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结核性胸膜炎是一种常见病，是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔而机体正处于超过敏状态引起的胸膜炎症性疾病。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，其发病率有逐年增多的趋势，结核性渗出性胸膜炎的预后直接关系到患者今后的生存质量，因结核性胸膜炎患者的胸腔积液中，常含有大量炎性细胞、蛋白质、纤维素，这些物质是引起胸膜增厚的物质基础。
因此结核性胸膜炎如治疗不当或治疗不及时，容易形成包裹性积液、胸膜肥厚、粘连，甚至形成脓胸，严重影响患者的生活质量。影响结核性渗出性胸膜炎预后的因素很多，常见的有患者就诊不及时；治疗过程中因肝功异常停用抗结核药；以血性胸腔积液为表现的结核性渗出性胸膜炎误诊为恶性肿瘤所致，未给予系统抗结核药物治疗。本文通过列举具体病例说明，观察研究提高结核性渗出性胸膜炎的治愈率，减少和减轻胸膜肥厚、粘连的发生，提高患者的生活质量。现举例说明。
临床资料
例1：患者，女，50岁，因活动后气短1个月，在家附近社区诊所给予抗炎治疗15天，未行胸片检查或肺部CT检查，患者气短无好转，来院就诊，行胸片检查，结果示右侧胸腔大量积液、胸膜肥厚，胸腔彩超示右侧肩胛下角第9肋以下见无回声暗区，较深液面53cm，内可见纤维素分隔，胸膜增厚达11cm，胸腔彩超诊断考虑为右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚，血沉62mm/小时，给予胸腔穿刺抽液，抽出草黄色胸腔积液，胸水常规化验检查，结果示：李凡它试验阳性，细胞计数860×106/L，单核细胞占90%，考虑为结核性渗出性胸膜炎，给予抗结核药物治疗，并给予胸腔内置入中心静脉导管，胸腔内注射尿激酶溶解分隔后抽取胸水治疗，胸水逐渐吸收，确诊为结核性渗出性胸膜炎。本例为患者就诊时间晚。
例2：患者，男，55岁，因发热3天在当地医院就诊，体温最高达386℃，行胸片检查，结果示右侧胸腔积液，考虑为结核性渗出性胸膜炎，给予抗结核、抽胸水及对症治疗，热退，治疗2周后患者再次出现发热，提检肝功能，结果示丙氨酸氨基转移酶98U/L，天冬氨酸氨基转移酶111U/L，考虑药物性肝脏损害，故给予停用抗结核药物，1周后胸水较前增多，来我院就诊，经胸水常规等检查诊断为结核性渗出性胸膜炎、药物性肝损害，胸腔彩超示右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚，内可见纤维素分隔，因肝功损害为轻度，故给予保肝及对症治疗同时，再次给予抗结核药物治疗，并给予减量，给予胸腔内注射尿激酶溶解分隔后，抽取胸水，定期监测肝功变化，1周后热退，胸水逐渐吸收，肝功恢复正常。本例为在治疗过程中因肝功异常停用抗结核药。
例3：患者，男，81岁，因咳嗽、咳痰、气短1个月在当地医院就诊，给予胸腔抽液多次，均为血性胸水，考虑为恶性肿瘤所致胸腔积液，但多次抽胸水化验均未查到癌细胞，因胸水反复出现，就诊我院，给予抽胸水化验，仍为血性胸腔积液，胸水常规检查李凡它试验阳性，为渗出液，细胞计数530×106/L，以单核细胞为主，肿瘤标志物阴性，胸水中仍未检出癌细胞，故考虑结核性渗出性胸膜炎可能性大，给予抗结核试验性治疗，并定期抽取胸水，胸水逐渐减少，最后完全吸收，确诊为结核性渗出性胸膜炎。本例为以血性胸腔积液为表现的结核性渗出性胸膜炎因误诊为恶性肿瘤所致胸腔积液，未给予抗结核药物治疗。
讨论
结核性胸膜炎是临床一种常见疾病，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除纤维蛋白渗出外，尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中，自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多，经适当治疗吸收很快者，可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起包裹性或广泛胸膜增厚。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少。少量积液不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能可保持正常。大量积液压迫肺脏，可减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量可减低。严重胸膜增厚者，1秒钟呼气量在3秒内提早呼毕，提示限制性通气障碍。
结核性渗出性胸膜炎的预后直接取决于是否早发现、是否早期诊断、是否规范治疗。为了提高结核性渗出性胸膜炎治愈率，减少和减轻胸膜肥厚、粘连的发生，临床医师应加强对广大群众的宣传教育工作，使广大群众对本病有基本的认识，了解本病的表现及危害，如出现发热、胸痛、气短等症状，及早到正规医院就诊。对于临床上有发热、胸痛、气短症状的患者要常规给予提检胸片或肺部CT，明确是否存在胸腔积液。对于在治疗过程中出现肝功异常的结核性渗出性胸膜炎患者不可轻易放弃抗结核药物治疗，但应在疗程中密切观察患者对药物的反应及监测肝功变化。根据肝功能化验，肝功能异常分为轻度、中度、重度。轻度异常，40U/L＜血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤120U/L，或血清胆红素(TBIL)≤30μmol/L；中度异常，120U/L＜丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤300U/L，或30μmol/L＜血清胆红素(TBIL)≤40μmol/L；重度异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞300U/L，或血清胆红素(TBIL)＞40μmol/L。轻度肝功异常在护肝治疗同时仍可正规抗结核治疗，并监测肝功变化，如肝功不改变或加重时，停用抗结核药物。中度肝功异常，在短暂停药后仍可正规抗结核治。
