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产后出血是产科严重并发症， 是孕产妇死亡的主要原因，也是中国孕产妇死亡的首位原因[1]。国内产后出血定义为胎儿娩出后24小时内阴道出血超过500ml[2]。国外定义为阴道分娩出血量超过500ml，剖宫产时出血量超过1000ml[3]。而产后严重出血目前尚未有统一标准，有的学者将产后出血超过1500ml或超过循环血量的25%失血称为严重产后出血[4]；产后出血的四大高危因素：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。上述任何一项存在都可发生产后出血，存在一种或多种高危因素的产妇更易发生，但是，所有产妇都可能发生产后出血。而剖宫产术后出血占产后出血的70%～80%，尤其术中出血，处理不及时，救治不适当，可于短时间内出现失血性休克，DIC甚至造成产妇死亡。针对这些情况，如何预防剖宫产产后严重出血，是产科医生关注的课题，现将近年产后出血治疗的新进展概述如下：
1 药物治疗的进展
1.1 缩宫素 为预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为缩宫素10U～20U宫体注射，以后10～20U加入500ml晶体液静脉点滴，给药速度根据患者的反应调整，常规速度为250ml/h，约80mu/min，静脉点滴能立即起效，但半衰期短（1～6min），故需持续静脉点滴。缩宫素应用相对安全，大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用，快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和或心律失常，缩宫素有受体饱和现象，无限增加剂量可增加副作用，故24h用量控制在60U。
1.2卡前列素胺丁三醇 商品名为欣母沛，为天然前列腺素F2α-15甲基衍生物，其作为Ca2+的载体可提高肌细胞内Ca2+浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩。其剂量为250μg（0.25mg），肌肉注射后，3min起作用，30min达高峰，且用药后2～3h其血浆浓度才降至注射前水平，必要时可间隔30分钟后重复使用，总量不超过2000?g（8支），哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用，副反应轻，偶尔有轻微恶心、呕吐等。卡前列素胺丁三醇不仅能减少术中出血量，同样术后2h出血量也有明显减少；尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药，与缩宫素同时使用，可取得满意的效果。缺点是价钱昂贵。
1.3 米索前列醇 系前列腺素E1衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200～600?g顿服或舌下含给药。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心、肝、肾脏病和肾上腺功能不全者慎用，青光眼、哮喘、过敏体质者禁用。
1.4 葡萄糖酸钙 钙离子（Ca2+）在肌肉收缩中起重要作用，是子宫平滑肌收缩的必需离子，能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，减少缩宫素用量；又由于Ca2+是凝血因子Ⅳ，在多个外源性凝血环节上起促凝作用，及维持神经肌肉兴奋的作用，并促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促进血栓形成，使产后出血明显减少。陈健等，在对196例初产妇产时静脉补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床研究中也得出了上述的结论。对于产程较长，产妇过度疲劳，子宫过度膨胀，术前使用解痉、镇静药等导致宫缩乏力，剖宫产术前10min缓慢注射葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖液20ml， 5～10min推完，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20u，增强子宫收缩力，减少产后出血。
