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【摘要】 目的：评价超声引导下经皮穿刺无水乙醇注射治疗肝、肾囊肿的疗效。方法：对18例肝、肾囊肿患者在超声引导下经皮穿刺注射无水乙醇治疗，观察术后囊肿萎缩情况。结果：18例患者均成功穿刺和抽出囊液并注入无水乙醇，治愈17例，好转1例。术后随访3个月～2年，有效率100%。结论：超声引导经皮注射无水乙醇治疗肝、肾囊肿方法简单经济、安全有效，患者痛苦小，可作为治疗首选方案。
【关键词】 肝囊肿； 肾囊肿； 超声； 无水酒精； 硬化疗法
The Treatment Effect Analysis about Ultrasound Guided Percutaneous Absolute Alcohol Sclerotherapy for Liver and Renal Cysts/FENG Wen ，ZHANG Ling， YUAN Min.//Medical Innovation of China，2012，9(12)：081-082
【Abstract】 Objective： To evaluate the treatment effect of ultrasound guided percutaneous absolute alcohol sclerotherapy for liver and renal cysts. Methods： Ultrasound guided percutaneous absolute alcohol injection was performed in 18 cases with liver and renal cysts. Postoperative atrophy of liver and renal cysts were subsequently observed. Results： Extraction of cystic fluid and absolute alcohol injection was successfully performed after percutaneous puncture in the 18 patients. Recovery occurred in 17 cases， improvement in one case. The effective rate was 100% according to the investigation which lasted from 3 months to 2 years after surgery. Conclusion： Ultrasound guided percutaneous absolute alcohol injection for liver and renal cyst deserves clinical application and generalization， with the simple procedures， less pain， low cost and safety.
【Key words】 Liver cyst; Renal cyst; Ultrasound; Absolute alcohol; Sclerotherapy
First-author’s address： Chinese Railway No.2 Engineering Hospital， Chengdu 610031， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.048