因此结核性胸膜炎如治疗不当或治疗不及时，容易形成包裹性积液、胸膜肥厚、粘连，甚至形成脓胸，严重影响患者的生活质量。影响结核性渗出性胸膜炎预后的因素很多，常见的有患者就诊不及时；治疗过程中因肝功异常停用抗结核药；以血性胸腔积液为表现的结核性渗出性胸膜炎误诊为恶性肿瘤所致，未给予系统抗结核药物治疗。本文通过列举具体病例说明，观察研究提高结核性渗出性胸膜炎的治愈率，减少和减轻胸膜肥厚、粘连的发生，提高患者的生活质量。现举例说明。
临床资料
例1：患者，女，50岁，因活动后气短1个月，在家附近社区诊所给予抗炎治疗15天，未行胸片检查或肺部CT检查，患者气短无好转，来院就诊，行胸片检查，结果示右侧胸腔大量积液、胸膜肥厚，胸腔彩超示右侧肩胛下角第9肋以下见无回声暗区，较深液面53cm，内可见纤维素分隔，胸膜增厚达11cm，胸腔彩超诊断考虑为右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚，血沉62mm/小时，给予胸腔穿刺抽液，抽出草黄色胸腔积液，胸水常规化验检查，结果示：李凡它试验阳性，细胞计数860×106/L，单核细胞占90%，考虑为结核性渗出性胸膜炎，给予抗结核药物治疗，并给予胸腔内置入中心静脉导管，胸腔内注射尿激酶溶解分隔后抽取胸水治疗，胸水逐渐吸收，确诊为结核性渗出性胸膜炎。本例为患者就诊时间晚。
例2：患者，男，55岁，因发热3天在当地医院就诊，体温最高达386℃，行胸片检查，结果示右侧胸腔积液，考虑为结核性渗出性胸膜炎，给予抗结核、抽胸水及对症治疗，热退，治疗2周后患者再次出现发热，提检肝功能，结果示丙氨酸氨基转移酶98U/L，天冬氨酸氨基转移酶111U/L，考虑药物性肝脏损害，故给予停用抗结核药物，1周后胸水较前增多，来我院就诊，经胸水常规等检查诊断为结核性渗出性胸膜炎、药物性肝损害，胸腔彩超示右侧胸腔积液，右侧胸膜肥厚，内可见纤维素分隔，因肝功损害为轻度，故给予保肝及对症治疗同时，再次给予抗结核药物治疗，并给予减量，给予胸腔内注射尿激酶溶解分隔后，抽取胸水，定期监测肝功变化，1周后热退，胸水逐渐吸收，肝功恢复正常。本例为在治疗过程中因肝功异常停用抗结核药。
例3：患者，男，81岁，因咳嗽、咳痰、气短1个月在当地医院就诊，给予胸腔抽液多次，均为血性胸水，考虑为恶性肿瘤所致胸腔积液，但多次抽胸水化验均未查到癌细胞，因胸水反复出现，就诊我院，给予抽胸水化验，仍为血性胸腔积液，胸水常规检查李凡它试验阳性，为渗出液，细胞计数530×106/L，以单核细胞为主，肿瘤标志物阴性，胸水中仍未检出癌细胞，故考虑结核性渗出性胸膜炎可能性大，给予抗结核试验性治疗，并定期抽取胸水，胸水逐渐减少，最后完全吸收，确诊为结核性渗出性胸膜炎。本例为以血性胸腔积液为表现的结核性渗出性胸膜炎因误诊为恶性肿瘤所致胸腔积液，未给予抗结核药物治疗。
讨论
结核性胸膜炎是临床一种常见疾病，分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除纤维蛋白渗出外，尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中，自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多，经适当治疗吸收很快者，可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起包裹性或广泛胸膜增厚。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少。少量积液不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能可保持正常。大量积液压迫肺脏，可减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量可减低。严重胸膜增厚者，1秒钟呼气量在3秒内提早呼毕，提示限制性通气障碍。
结核性渗出性胸膜炎的预后直接取决于是否早发现、是否早期诊断、是否规范治疗。为了提高结核性渗出性胸膜炎治愈率，减少和减轻胸膜肥厚、粘连的发生，临床医师应加强对广大群众的宣传教育工作，使广大群众对本病有基本的认识，了解本病的表现及危害，如出现发热、胸痛、气短等症状，及早到正规医院就诊。对于临床上有发热、胸痛、气短症状的患者要常规给予提检胸片或肺部CT，明确是否存在胸腔积液。对于在治疗过程中出现肝功异常的结核性渗出性胸膜炎患者不可轻易放弃抗结核药物治疗，但应在疗程中密切观察患者对药物的反应及监测肝功变化。根据肝功能化验，肝功能异常分为轻度、中度、重度。轻度异常，40U/L＜血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤120U/L，或血清胆红素(TBIL)≤30μmol/L；中度异常，120U/L＜丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤300U/L，或30μmol/L＜血清胆红素(TBIL)≤40μmol/L；重度异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞300U/L，或血清胆红素(TBIL)＞40μmol/L。轻度肝功异常在护肝治疗同时仍可正规抗结核治疗，并监测肝功变化，如肝功不改变或加重时，停用抗结核药物。中度肝功异常，在短暂停药后仍可正规抗结核治。