1.5. 垂体后叶素 主要含有两种不同的激素，即缩宫素和加压素。小剂量缩宫素可增强妊娠末期子宫的节律性收缩，大剂量可引起子宫强直性收缩，用法：0.9%氯化钠针100ml加垂体后叶素6U静脉点滴或垂体后叶素6U子宫下段肌注射，主要作用于子宫肌的Ⅵa受体，引起子宫平滑肌产生收缩作用，妊娠子宫含有丰富的血管，能起到较好的止血作用。垂体后叶素的半衰期为20 min左右，作用较麦角新碱快，但持续时间短。加压素可以收缩小动脉及毛细血管，两者共同作用达到止血效果。肌肉注射吸收好，3～5 min开始起效，可维持20～30 min[5]。
2 宫腔填塞
在子宫收缩乏力时，往往一种方法处理不能奏效，而需要使用两种或两种以上的方法，在徒手按摩子宫及宫缩剂的同时，仍有出血倾向时采用，宫缩乏力采用宫腔填纱也是一种很好的方法，其方法为：将长1m，宽18cm 双层高压消毒纱布，用0.2%甲消唑液100ml浸湿后拧干，宫缩乏力所致产后出血， 从宫底开始填塞纱条，将左手放在腹壁上固定子宫体，右手持卵圆钳钳夹纱布条一端迅速送入宫底，从子宫一侧角开始填塞一层后，再迅速改用右手食中二指夹持纱条呈S型来回填塞，压紧，自上而下均匀地填满整个子宫腔，使宫腔内不留死腔，填塞到切口附近时，要根据子宫下段的长度估计剩余部分所需的纱布长度，用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内，再从子宫下段往上填塞纱布，在切口部位汇合。若为前置胎盘所致产后出血，胎盘剥离面出血活跃，先用1-0可吸收线8字缝合出血活跃处后立即采用，从下段开始填纱，迅速用卵圆钳把纱布的一端从宫颈口塞向阴道，由台下助手戴消毒手套从阴道内握紧宫颈，自宫颈向上紧密填塞压迫子宫下段至子宫切口处，此时同时可以观察填塞的预期止血效，取另一纱条的一端如前述自宫底开始填纱，至子宫切口处汇合，剪去多余的纱条后两端对接缝合牢固，塞入宫腔，子宫切口以1-0号可吸收线连续扣锁缝合或间断缝合，切注意，不能缝住纱条，术后消毒宫颈，更换手套，右手从阴道内牵拉一端纱条至宫颈外口，左手按压宫底挤出宫腔积血，肛塞米索前列醇400 μg促进子宫收缩，术毕在腹壁子宫底高度处划蓝线标记，胎盘早剥者腹带加压宫底，促进子宫收缩，避免宫腔积血，术后24～48h静脉点滴缩宫素下严密消毒会阴从阴道拔出宫腔纱条。
3 止血带在前置胎盘剖宫产术中出血的应用 很多研究显示，胎盘主体位于子宫后壁者的出血量明显少于前壁胎盘，关键在于切开子宫时是否需要切开胎盘[6]。前置胎盘剖宫产术中需避开胎盘切开子宫取胎儿，第7版妇产科教材的说法，对胎盘位于下段前壁者宜选择子宫体部纵切口或下段纵切口娩出胎儿，但这种切口对再次妊娠不利。而采用在切开子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段横切口，能暂时阻断子宫血流，切开子宫时显著减少出血量，迅速娩出胎儿，并不影响新生儿结局，但却能大幅降低术中出血量，对母婴更安全[7]，。如果胎盘剥：对于前壁前置胎盘及中央型前置胎盘，术中需切开胎盘取胎儿，易致产妇大出血及胎儿失血，采用胎儿娩出前行止血带应用，方法为：用橡胶带环绕子宫下段，在胎儿先露下方拉紧后用止血钳钳夹，使其扎在子宫下段，在结扎处上方快速切开子宫，助手按压宫底，迅速娩出胎儿，如果1分钟之内未取出胎儿则松开止血带。娩出胎儿后宫体注射缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250?g，待子宫 收缩好后娩出胎盘，缝合子宫两侧角或大剖分子宫切口，再松开止血带检查胎盘剥离面是否渗血，若剥离面活躍出血，“8”字缝合，仍渗血者，行宫腔填塞纱条止血。此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿，暂时阻断血流，胎儿能耐受短暂的缺氧，不会影响新生儿结局，娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜。足月或近足月妊娠子宫巨大，放止血带有一定的难度，须将止血带绕过子宫后方，拉紧后用血管钳夹住，勿需打结，操作熟练后并无困难。 4 B-Lynch缝合 子宫收缩乏力性产后出血，经药物处理无效，可行B-Lynch缝合止血，方法：将子宫托出腹腔，用双手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝合术成功的可能性，加压后出血基本停止，成功的可能性大，决定行子宫缝扎[8]。准备1根70cm长的高分子可吸收线，先从子宫切口右侧下缘下方3cm，并距侧缘约3cm处穿入宫腔，此针在子宫切口上缘上方3cm并距侧缘约4cm（因子宫上段渐宽）处穿出，带针的线越过宫底，并压在子宫右宫角约3～4cm处被送到后面的针线在前侧进针点同一水平处穿入后壁，有助手尽力压迫。