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资料与方法
1997年10月～2005年9月收治胫骨骨折患者15例,其中男12例,女3例,年龄17～54岁,平均32岁;交通事故伤11例,压砸伤3例,跌伤1例;单侧胫腓骨骨折13例,双侧胫腓骨骨折2例;闭合性骨折6例,开放性骨折9例;粉碎性骨折12例,斜形骨折2例,多段骨折1例。手术时间:30～80分钟,平均45分钟(合并血管神经损伤和皮肤软组织缺损的复杂骨折除外)。住院时间14天～3个月,平均21天。
手术方法:手术在硬膜外麻醉下进行,闭合性骨折全部利用切口直视下复位,开放性骨折在彻底清创后,利用原创口或适当延长原创口或另开切口复位,尽量不剥离骨膜。将碎骨块用1～2枚拉力螺钉固定于骨折一端,将复杂性骨折变为简单骨折,对粉碎性、斜形、多段骨折有选择地采用(钢丝、螺钉、克氏针或丝线)有限内固定,术中尽可能解剖复位,最后选用长短适合的直型或T型单侧多功能外固定支架,加压外固定,支架安装完备后反复屈伸上、下关节,纵向叩击检查骨折端稳定性,满意后缝合伤口。切口常规放置橡皮条引流24~48小时。
术后处理:全身预防性使用抗生素9～14天,术后第3天鼓励病人活动踝关节,主动收缩股四头肌,活动足趾。术后2周拆线。外固定架针孔常规换药,2次/周,切口无感染,全部一期愈合。2周后鼓励病人床上逐步活动上、下关节4～6周,然后下地扶拐不负重行走2～4周,术后8～10周支架动力化,去拐负重行走。每天定时用酒精点滴针尾,术后4周扶拐杖无负重下地活动。定期摄X线片,有骨痂生长时,放松延长锁钮,逐步负重行走,一般在术后6～10个月,骨性愈合后即可拆除外固定架,局麻下取内固定物。
结 果
本组患者均获随访,时间6～18个月,平均14个月,15例均获骨性愈合,骨折临床愈合时间6～16个月,平均8个月,有1例延迟愈合,膝、踝关节功能均满意,按吴岳嵩疗效评定标准,优10例,良4例,差1例。疗程中有2例发生针孔一过性感染,经局部换药,口服抗生素4～9天后治愈,有1例固定螺钉松动现象,未经特殊处理。无重要血管神经损伤等并发症发生。
讨 论
胫腓骨骨折多是交通事故和工伤所致的高能量损伤,常表现为皮肤肌肉挫裂伤,创口面积大,骨折粉碎,肌外露,甚至骨缺损,污染严重。治疗上比较困难,要兼顾到骨折的复位固定,处理小腿软组织以预防感染和坏死,关节功能及小腿负重锻炼。充足的血供和合理的固定是骨折愈合的必要条件,固定是治疗骨折的核心,不同的固定方式直接影响伤口和骨折的愈合。
近年来提出骨折治疗的目的不仅要牢固愈合,而且要早期全面地恢复肢体功能,骨折的治疗趋势是最大限度减少骨折局部已受损的血运遭受手术操作和固定物的进一步损害。在BO概念下也已提出结合固定技术,任何一种固定方法皆有其不足之处,两种以上创伤小的简单固定结合使用,相互取长补短,更易于满足骨折的平衡固定。有限内固定+外固定架固定较好地解决了传统治疗方法的难题,符合以生物学为主、不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强内固定为核心的BO技术,更加强调保留局部血运,克服了AO技术上的局限性:骨折断端相接触轴向压应力有97%由骨折端传递,加压外固定可明显提高固定的稳定性,如果骨折端不相接触或存在缺损,轴向压应力几乎全由外固定支架承受,容易造成骨断端成角或再移位。
