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摘要：各种原因致伤的重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，病情重，复杂多变，并发症多，死亡率高。因此，重型颅脑损伤患者应严密观察脉搏、呼吸、血压及心电图变化，准确地对病情进行判断和评估，以便更好地掌握疾病的演变过程，采取有效措施。故要求护士观察病情要认真、及时、准确；护理要细致、全面、周到，降低死亡率。
关键词：重型脑外伤；观察；护理
重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。
1 临床资料
2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。
2观察
2.1意识反应
由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。
2.2瞳孔变化
瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。
2.3生命体征观察
血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。仅为单项体征发生改变要迅速寻找原因，及时采用相应措施。若几项体征同时改变，必须高度警惕是因颅内血肿引发的颅内压升高。
2.4心电与血氧观察重型颅脑外伤对心脏的影响也明显。脑外伤越严重心电图异常发生越早，而低血氧饱和度时间越长病人愈后也越差。我们给床边心电监护。
2.5合并伤观察出现休克者，应检查是否有骨盆骨折及内脏闭合伤。出现呼吸困难应注意是否有血气胸。
3护理
3.1一般护理 伤后24h禁食，常规抬高头部30°，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。
3.2呼吸道护理 保持呼吸道通畅，预防肺部并发症对患者极为重要，因为昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔呼吸道分泌物及呕吐物误吸或坠积于肺部而发生肺部感染。保持呼吸道通畅，及时清除分泌物不仅可预防肺内感染，还能减轻脑缺氧和脑水肿，在护理全过程中必须充分重视。具体做法是彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开处深入气管内吸引。一次连续吸痰不能>15s，定时更换吸痰管和消毒导管。吸痰时动作轻柔，以防损伤黏膜，定时翻身拍背。如痰液黏稠可行雾化吸入，每日3次。
3.3做好各种引流管的护理，预防颅内及泌尿系、肺部感染 保持引流管通畅，若切口处有较多渗出物，而引流量较少，应检查是否发生引流不畅。严格记录引流物的颜色、数量及性质；若引流物颜色鲜红，并有凝块或混浊，应及时报告医生检查处理。保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管密闭，及时处理引流液，引流装置应始终处于切口部位以下，以防引流液逆流引起感染。
3.4保护好静脉（1）重型脑外伤患者输液时间长，静脉穿刺有计划地从远心端到近心端。（2）重型脑外伤患者常规给20%甘露醇静滴，因甘露醇对组织刺激性强，渗入皮下可引起皮肤组织坏死，故要勤观察穿刺部位。
3.5合理营养 营养是否合理对患者的康复有影响，根据患者的经济情况和营养情况，推荐全营养素，静滴白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以保证患者的营养，保持理想体重。重型颅脑外伤患者合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低死亡率有着非常重要的意义。
3.6预防尿路感染 导尿管应每周更换1次，每日用2%呋喃西林膀胱冲洗2次。每日更换引流袋，用碘伏擦洗尿道口。
3.7 恢复期心理护理 护士必须树立以病人为中心的护理观念，做到热情接待患者和家属，为患者提供安全、舒适的护理服务，耐心和患者交流，加强心理疏导。鼓励患者树立信心，积极配合医生治疗。关心、爱护患者，使患者早日康复。
4预防并发症
4.1预防口腔感染 患者呕吐后及时清除口腔内的胃内容物及血块，在病重期间，每日用朵贝氏液行口腔护理2～3次，对清醒患者进食前后协助漱口，同时注意口腔黏膜的变化[2]。24例中无一例口腔感染。
4.2预防皮肤感染、褥疮 患者常因病重不易更换体位而易造成局部受压，汗液浸透，大小便污染，使皮肤血液循环不良形成褥疮。因此在病情允许的情况下，每2h翻身1次，同时对背、臀部及骨突受压部位进行有效按摩以促进局部血液循环；及时更换床单，随时保持床铺清洁干燥平整；大小便后及时用温水清洗干净，睡气垫床，垫海绵垫。所有病例中均未出现皮肤感染及褥疮。
5体会
通过对40例重型颅脑外伤患者的护理工作的回顾总结分析，笔者深刻体会到，在救治重型颅脑外伤患者过程中，在护理方面必须做到以下几点：要有预见性。重型脑外伤患者病情变化快，护士不能单纯被动的按医嘱处理，而应该通过对患者病情的严密观察，做出正确的评估，预见病情的动态趋势，并主动采取相应的护理措施。要有针对性和准确性。重型颅脑损伤的患者病情复杂，护士应有敏锐的观察能力，透过复杂的现象，洞察其病理机制，及时采取有效的护理措施；在抢救过程中，必须始终保持冷静的头脑，确保各项措施到位，操作准确，要把握时间性。病情的发展和许多体征的闪现，要求护士要培养自己观察力强、动作敏捷、反应敏捷，培养自己的快速反应能力，为患者的急救赢得宝贵的时间，要有整体性。治疗颅脑损伤的患者是一个综合过程，不仅需要医护之间的密切配合，而且需要护护配合，应紧紧围绕“以患者为中心”的整体护理模式，确保在重型患者的治疗过程中每个阶段的连续性和完整性，从而使各项治疗、护理措施得以全面实施，取得最佳效果。
参考文献：
[1]周秀华，邹碧荣.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：111-114.