从后壁在于左侧相应的标志点穿出，穿到后方的肠线与右侧一样垂直绕过宫底与前方，并在与右侧相對应点穿入宫腔，再在前方距切口左下缘下方3cm处出针。将缝线在助手的双手加压下收紧，检查无出血，分别拉紧打结，打结要牢固，以免缝线松脱影响手术效果，术后需再次检查阴道出血是否被控制，关闭子宫切口，常规关腹。B-Lynch缝合术就是鉴于该原理，行子宫缝合术前，用双手压迫子宫，然后观察子宫出血是否控制，这一步是决定实行本手术是否成功的关键。如果双手压迫达到止血目的，则手术的重点在于拉紧逢线，使子宫能被扎紧。而拉缝线时要注意用力的方向，垂直于子宫壁的方向，不要斜向拉线，以免充满血窦的子宫壁在拉紧缝线时损伤，造成缝合处出血。缝合后打结要牢靠，以免影响手术效果，术后需再次检查阴道出血情况。子宫收缩乏力性产后出血，近年来逐渐成为治疗产科大出血的有效止血手段。在按摩子宫、缩宫素等无效的情况下使用，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力。当前，我国的剖宫产率较高，而剖宫产术中出血在产后出血中也占70%～80%，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。故寻找一种安全有效的止血方法一直是产科医生不懈的追求，通过实践认为B-Lynch缝合子宫是一种易于掌握，安全有效的方法。
5 盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法[9]：单侧子宫动脉七行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎，髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉[10]，否则可导致严重的盆底出血。
6 经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization.TAE）：在产科出血中的应用： 实施动脉栓塞术时，当子宫创面出血量达0·5 ml/min即可见造影剂溢出血管外，因此可准确看到出血的部位和范围，可针对性地栓塞动脉末梢至主干，闭锁整个动脉管腔，故出血可立即停止。所用栓塞剂为中效明胶海绵，可形成机械栓塞，它的海绵框架内还可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积，形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。
适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道操作和胎盘因素等），生命体征平稳。禁忌证：生命体征不平稳，不能搬运的患者，合并有其他脏器出血的DIC，严重的心、肝、肾和凝血功能障碍，对照影剂过敏者.
7 切除子宫是能治疗剖宫产术中产后大出血的方法，但子宫切除，意味着患者丧失生育能力，往往是万不得已而为之[11]。
参考文献：
[1] 章小维，杨慧霞，周敏.严重产后出血的早期识别和结局分析.中华围产医学杂志.2010，9，13（5），415-417.
[2] 乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[3] Americen College of Obstetricians and Cgnecologists ACOG Practice Bulletin：Clinical Management Cuidelines for Obstetrician-Gynecologi-sts Number.76，Octobe2006：Postpartumhemorrhage.ObstGyn-rcol，2006，108：1039-1047.
[4] James DK，Steer PJ，weiner CP，et al.高危妊娠管理.段涛，杨慧霞，译.3版.北京：人民卫生出版社，2008：1423-1419.
[5] 温兰英. 垂体后叶素预防产后出血200例[J]. 中国现代药物应用， 2008，16（2）：75.
[6] 潘勉.前壁胎盘与妊娠结局的临床分析（J）.医学综述.2008，14（12）：1911-1913.
[7] 徐惠.子宫血流暂时阻断子宫局部血流缩减术在产后出血中的应用研究（J）中外医疗.2008，27（7）：27-28.