由于超声的普及，肝、肾囊肿极易被发现，后者已成为一种常见的多发性良性病变。小的囊肿一般不需要特殊治疗，观察随访即可，但较大的囊肿有一定的危险性，应及时处理。以往临床主要采用外科手术治疗，患者思想负担较重，不易接受。随着超声介入技术的普及，超声引导下的介入治疗已成为治疗肝、肾囊肿的首选。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年以来在笔者所在医院就医并自愿接受此项超声介入治疗的18例肝或肾囊肿患者，其中男13例，女5例；年龄44～70岁，平均59岁；均经超声确诊为肝或肾囊肿，其中肝囊肿5例，肾囊肿13例；囊肿直径6.5～11.5 cm，平均7.8 cm；主要症状为腰部胀痛；高血压者3例，冠心病者3例，镜下尿蛋白(±)者1例，无症状而体检发现者11例。
1.2 纳入排除标准和术前准备 选超声检查均能清晰显示囊性病变的患者，术前对每位患者行心电图、胸透、血常规、尿常规、出凝血时间、血小板计数及肝肾功能酶化验检查，并询问有无酒精过敏史，排除有禁忌证的患者。
1.3 治疗方法 所用超声仪为ESAOTE-DU3彩色多普勒超声诊断仪(意大利百胜公司生产)，探头频率3.5 MHz；配有专用穿刺引导架，硬化剂为医用无水乙醇。穿刺针为18～22 G的带芯不锈钢针。肾囊肿多采用俯卧位或侧卧位，超声扫查后定位及测量进针深度和角度。选择囊肿最清晰、距体表最近且能避开周围脏器的位置作为进针点，做好标记后，以此为中心进行皮肤消毒，铺巾后，用消毒后的穿刺探头再次校正最佳穿刺进针点，用2%盐酸利多卡因行局部麻醉[1]，超声探头套无菌塑料袋，在超声实时显示下，将穿刺针逐层刺入皮下至囊肿中央，超声图像显示囊腔中央并可见针尖强回声，如单纯性囊肿可见淡黄色液体自针尾流出。接注射器，尽量抽净囊液，记录抽出囊液的颜色、性质及总液量。在抽尽囊液后超声确认针尖仍在囊肿内后，先注入2%的利多卡因5 ml，留置4～5 min后抽出，再缓慢注入99%的无水乙醇[2]，注入无水乙醇量为囊液总量的1/3～1/4[3]。每次注入无水乙醇后反复多次冲洗，使硬化剂与囊壁充分接触，4～5 min后抽出注入的无水酒精，无水乙醇变为浑浊的白色[4]。然后用无水乙醇反复冲洗，直到回抽液清亮为止。然后再留置5～10 ml无水乙醇于囊腔内行超声扫查以了解囊肿消失及其周围情况。最后将穿刺针拔出，局部压迫2 min，观察1～2 h，注意血压、呼吸、脉搏及局部出血情况，如无特殊不适，可回家休息。
1.4 疗效判断标准 分别于治疗后3个月、6个月随访。囊肿完全消失为治愈，囊肿缩小到治疗前1/2以上为好转，囊肿缩小不到治疗前1/3或者无变化或者增大为无效[4]。
2 结果
上述18例患者治疗后3个月复查超声，治愈13例(72.2%)，好转5例(27.78%)。6个月后复查超声，治愈17例(94.40%)，好转1例(5.6%)，该例为肾囊肿患者，术前囊肿11.5 mm×9 mm，术后为3.3 mm×3.1 mm。治疗后有2例肾囊肿患者出现腰胀不适，3 d后症状消失；1例肝囊肿患者治疗后出现短暂腹痛，对症治疗后缓解，其余病例未出现任何不适症状。图1和图2为18例患者中随机一例术前与术后声像图对比，其余17例患者与本例相似。
图1 左侧肾囊肿穿刺术前声像图 图2 左侧肾囊肿穿刺术后声像图
3 讨论
目前超声检查在城市、乡村都广泛普及，肝、肾囊肿也非常多见，其发病率可随年龄增长而升高，50岁以上患者做超声检查，往往会发现许多有肝、肾囊肿[5]。肝囊肿病因很多，大多由肝内胆管胚胎发育障碍所致，但不排除脏器退行性变所致的可能。肾囊肿包括肾皮质囊肿和肾髓质囊肿，分先天性、遗传性和获得性，其大小不一[1]。
囊肿患者大多数无明显临床症状，多在体检中发现，有症状的患者多见于较大囊肿或多发性囊肿，主要表现为腹胀、上腹不适、水肿、血尿、高血压。一般情况下小的囊肿不会对人生命构成危害(囊性肾癌除外)，但如果囊肿过大(5 cm以上)，可压迫周围脏器或重要结构而引起并发症，如肾囊肿压迫肾动脉或肾盂，会引起继发性高血压或肾积水；有些囊肿可发生感染，甚至癌变；肾表面的较大囊肿甚至有破裂的危险。这一类患者会要求，也需要进行治疗。