根据本组胫排骨骨折的特点,采用有限内固定结合单侧外固定架治疗,经随访效果满意。优点:①切开或在原开放伤口内复位,尽量不剥离骨膜,软组织损伤小,有选择地采用有限内固定,有效地将骨折解剖复位,促进骨折愈合。②结合固定是骨科微创术式的一种重要形式,任何一种固定方法皆有不足之处,两种以上创伤较小的简单固定结合使用,相互取长补短,更易于达到固定平衡。有限手术内固定结合外固定支架,固定可靠,发挥了内外固定互补协同作用,有利于开放性伤口的处理,同时提高了骨折固定后的稳定性,病人可早期下床活动进行功能锻炼,防止关节僵直。③采用有限内固定结合外固定架固定,对骨折部位的血供不会造成影响,有利于骨折愈合和开放软组织的一期修复,能有效预防和控制感染。④缩短住院时间,手术设备简便,手术简单易于操作,骨折愈合后在门诊即可拆除外固定架,局麻下取内固定物,减少病人痛苦及经济负担,病人易于接受。
针孔感染是单侧外固定架治疗胫腓骨骨折的常见并发症。文献报道发生率134%～25%,本组133%。为防止针孔感染,手术时应在针尾部位作紧密缝合不留间隙,术后常规应用抗生素,加强护理,及时更换敷料,每日定时用酒精消毒针尾,对发生针孔感染者给予抗生素后即好转。本组经切开有限内固定结合单侧外固定架治疗后并发症少,骨折复位良好,固定可靠,能早期下床活动锻炼,骨折愈合快。
体会:切不可单纯依靠辅助检查而一锤定音。本组1例,右侧腹被木棒击伤并感染,腹部隐痛,在门诊曾行2次腹部X片均无异常,伤后3天腹胀如鼓,以全腹膜炎行剖腹探查,术中见腹腔内有粪样液3000ml,膈下大量脓液积聚,回肠2处穿孔。术后死于严重感染、MOF,其教训深刻,应引以为戒。分析原因可能系肠破裂早期,由于破裂处黏膜外翻、水肿,肠内容物瘀积或大网膜覆盖破口,X线出现阴性结果。临床表现不典型可能系肠腔穿孔,破口小,肠内容外溢不多或腹壁钝性损伤,肠壁可在伤后数日遇到某种诱因而延迟破裂等,加之临床医生缺乏经验,未能综合分析病情造成漏诊。
1997年10月～2005年9月收治胫骨骨折患者15例,其中男12例,女3例,年龄17～54岁,平均32岁;交通事故伤11例,压砸伤3例,跌伤1例;单侧胫腓骨骨折13例,双侧胫腓骨骨折2例;闭合性骨折6例,开放性骨折9例;粉碎性骨折12例,斜形骨折2例,多段骨折1例。手术时间:30～80分钟,平均45分钟(合并血管神经损伤和皮肤软组织缺损的复杂骨折除外)。住院时间14天～3个月,平均21天。
手术方法:手术在硬膜外麻醉下进行,闭合性骨折全部利用切口直视下复位,开放性骨折在彻底清创后,利用原创口或适当延长原创口或另开切口复位,尽量不剥离骨膜。将碎骨块用1～2枚拉力螺钉固定于骨折一端,将复杂性骨折变为简单骨折,对粉碎性、斜形、多段骨折有选择地采用(钢丝、螺钉、克氏针或丝线)有限内固定,术中尽可能解剖复位,最后选用长短适合的直型或T型单侧多功能外固定支架,加压外固定,支架安装完备后反复屈伸上、下关节,纵向叩击检查骨折端稳定性,满意后缝合伤口。切口常规放置橡皮条引流24~48小时。
术后处理:全身预防性使用抗生素9～14天,术后第3天鼓励病人活动踝关节,主动收缩股四头肌,活动足趾。术后2周拆线。外固定架针孔常规换药,2次/周,切口无感染,全部一期愈合。2周后鼓励病人床上逐步活动上、下关节4～6周,然后下地扶拐不负重行走2～4周,术后8～10周支架动力化,去拐负重行走。每天定时用酒精点滴针尾,术后4周扶拐杖无负重下地活动。定期摄X线片,有骨痂生长时,放松延长锁钮,逐步负重行走,一般在术后6～10个月,骨性愈合后即可拆除外固定架,局麻下取内固定物。
结 果