[2]陆佩霞，李叶红，伍佩玲.颅脑外伤合并复合伤的急救护理[J].实用医技杂志，2006，17（5）：241–242.
[3]张皓，张小年，张通.创伤性颅脑损伤患者的长期预后研究[J].中华创伤杂志，2007，23：244-246.
[4]顾沛.外科护理学（二）[M].上海：科学技术出版社，2002：196.
[5]洪素风.重型颅脑损伤急性期亚低温治疗的护理[J].护理学杂志，2001，16（12）：723.
[6]廖建平，茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理.中华护理杂志，2003，38（6）：435-437.
关键词：重型脑外伤；观察；护理
重型颅脑外伤是神经外科常见急诊，其特点是：发病急、病情重、复杂多变、并发症多、病死率高，需要及时抢救，严密观察，精心护理。因此要求护士观察病情要认真、及时、准确，护理要细心、周到、全面。现将我科收治重型颅脑外伤40例，总结观察护理体会如下。
1 临床资料
2013年4月～2014年10月，我科收治重型颅脑外伤40例，非手术治疗13例，手术治疗27例，气管切开14例，康复出院26例，好转出院10例，死亡4例。
2观察
2.1意识反应
由于重型颅脑外伤患者受到伤害后都会不同程度有意识障碍，可以采用大声呼唤、交谈、适当的痛觉刺激等方面直接判断患者意识反应是否正常。如果情绪躁动的患者突然安静下来，或有昏睡的现象，在排除了服用过镇静药物或抗癫痫药物的可能性后应高度怀疑病情正在恶化。如果处于深度昏迷状态的患者表现了吞咽反射、抗拒动作等，则提示病情有所好转。
2.2瞳孔变化
瞳孔的变化是观察病情变化，及时发现脑疝等颅压升高趋势的重要判断指标。伤者一旦出现了一侧瞳孔一过性缩小，进而进入一侧，或左右两侧瞳孔均为进行性散大，且对光照反应慢或基本消失，可以初步判断为脑疝[1]。再加上对侧肢体偏瘫，患者意识反应障碍程度加重，即可认定为脑疝。观察时应使用聚光光源，患者在急性期時应每隔15～30min 观察一次瞳孔变化，并做好详细记录。
2.3生命体征观察
血压从一个侧面反映了颅内压的变化情况。通常血压有升高的趋势，脉搏跳动慢而有力，呼吸深而大，表明颅内压偏高，多为脑水肿、颅内血肿等症；呼吸次数显著减少，有叹息或抽泣样的呼吸声，表明患者的病情十分危急；身体发热，表明体温调节神经中枢障碍或体内感染。仅为单项体征发生改变要迅速寻找原因，及时采用相应措施。若几项体征同时改变，必须高度警惕是因颅内血肿引发的颅内压升高。
2.4心电与血氧观察重型颅脑外伤对心脏的影响也明显。脑外伤越严重心电图异常发生越早，而低血氧饱和度时间越长病人愈后也越差。我们给床边心电监护。
2.5合并伤观察出现休克者，应检查是否有骨盆骨折及内脏闭合伤。出现呼吸困难应注意是否有血气胸。
3护理
3.1一般护理 伤后24h禁食，常规抬高头部30°，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。
3.2呼吸道护理 保持呼吸道通畅，预防肺部并发症对患者极为重要，因为昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔呼吸道分泌物及呕吐物误吸或坠积于肺部而发生肺部感染。保持呼吸道通畅，及时清除分泌物不仅可预防肺内感染，还能减轻脑缺氧和脑水肿，在护理全过程中必须充分重视。具体做法是彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开处深入气管内吸引。一次连续吸痰不能>15s，定时更换吸痰管和消毒导管。吸痰时动作轻柔，以防损伤黏膜，定时翻身拍背。如痰液黏稠可行雾化吸入，每日3次。
