论文部分内容阅读
关键词 甲状腺癌 外科手术 治疗 发展现况 病例分析
临床体会
乳头状甲状腺癌:甲状腺乳头状癌PTC是甲状腺癌最多见的类型约占7%转移早以颈部淋巴结组织最常见一般为%～5%高达687%～86%外科手术治疗的目的是切除所有颈部肿瘤组织包括甲状腺癌所累及的颈部淋巴结。对原发灶的切除长期以来争论的焦点是全甲状腺的切除还是患侧腺叶加峡部切除或对侧腺叶全切。甲状腺多癌灶已有报告并且被专家认可有资料表明一侧甲状腺癌行患侧叶切除1年后对侧1%～%出现甲状腺癌。而全甲状腺切除对侧多发率%。
全甲状腺切除须注意保留对侧腺叶后包膜甲状旁腺功能低下可减少到%～5%。后者主要依据:①对侧腺叶隐性癌灶出现临床比例升高。②与甲状腺切除远期疗效相比无统计学差异国外盛行全切除国内多采用后者。Cady等最近提出限制全切术。随着对甲状腺癌认识提高及经验的累积大家对切除认识逐步趋向一致若甲状腺癌波及对侧应行全切除术。对T1病人主张行功能性颈清扫术但必须遵循“大块切除”的肿瘤外科原则不得随意缩少切除范围对局部组织乳头癌特别是原发癌灶小于15cm而又是单侧者可考虑作腺叶切除术对局部严重侵犯的乳头状癌如器官、食管、喉返神经双侧颈内静脉只要患者情况许可应争取做扩大手术。
滤泡状癌TC约占15%多见于中年妇女部分有摄碘功能可分泌甲状腺素因而可出现甲亢症状。关于甲状腺癌合并甲状腺功能亢进不少文献报道滤泡状癌以血行播散为主常转移至肺、骨骼高达%年龄越大血管侵犯程度越重。其主要治疗方法是甲状腺全切术术后常规碘内照射治疗并使用甲状腺素抑制内源性TSH对肿瘤生长的刺激预防复发和增加生存率。
髓样癌:甲状腺髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞生成降钙素和癌胚抗原髓样癌散发性者多家族遗传%是一种常见染色体显性遗传疾病肿瘤综合征。
未分化癌ATC占甲状腺的15%多见于老年人与其他类型甲状腺癌相比它发展迅速、恶性程度高、预后差。多数病人在早期死亡是人类最常见侵略性恶性肿瘤之一既往一直认为手术切除甲状腺不仅难达到治疗目的反而促使甲状腺癌肿的扩散一般不用手术治疗。另外未分化癌摄取放射碘极少故用放射碘治疗效果不满意通常采用外放射治疗。对发生气道阻塞的未分化癌可使用取容积手术或气管切开。
甲状腺癌颈清扫术
世纪6年代以前颈淋巴清扫术普采用传统性颈淋巴清扫术主要切除气管前、气管旁、颈内静脉区、锁骨上区、副神经区淋巴同周围软组织一并整快切除。由于其破坏性大术后面肿、肩肿、颈部畸形等后遗症明显随着经验的积累和技术提高对传统性颈清扫术进行改良保留了颈内静脉副神经和颌下腺术后明显减少面肿、肩肿等手术后遗症但不影响疗效。196年天津肿瘤医院在国内首先开展此术。1967年Boca提出了功能性颈淋巴清扫术即另外保留胸锁乳突肌。1969年国内马东白对某些分化良好型甲状腺并颈部淋巴较少病例做了保留颈清扫术既除上述组织功能性颈清扫术疗效并不逊色于传统颈清扫术。功能性颈清扫术逐渐被充分肯定并得到广泛应用。
甲状腺癌再次手术
由于认识水平和技术条件等限制不少甲状腺的原发灶和颈淋巴清扫不够规范所以甲状腺肿的残留和复发屡见不鲜文献报道二次手术的残癌率为%～65%。甲状腺癌属低度恶性发展慢所以再次手术是必要的由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性侵润性强再加上首次手术所造成的瘢痕粘连待颈部出现复发性肿块时二次手术易出现并发症手术难度大所以二次手术不易拖延。