本组患者均获随访,时间6～18个月,平均14个月,15例均获骨性愈合,骨折临床愈合时间6～16个月,平均8个月,有1例延迟愈合,膝、踝关节功能均满意,按吴岳嵩疗效评定标准,优10例,良4例,差1例。疗程中有2例发生针孔一过性感染,经局部换药,口服抗生素4～9天后治愈,有1例固定螺钉松动现象,未经特殊处理。无重要血管神经损伤等并发症发生。
讨 论
胫腓骨骨折多是交通事故和工伤所致的高能量损伤,常表现为皮肤肌肉挫裂伤,创口面积大,骨折粉碎,肌外露,甚至骨缺损,污染严重。治疗上比较困难,要兼顾到骨折的复位固定,处理小腿软组织以预防感染和坏死,关节功能及小腿负重锻炼。充足的血供和合理的固定是骨折愈合的必要条件,固定是治疗骨折的核心,不同的固定方式直接影响伤口和骨折的愈合。
近年来提出骨折治疗的目的不仅要牢固愈合,而且要早期全面地恢复肢体功能,骨折的治疗趋势是最大限度减少骨折局部已受损的血运遭受手术操作和固定物的进一步损害。在BO概念下也已提出结合固定技术,任何一种固定方法皆有其不足之处,两种以上创伤小的简单固定结合使用,相互取长补短,更易于满足骨折的平衡固定。有限内固定+外固定架固定较好地解决了传统治疗方法的难题,符合以生物学为主、不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强内固定为核心的BO技术,更加强调保留局部血运,克服了AO技术上的局限性:骨折断端相接触轴向压应力有97%由骨折端传递,加压外固定可明显提高固定的稳定性,如果骨折端不相接触或存在缺损,轴向压应力几乎全由外固定支架承受,容易造成骨断端成角或再移位。
根据本组胫排骨骨折的特点,采用有限内固定结合单侧外固定架治疗,经随访效果满意。优点:①切开或在原开放伤口内复位,尽量不剥离骨膜,软组织损伤小,有选择地采用有限内固定,有效地将骨折解剖复位,促进骨折愈合。②结合固定是骨科微创术式的一种重要形式,任何一种固定方法皆有不足之处,两种以上创伤较小的简单固定结合使用,相互取长补短,更易于达到固定平衡。有限手术内固定结合外固定支架,固定可靠,发挥了内外固定互补协同作用,有利于开放性伤口的处理,同时提高了骨折固定后的稳定性,病人可早期下床活动进行功能锻炼,防止关节僵直。③采用有限内固定结合外固定架固定,对骨折部位的血供不会造成影响,有利于骨折愈合和开放软组织的一期修复,能有效预防和控制感染。④缩短住院时间,手术设备简便,手术简单易于操作,骨折愈合后在门诊即可拆除外固定架,局麻下取内固定物,减少病人痛苦及经济负担,病人易于接受。
针孔感染是单侧外固定架治疗胫腓骨骨折的常见并发症。文献报道发生率134%～25%,本组133%。为防止针孔感染,手术时应在针尾部位作紧密缝合不留间隙,术后常规应用抗生素,加强护理,及时更换敷料,每日定时用酒精消毒针尾,对发生针孔感染者给予抗生素后即好转。本组经切开有限内固定结合单侧外固定架治疗后并发症少,骨折复位良好,固定可靠,能早期下床活动锻炼,骨折愈合快。
体会:切不可单纯依靠辅助检查而一锤定音。本组1例,右侧腹被木棒击伤并感染,腹部隐痛,在门诊曾行2次腹部X片均无异常,伤后3天腹胀如鼓,以全腹膜炎行剖腹探查,术中见腹腔内有粪样液3000ml,膈下大量脓液积聚,回肠2处穿孔。术后死于严重感染、MOF,其教训深刻,应引以为戒。分析原因可能系肠破裂早期,由于破裂处黏膜外翻、水肿,肠内容物瘀积或大网膜覆盖破口,X线出现阴性结果。临床表现不典型可能系肠腔穿孔,破口小,肠内容外溢不多或腹壁钝性损伤,肠壁可在伤后数日遇到某种诱因而延迟破裂等,加之临床医生缺乏经验,未能综合分析病情造成漏诊。