治疗肾囊肿的方法有许多，但创伤都较大。而超声相对于CT、X线没有辐射损害，且可以清晰显示囊肿在肾脏的位置、大小、深度以及与周围脏器关系，因此其成为首选治疗方法[6]。
肝囊肿穿刺硬化治疗指征是囊肿直径大于5 cm[1]，有治疗要求的患者，有临床症状需要治疗患者，囊肿压迫引起并发症的患者。使用此方法还应严格掌握适应证，对考虑合并感染的囊肿和囊壁钙化的囊肿和不能排除囊性肿瘤的囊肿，不建议行此项治疗。临床医生需要注意观察囊性回声是否与肾盂、肾盏相通，避免硬化剂损伤尿路上皮。当肾盂源性囊肿与单纯性囊肿鉴别较困难时，可行蛋白凝固试验，即取囊液5 ml加入等量无水酒精，立即浑浊呈乳白色为囊液，反之为尿液[1]。囊壁有钙化时硬化效果差，合并感染的囊肿其内有形成分及蛋白含量较高，容易堵塞针腔，也影响硬化效果，建议抗炎治疗或抽液后注入抗菌素治疗，更重要的是一定要与囊性肾癌相鉴别。
超声引导下行囊肿穿刺注射治疗，能实时动态观察穿刺治疗全过程，能在超声监测下选择最短、最安全的路径，用一根细针经过皮肤准确的刺入囊内，精确度高，且能直观的观察抽吸囊液和注药情况，其治疗机制是：因肝、肾囊肿的囊液为囊壁上皮细胞分泌产生，抽尽囊液后用无水乙醇反复冲洗及保留少量无水乙醇，使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，上皮细胞凝固、沉淀、脱水，并促使囊壁呈无菌性炎症反应，导致浆膜粘连，失去分泌功能[7]，从而使囊肿缩小以至消失。此治疗归为微创疗法，感觉几乎等同于一次皮下注射，既可减轻患者的痛苦，又无需住院，术后恢复快，不影响正常工作、生活，且费用低，患者易于接受，近几年来已被广泛应用于临床。但是，为了提高其成功率和治愈率，并尽可能的减少其造成的并发症，在操作过程中还应注意以下几个方面：(1)重点要选择好穿刺进针方向和部位，穿刺点尽量选择距皮肤最近的部位，可提高穿刺成功率，穿刺时要防止刺破胸膜。(2)针尖至少达囊腔中部以下位置，避免囊腔回缩针管脱出，抽吸囊液过程中针尖要固定，不要随意移位，尽量抽尽囊液。(3)注入无水酒精前可注入2%的利多卡因5 ml，可缓解酒精弥散导致的疼痛。(4)无水乙醇留置的时间不必过长，一般为3～5 min。(5)巨大囊肿抽液要缓慢，以免腹压骤然下降难以适应，可以分次穿刺抽吸。(6)注射无水乙醇速度要缓慢，过快会引起胀痛，一旦出现疼痛要暂停、观察，待疼痛消失后再缓慢注入。
综上所述，超声引导经皮穿刺注射无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿定位准确，操作简便、安全，疗效显著；患者痛苦小，创伤小，费用低，是一种非常实用的非开放性的手术治疗方法[8]，也是治疗肝、肾囊肿的最佳方法。值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2003：1144，1665-1667.
[2] 籍虹.超声引导下经皮穿刺微创硬化治疗肝脾肾卵巢囊肿在基层医院的应用[J].中国实用医药，2011，25(6)：70.
[3] 杨敏杰，周惠敏，郭丽华，等.介绍一种穿刺定位的简易方法[J].中国超声医学杂志，1989，5(1)：150-151.
[4] 张雪，熊林.CT引导下经皮穿刺活检的经验[J].中华放射学杂志，1988，11(1)，136.
[5] 冯江超，樊雷，廖华伟.穿刺抽液注射无水酒精治疗单纯性肾囊肿17例[J].川北医学院学报，2002，2(2)：17.
[6] 宋书邦，张玉英.肝肾巨大囊肿超声引导穿刺硬化治疗的方法学改进[J].中华医学超声杂志，2006，6(6)：373-374.
[7] 刘吉斌.现代介入性超声诊断及治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2004：53.