3.3做好各种引流管的护理，预防颅内及泌尿系、肺部感染 保持引流管通畅，若切口处有较多渗出物，而引流量较少，应检查是否发生引流不畅。严格记录引流物的颜色、数量及性质；若引流物颜色鲜红，并有凝块或混浊，应及时报告医生检查处理。保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管密闭，及时处理引流液，引流装置应始终处于切口部位以下，以防引流液逆流引起感染。
3.4保护好静脉（1）重型脑外伤患者输液时间长，静脉穿刺有计划地从远心端到近心端。（2）重型脑外伤患者常规给20%甘露醇静滴，因甘露醇对组织刺激性强，渗入皮下可引起皮肤组织坏死，故要勤观察穿刺部位。
3.5合理营养 营养是否合理对患者的康复有影响，根据患者的经济情况和营养情况，推荐全营养素，静滴白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，以保证患者的营养，保持理想体重。重型颅脑外伤患者合理的营养支持对促进脑组织的恢复、降低死亡率有着非常重要的意义。
3.6预防尿路感染 导尿管应每周更换1次，每日用2%呋喃西林膀胱冲洗2次。每日更换引流袋，用碘伏擦洗尿道口。
3.7 恢复期心理护理 护士必须树立以病人为中心的护理观念，做到热情接待患者和家属，为患者提供安全、舒适的护理服务，耐心和患者交流，加强心理疏导。鼓励患者树立信心，积极配合医生治疗。关心、爱护患者，使患者早日康复。
4预防并发症
4.1预防口腔感染 患者呕吐后及时清除口腔内的胃内容物及血块，在病重期间，每日用朵贝氏液行口腔护理2～3次，对清醒患者进食前后协助漱口，同时注意口腔黏膜的变化[2]。24例中无一例口腔感染。
4.2预防皮肤感染、褥疮 患者常因病重不易更换体位而易造成局部受压，汗液浸透，大小便污染，使皮肤血液循环不良形成褥疮。因此在病情允许的情况下，每2h翻身1次，同时对背、臀部及骨突受压部位进行有效按摩以促进局部血液循环；及时更换床单，随时保持床铺清洁干燥平整；大小便后及时用温水清洗干净，睡气垫床，垫海绵垫。所有病例中均未出现皮肤感染及褥疮。
5体会
通过对40例重型颅脑外伤患者的护理工作的回顾总结分析，笔者深刻体会到，在救治重型颅脑外伤患者过程中，在护理方面必须做到以下几点：要有预见性。重型脑外伤患者病情变化快，护士不能单纯被动的按医嘱处理，而应该通过对患者病情的严密观察，做出正确的评估，预见病情的动态趋势，并主动采取相应的护理措施。要有针对性和准确性。重型颅脑损伤的患者病情复杂，护士应有敏锐的观察能力，透过复杂的现象，洞察其病理机制，及时采取有效的护理措施；在抢救过程中，必须始终保持冷静的头脑，确保各项措施到位，操作准确，要把握时间性。病情的发展和许多体征的闪现，要求护士要培养自己观察力强、动作敏捷、反应敏捷，培养自己的快速反应能力，为患者的急救赢得宝贵的时间，要有整体性。治疗颅脑损伤的患者是一个综合过程，不仅需要医护之间的密切配合，而且需要护护配合，应紧紧围绕“以患者为中心”的整体护理模式，确保在重型患者的治疗过程中每个阶段的连续性和完整性，从而使各项治疗、护理措施得以全面实施，取得最佳效果。
参考文献：
[1]周秀华，邹碧荣.急救护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：111-114.
[2]陆佩霞，李叶红，伍佩玲.颅脑外伤合并复合伤的急救护理[J].实用医技杂志，2006，17（5）：241–242.
[3]张皓，张小年，张通.创伤性颅脑损伤患者的长期预后研究[J].中华创伤杂志，2007，23：244-246.
[4]顾沛.外科护理学（二）[M].上海：科学技术出版社，2002：196.
[5]洪素风.重型颅脑损伤急性期亚低温治疗的护理[J].护理学杂志，2001，16（12）：723.
[6]廖建平，茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理.中华护理杂志，2003，38（6）：435-437.