对局部严重侵犯的甲状腺癌可行扩大手术
对有手术甲状腺癌遇到局部侵犯广泛如食道、喉返神经、双侧颈内静脉等。如病人条件全身情况许可应扩大手术。要根据受累范围行全喉或部分气管切除修补。如双侧颈内静脉受累为安全起见切除时常保留双侧颈外静脉代替静脉回流处理时要小心如纵隔淋巴有肿大将胸骨劈开至第二肋间平面将部分胸腺和纵隔淋巴一并切除。如食道受累切除受累肌层及全层多能修复。
对手术残端的处理
如行患侧癌变切除对侧次切或保留时可在对侧腺体周围组织被膜下或次切的腺体组织内留置I15放射离子。可预防癌的出现或复发。对残存的癌组织可进行局部放射治疗杀灭残存的癌细胞并可代替I放射治疗减少全身I11治疗的不良反应。
甲状腺癌的预后
总而言之甲状腺癌的预后与患者的年龄、性别、病期的早晚、手术切除范围等有密切的关系。近几年来随着诊断水平及辅助诊断的不断提高和改进早期诊断早期手术术后配以内分泌治疗、放疗、化疗等其生存率不断提高。
根据以上经验我们在8年内共治疗8例其中乳头状癌18例髓样癌6例滤泡状癌例未分化癌1例转移癌1例;年龄16～78岁;男8例女例。随访年内无肿瘤局部复发CT及B超检查均未发现明显的病灶其余患者均在手术后周内行化疗和直线加速器化疗I11取得良好疗效5年生存率达8%以上。由于我们在手术过程切除范围根据患者的年龄、性别等情况而定与同行中近年来的治疗效果相比5年生存率及生存质量有了大大的提高和改善特别是在年龄小的女性患者均采用胸锁乳突肌内像斜切不切断经阔肌切口术后行内美容缝合使患者术后切口瘢痕小颈部活动不受限制对术中术野的显露及淋巴结的清扫均更加有利并进一步提高手术切除的能力减少了种植转移的机会为术后生存率的提高创造了有利条件。
临床体会
乳头状甲状腺癌:甲状腺乳头状癌PTC是甲状腺癌最多见的类型约占7%转移早以颈部淋巴结组织最常见一般为%～5%高达687%～86%外科手术治疗的目的是切除所有颈部肿瘤组织包括甲状腺癌所累及的颈部淋巴结。对原发灶的切除长期以来争论的焦点是全甲状腺的切除还是患侧腺叶加峡部切除或对侧腺叶全切。甲状腺多癌灶已有报告并且被专家认可有资料表明一侧甲状腺癌行患侧叶切除1年后对侧1%～%出现甲状腺癌。而全甲状腺切除对侧多发率%。
全甲状腺切除须注意保留对侧腺叶后包膜甲状旁腺功能低下可减少到%～5%。后者主要依据:①对侧腺叶隐性癌灶出现临床比例升高。②与甲状腺切除远期疗效相比无统计学差异国外盛行全切除国内多采用后者。Cady等最近提出限制全切术。随着对甲状腺癌认识提高及经验的累积大家对切除认识逐步趋向一致若甲状腺癌波及对侧应行全切除术。对T1病人主张行功能性颈清扫术但必须遵循“大块切除”的肿瘤外科原则不得随意缩少切除范围对局部组织乳头癌特别是原发癌灶小于15cm而又是单侧者可考虑作腺叶切除术对局部严重侵犯的乳头状癌如器官、食管、喉返神经双侧颈内静脉只要患者情况许可应争取做扩大手术。
滤泡状癌TC约占15%多见于中年妇女部分有摄碘功能可分泌甲状腺素因而可出现甲亢症状。关于甲状腺癌合并甲状腺功能亢进不少文献报道滤泡状癌以血行播散为主常转移至肺、骨骼高达%年龄越大血管侵犯程度越重。其主要治疗方法是甲状腺全切术术后常规碘内照射治疗并使用甲状腺素抑制内源性TSH对肿瘤生长的刺激预防复发和增加生存率。