[8] 李晓勤，张英，尹维，等.压脉带阻断子宫血流急救剖宫产术中大出血230例临床分析（J）.实用妇产科杂志，2008，24（3）：184-185.
[9] Abd Rabbo SA，Stepwise uterine devascularization：a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage uith preservation of the uterus.Am J Obstet Gynecol，1994，171：694-700.
[10] Papathanasiouk，TolikasA，DovasD，et al.Ligation of intemal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage：10 year experience with 11 cases in a university hospital.Jobstet Gyna-ecol，2008，28：183-184.
[11] 段涛.产科休克的诊断与抢救[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（11）：804
1 药物治疗的进展
1.1 缩宫素 为预防和治疗产后出血的一线药物，治疗产后出血的方法为缩宫素10U～20U宫体注射，以后10～20U加入500ml晶体液静脉点滴，给药速度根据患者的反应调整，常规速度为250ml/h，约80mu/min，静脉点滴能立即起效，但半衰期短（1～6min），故需持续静脉点滴。缩宫素应用相对安全，大剂量应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用，快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和或心律失常，缩宫素有受体饱和现象，无限增加剂量可增加副作用，故24h用量控制在60U。
1.2卡前列素胺丁三醇 商品名为欣母沛，为天然前列腺素F2α-15甲基衍生物，其作为Ca2+的载体可提高肌细胞内Ca2+浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩。其剂量为250μg（0.25mg），肌肉注射后，3min起作用，30min达高峰，且用药后2～3h其血浆浓度才降至注射前水平，必要时可间隔30分钟后重复使用，总量不超过2000?g（8支），哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用，副反应轻，偶尔有轻微恶心、呕吐等。卡前列素胺丁三醇不仅能减少术中出血量，同样术后2h出血量也有明显减少；尤其对双胎、羊水过多、前置胎盘等有出血高危因素的产妇应作为一线预防用药，与缩宫素同时使用，可取得满意的效果。缺点是价钱昂贵。
1.3 米索前列醇 系前列腺素E1衍生物，可引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200～600?g顿服或舌下含给药。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心、肝、肾脏病和肾上腺功能不全者慎用，青光眼、哮喘、过敏体质者禁用。
1.4 葡萄糖酸钙 钙离子（Ca2+）在肌肉收缩中起重要作用，是子宫平滑肌收缩的必需离子，能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，减少缩宫素用量；又由于Ca2+是凝血因子Ⅳ，在多个外源性凝血环节上起促凝作用，及维持神经肌肉兴奋的作用，并促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促进血栓形成，使产后出血明显减少。陈健等，在对196例初产妇产时静脉补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床研究中也得出了上述的结论。对于产程较长，产妇过度疲劳，子宫过度膨胀，术前使用解痉、镇静药等导致宫缩乏力，剖宫产术前10min缓慢注射葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖液20ml， 5～10min推完，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20u，增强子宫收缩力，减少产后出血。
