目的：加强不良事件报告、分析和反馈，规范不良事件管理，完善患者安全管理系统，从而改善患者安全。方法建立由跌倒、给药、管路护理和伤口造口专业小组组成的学习型不良事件管理团队，梳理护理不良事件管理中存在的问题，制订职责及三级管理制度，实行目标管理，强化经验交流与学习，落实督查和持续改进管理措施，并建立不良事件数据库。结果运行6个月，共收集不良事件207件，提高了上报率和不良事件的种类，从不良事件中吸取经验并修正安全管理系统，达到“完善工作流程并落实培训，有评价与持续改进”的不良事件管理目标，同时增强护理安全意识，营造了安全文化氛围。结论学习型不良事件管理团队利用不良事件上报的数据，改善患者安全管理的文化环境，形成全院性的不良事件报道和经验交流系统实践共同体，提高了管理效率，保障了患者安全。