髓样癌:甲状腺髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞生成降钙素和癌胚抗原髓样癌散发性者多家族遗传%是一种常见染色体显性遗传疾病肿瘤综合征。
未分化癌ATC占甲状腺的15%多见于老年人与其他类型甲状腺癌相比它发展迅速、恶性程度高、预后差。多数病人在早期死亡是人类最常见侵略性恶性肿瘤之一既往一直认为手术切除甲状腺不仅难达到治疗目的反而促使甲状腺癌肿的扩散一般不用手术治疗。另外未分化癌摄取放射碘极少故用放射碘治疗效果不满意通常采用外放射治疗。对发生气道阻塞的未分化癌可使用取容积手术或气管切开。
甲状腺癌颈清扫术
世纪6年代以前颈淋巴清扫术普采用传统性颈淋巴清扫术主要切除气管前、气管旁、颈内静脉区、锁骨上区、副神经区淋巴同周围软组织一并整快切除。由于其破坏性大术后面肿、肩肿、颈部畸形等后遗症明显随着经验的积累和技术提高对传统性颈清扫术进行改良保留了颈内静脉副神经和颌下腺术后明显减少面肿、肩肿等手术后遗症但不影响疗效。196年天津肿瘤医院在国内首先开展此术。1967年Boca提出了功能性颈淋巴清扫术即另外保留胸锁乳突肌。1969年国内马东白对某些分化良好型甲状腺并颈部淋巴较少病例做了保留颈清扫术既除上述组织功能性颈清扫术疗效并不逊色于传统颈清扫术。功能性颈清扫术逐渐被充分肯定并得到广泛应用。
甲状腺癌再次手术
由于认识水平和技术条件等限制不少甲状腺的原发灶和颈淋巴清扫不够规范所以甲状腺肿的残留和复发屡见不鲜文献报道二次手术的残癌率为%～65%。甲状腺癌属低度恶性发展慢所以再次手术是必要的由于甲状腺癌中有些生物学行为较恶性侵润性强再加上首次手术所造成的瘢痕粘连待颈部出现复发性肿块时二次手术易出现并发症手术难度大所以二次手术不易拖延。
对局部严重侵犯的甲状腺癌可行扩大手术
对有手术甲状腺癌遇到局部侵犯广泛如食道、喉返神经、双侧颈内静脉等。如病人条件全身情况许可应扩大手术。要根据受累范围行全喉或部分气管切除修补。如双侧颈内静脉受累为安全起见切除时常保留双侧颈外静脉代替静脉回流处理时要小心如纵隔淋巴有肿大将胸骨劈开至第二肋间平面将部分胸腺和纵隔淋巴一并切除。如食道受累切除受累肌层及全层多能修复。
对手术残端的处理
如行患侧癌变切除对侧次切或保留时可在对侧腺体周围组织被膜下或次切的腺体组织内留置I15放射离子。可预防癌的出现或复发。对残存的癌组织可进行局部放射治疗杀灭残存的癌细胞并可代替I放射治疗减少全身I11治疗的不良反应。
甲状腺癌的预后
总而言之甲状腺癌的预后与患者的年龄、性别、病期的早晚、手术切除范围等有密切的关系。近几年来随着诊断水平及辅助诊断的不断提高和改进早期诊断早期手术术后配以内分泌治疗、放疗、化疗等其生存率不断提高。
根据以上经验我们在8年内共治疗8例其中乳头状癌18例髓样癌6例滤泡状癌例未分化癌1例转移癌1例;年龄16～78岁;男8例女例。随访年内无肿瘤局部复发CT及B超检查均未发现明显的病灶其余患者均在手术后周内行化疗和直线加速器化疗I11取得良好疗效5年生存率达8%以上。由于我们在手术过程切除范围根据患者的年龄、性别等情况而定与同行中近年来的治疗效果相比5年生存率及生存质量有了大大的提高和改善特别是在年龄小的女性患者均采用胸锁乳突肌内像斜切不切断经阔肌切口术后行内美容缝合使患者术后切口瘢痕小颈部活动不受限制对术中术野的显露及淋巴结的清扫均更加有利并进一步提高手术切除的能力减少了种植转移的机会为术后生存率的提高创造了有利条件。