1.5. 垂体后叶素 主要含有两种不同的激素，即缩宫素和加压素。小剂量缩宫素可增强妊娠末期子宫的节律性收缩，大剂量可引起子宫强直性收缩，用法：0.9%氯化钠针100ml加垂体后叶素6U静脉点滴或垂体后叶素6U子宫下段肌注射，主要作用于子宫肌的Ⅵa受体，引起子宫平滑肌产生收缩作用，妊娠子宫含有丰富的血管，能起到较好的止血作用。垂体后叶素的半衰期为20 min左右，作用较麦角新碱快，但持续时间短。加压素可以收缩小动脉及毛细血管，两者共同作用达到止血效果。肌肉注射吸收好，3～5 min开始起效，可维持20～30 min[5]。
2 宫腔填塞
在子宫收缩乏力时，往往一种方法处理不能奏效，而需要使用两种或两种以上的方法，在徒手按摩子宫及宫缩剂的同时，仍有出血倾向时采用，宫缩乏力采用宫腔填纱也是一种很好的方法，其方法为：将长1m，宽18cm 双层高压消毒纱布，用0.2%甲消唑液100ml浸湿后拧干，宫缩乏力所致产后出血， 从宫底开始填塞纱条，将左手放在腹壁上固定子宫体，右手持卵圆钳钳夹纱布条一端迅速送入宫底，从子宫一侧角开始填塞一层后，再迅速改用右手食中二指夹持纱条呈S型来回填塞，压紧，自上而下均匀地填满整个子宫腔，使宫腔内不留死腔，填塞到切口附近时，要根据子宫下段的长度估计剩余部分所需的纱布长度，用卵圆钳把纱布的断端从宫颈口塞到阴道内，再从子宫下段往上填塞纱布，在切口部位汇合。若为前置胎盘所致产后出血，胎盘剥离面出血活跃，先用1-0可吸收线8字缝合出血活跃处后立即采用，从下段开始填纱，迅速用卵圆钳把纱布的一端从宫颈口塞向阴道，由台下助手戴消毒手套从阴道内握紧宫颈，自宫颈向上紧密填塞压迫子宫下段至子宫切口处，此时同时可以观察填塞的预期止血效，取另一纱条的一端如前述自宫底开始填纱，至子宫切口处汇合，剪去多余的纱条后两端对接缝合牢固，塞入宫腔，子宫切口以1-0号可吸收线连续扣锁缝合或间断缝合，切注意，不能缝住纱条，术后消毒宫颈，更换手套，右手从阴道内牵拉一端纱条至宫颈外口，左手按压宫底挤出宫腔积血，肛塞米索前列醇400 μg促进子宫收缩，术毕在腹壁子宫底高度处划蓝线标记，胎盘早剥者腹带加压宫底，促进子宫收缩，避免宫腔积血，术后24～48h静脉点滴缩宫素下严密消毒会阴从阴道拔出宫腔纱条。
3 止血带在前置胎盘剖宫产术中出血的应用 很多研究显示，胎盘主体位于子宫后壁者的出血量明显少于前壁胎盘，关键在于切开子宫时是否需要切开胎盘[6]。前置胎盘剖宫产术中需避开胎盘切开子宫取胎儿，第7版妇产科教材的说法，对胎盘位于下段前壁者宜选择子宫体部纵切口或下段纵切口娩出胎儿，但这种切口对再次妊娠不利。而采用在切开子宫之前，用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段横切口，能暂时阻断子宫血流，切开子宫时显著减少出血量，迅速娩出胎儿，并不影响新生儿结局，但却能大幅降低术中出血量，对母婴更安全[7]，。如果胎盘剥：对于前壁前置胎盘及中央型前置胎盘，术中需切开胎盘取胎儿，易致产妇大出血及胎儿失血，采用胎儿娩出前行止血带应用，方法为：用橡胶带环绕子宫下段，在胎儿先露下方拉紧后用止血钳钳夹，使其扎在子宫下段，在结扎处上方快速切开子宫，助手按压宫底，迅速娩出胎儿，如果1分钟之内未取出胎儿则松开止血带。娩出胎儿后宫体注射缩宫素20U及卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250?g，待子宫 收缩好后娩出胎盘，缝合子宫两侧角或大剖分子宫切口，再松开止血带检查胎盘剥离面是否渗血，若剥离面活躍出血，“8”字缝合，仍渗血者，行宫腔填塞纱条止血。此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿，暂时阻断血流，胎儿能耐受短暂的缺氧，不会影响新生儿结局，娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜。足月或近足月妊娠子宫巨大，放止血带有一定的难度，须将止血带绕过子宫后方，拉紧后用血管钳夹住，勿需打结，操作熟练后并无困难。 4 B-Lynch缝合 子宫收缩乏力性产后出血，经药物处理无效，可行B-Lynch缝合止血，方法：将子宫托出腹腔，用双手托住并挤压子宫体，观察出血情况，判断B-Lynch缝合术成功的可能性，加压后出血基本停止，成功的可能性大，决定行子宫缝扎[8]。准备1根70cm长的高分子可吸收线，先从子宫切口右侧下缘下方3cm，并距侧缘约3cm处穿入宫腔，此针在子宫切口上缘上方3cm并距侧缘约4cm（因子宫上段渐宽）处穿出，带针的线越过宫底，并压在子宫右宫角约3～4cm处被送到后面的针线在前侧进针点同一水平处穿入后壁，有助手尽力压迫。