毛功能下降，鼻窦黏膜输送黏液障碍。放射性损伤可引起局部血管及淋巴管的损伤，出现血液回流及淋巴液引流障碍进而出现局部水肿、肿胀，所以鼻窦炎的出现是难以避免的。放射性鼻窦炎的药物治疗比一般的鼻窦炎要难治，可能与放疗后鼻腔不可逆的组织损伤有关，故药物保守治疗或局部穿刺冲洗，其疗效较差。鼻腔粘连多出现中、下鼻甲粘连和后鼻孔闭锁。中鼻甲常与相应部位的鼻中隔和中鼻道外侧壁、中鼻道粘连，也出现复合体各结构粘连。至于粘连的原因，可能是放射直接导致黏膜糜烂、组织坏死，黏膜损伤恢复过程中引起粘连。同时可能出现肉芽组织生长。后鼻孔闭锁除与放疗损伤有关外，加用鼻咽腔内照射增加鼻粘连的发生，这可能与治疗过程中操作不当有关。长期过量使用鼻血管收缩剂，使黏膜纤毛的破坏加重了鼻放疗后鼻黏膜的损傷。随着时间推移，鼻腔组织纤维化狭窄，更加重了后鼻孔的闭锁。
鼻咽癌放疗后，近期内鼻腔水肿多为严重，至半年后有可能出现鼻腔不同程度粘连及狭窄，但病情还是相对的不稳定。NPC放疗后鼻窦炎应保守治疗6~12个月，未愈再考虑手术治疗［3］。李军政等［4］认为，手术时机选择一般在放疗半年后。笔者体会是在放疗后2～3年，组织水肿基本消退，病情相对稳定，是鼻内镜下处理鼻部并发症的较佳时间，经围手术期用药及术前冲洗窦腔，鼻腔的充血、水肿能控制到最低程度。常规表麻和局麻下行鼻窦内窥镜手术，其出血少，损伤小，能达到微创手术目的。放射性鼻窦炎一般无鼻息肉。鼻甲粘连可在术中进行分离，如有鼻甲结构异常可行中鼻甲成形术，术中及术后一段时间要保持创面分隔，为此在创面间置入可溶性海绵或明胶海绵，但不宜过紧，松松即可，以免影响创面上皮的生长。
后鼻孔闭锁需作吸引切割处理，由于纤维组织较坚韧，手术较困难。术前鼻窦CT检查，可以帮助了解闭锁情况。
不完全闭锁者，可先于此间隙开始切割，完全闭锁可先从最薄弱处切开，再向周围吸引切割。术中出血可热凝止血，后鼻孔基本完全打开后，该选用何种支撑物，笔者选用膨胀止血海绵，其既能起支撑分隔作用，又不至于对创面造成过大压迫，不影响上皮生长，并可置留7天，不会出现明显局部感染，取出后可再置入明胶海绵。总之，在定期术腔清理过程中，密切观察创面愈合情况，如有粘连可在表麻下再次分离及分隔，经2～3周分隔后，上皮组织基本覆盖创面。一般情况下粘连分离都能成功。鼻腔粘连分离后置放硅胶管，其支撑效果好，但对鼻腔壁及创面压迫较大，不利于创面的观察、处理和创面上皮生长。鼻粘连分离术后的观察和清理是个繁杂的工作，只有不断地清理、分隔，创面才顺利愈合。
参考文献
［1］韩德民，许 庚，李 源，等.FESS~95广州标准（慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准）［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11（1）：46.
［2］司勇锋，韦海明，黄 波，等.鼻咽癌放疗后鼻粘膜组织形态学的研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（12）：536-539.
［3］蒙荻航，黎柱杨，梁锦辉，等.鼻内窥镜手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎［J］.中国眼耳鼻咽喉科杂志，2009，9（4）：236-237.
［4］李军政，陈伟南，张 强，等.鼻内镜下手术治疗鼻咽癌放疗后鼻窦炎的临床观察［J］.临床医学工程，2009，16（6）：32-33.
(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-29)
(编辑：崔群飞)