从后壁在于左侧相应的标志点穿出，穿到后方的肠线与右侧一样垂直绕过宫底与前方，并在与右侧相對应点穿入宫腔，再在前方距切口左下缘下方3cm处出针。将缝线在助手的双手加压下收紧，检查无出血，分别拉紧打结，打结要牢固，以免缝线松脱影响手术效果，术后需再次检查阴道出血是否被控制，关闭子宫切口，常规关腹。B-Lynch缝合术就是鉴于该原理，行子宫缝合术前，用双手压迫子宫，然后观察子宫出血是否控制，这一步是决定实行本手术是否成功的关键。如果双手压迫达到止血目的，则手术的重点在于拉紧逢线，使子宫能被扎紧。而拉缝线时要注意用力的方向，垂直于子宫壁的方向，不要斜向拉线，以免充满血窦的子宫壁在拉紧缝线时损伤，造成缝合处出血。缝合后打结要牢靠，以免影响手术效果，术后需再次检查阴道出血情况。子宫收缩乏力性产后出血，近年来逐渐成为治疗产科大出血的有效止血手段。在按摩子宫、缩宫素等无效的情况下使用，安全易掌握，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫收缩乏力性出血，可避免切除子宫，保留生育能力。当前，我国的剖宫产率较高，而剖宫产术中出血在产后出血中也占70%～80%，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。故寻找一种安全有效的止血方法一直是产科医生不懈的追求，通过实践认为B-Lynch缝合子宫是一种易于掌握，安全有效的方法。
5 盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法[9]：单侧子宫动脉七行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎，髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉[10]，否则可导致严重的盆底出血。
6 经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization.TAE）：在产科出血中的应用： 实施动脉栓塞术时，当子宫创面出血量达0·5 ml/min即可见造影剂溢出血管外，因此可准确看到出血的部位和范围，可针对性地栓塞动脉末梢至主干，闭锁整个动脉管腔，故出血可立即停止。所用栓塞剂为中效明胶海绵，可形成机械栓塞，它的海绵框架内还可被红细胞填塞，在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积，形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果。
适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道操作和胎盘因素等），生命体征平稳。禁忌证：生命体征不平稳，不能搬运的患者，合并有其他脏器出血的DIC，严重的心、肝、肾和凝血功能障碍，对照影剂过敏者.
7 切除子宫是能治疗剖宫产术中产后大出血的方法，但子宫切除，意味着患者丧失生育能力，往往是万不得已而为之[11]。
参考文献：
[1] 章小维，杨慧霞，周敏.严重产后出血的早期识别和结局分析.中华围产医学杂志.2010，9，13（5），415-417.
[2] 乐杰.妇产科学.7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[3] Americen College of Obstetricians and Cgnecologists ACOG Practice Bulletin：Clinical Management Cuidelines for Obstetrician-Gynecologi-sts Number.76，Octobe2006：Postpartumhemorrhage.ObstGyn-rcol，2006，108：1039-1047.
[4] James DK，Steer PJ，weiner CP，et al.高危妊娠管理.段涛，杨慧霞，译.3版.北京：人民卫生出版社，2008：1423-1419.
[5] 温兰英. 垂体后叶素预防产后出血200例[J]. 中国现代药物应用， 2008，16（2）：75.
[6] 潘勉.前壁胎盘与妊娠结局的临床分析（J）.医学综述.2008，14（12）：1911-1913.
[7] 徐惠.子宫血流暂时阻断子宫局部血流缩减术在产后出血中的应用研究（J）中外医疗.2008，27（7）：27-28.
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