[8] 王顺义，宋书邦.肝巨大包虫囊肿超声引导下穿刺硬化治疗的方法学研究[J].中国超声医学杂志，2010，4(4)：367-369
(收稿日期：2012-02-23) (本文编辑：王宇)
【关键词】 肝囊肿； 肾囊肿； 超声； 无水酒精； 硬化疗法
The Treatment Effect Analysis about Ultrasound Guided Percutaneous Absolute Alcohol Sclerotherapy for Liver and Renal Cysts/FENG Wen ，ZHANG Ling， YUAN Min.//Medical Innovation of China，2012，9(12)：081-082
【Abstract】 Objective： To evaluate the treatment effect of ultrasound guided percutaneous absolute alcohol sclerotherapy for liver and renal cysts. Methods： Ultrasound guided percutaneous absolute alcohol injection was performed in 18 cases with liver and renal cysts. Postoperative atrophy of liver and renal cysts were subsequently observed. Results： Extraction of cystic fluid and absolute alcohol injection was successfully performed after percutaneous puncture in the 18 patients. Recovery occurred in 17 cases， improvement in one case. The effective rate was 100% according to the investigation which lasted from 3 months to 2 years after surgery. Conclusion： Ultrasound guided percutaneous absolute alcohol injection for liver and renal cyst deserves clinical application and generalization， with the simple procedures， less pain， low cost and safety.
【Key words】 Liver cyst; Renal cyst; Ultrasound; Absolute alcohol; Sclerotherapy
First-author’s address： Chinese Railway No.2 Engineering Hospital， Chengdu 610031， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.12.048
由于超声的普及，肝、肾囊肿极易被发现，后者已成为一种常见的多发性良性病变。小的囊肿一般不需要特殊治疗，观察随访即可，但较大的囊肿有一定的危险性，应及时处理。以往临床主要采用外科手术治疗，患者思想负担较重，不易接受。随着超声介入技术的普及，超声引导下的介入治疗已成为治疗肝、肾囊肿的首选。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年以来在笔者所在医院就医并自愿接受此项超声介入治疗的18例肝或肾囊肿患者，其中男13例，女5例；年龄44～70岁，平均59岁；均经超声确诊为肝或肾囊肿，其中肝囊肿5例，肾囊肿13例；囊肿直径6.5～11.5 cm，平均7.8 cm；主要症状为腰部胀痛；高血压者3例，冠心病者3例，镜下尿蛋白(±)者1例，无症状而体检发现者11例。
1.2 纳入排除标准和术前准备 选超声检查均能清晰显示囊性病变的患者，术前对每位患者行心电图、胸透、血常规、尿常规、出凝血时间、血小板计数及肝肾功能酶化验检查，并询问有无酒精过敏史，排除有禁忌证的患者。
1.3 治疗方法 所用超声仪为ESAOTE-DU3彩色多普勒超声诊断仪(意大利百胜公司生产)，探头频率3.5 MHz；配有专用穿刺引导架，硬化剂为医用无水乙醇。穿刺针为18～22 G的带芯不锈钢针。肾囊肿多采用俯卧位或侧卧位，超声扫查后定位及测量进针深度和角度。选择囊肿最清晰、距体表最近且能避开周围脏器的位置作为进针点，做好标记后，以此为中心进行皮肤消毒，铺巾后，用消毒后的穿刺探头再次校正最佳穿刺进针点，用2%盐酸利多卡因行局部麻醉[1]，超声探头套无菌塑料袋，在超声实时显示下，将穿刺针逐层刺入皮下至囊肿中央，超声图像显示囊腔中央并可见针尖强回声，如单纯性囊肿可见淡黄色液体自针尾流出。接注射器，尽量抽净囊液，记录抽出囊液的颜色、性质及总液量。在抽尽囊液后超声确认针尖仍在囊肿内后，先注入2%的利多卡因5 ml，留置4～5 min后抽出，再缓慢注入99%的无水乙醇[2]，注入无水乙醇量为囊液总量的1/3～1/4[3]。每次注入无水乙醇后反复多次冲洗，使硬化剂与囊壁充分接触，4～5 min后抽出注入的无水酒精，无水乙醇变为浑浊的白色[4]。然后用无水乙醇反复冲洗，直到回抽液清亮为止。然后再留置5～10 ml无水乙醇于囊腔内行超声扫查以了解囊肿消失及其周围情况。最后将穿刺针拔出，局部压迫2 min，观察1～2 h，注意血压、呼吸、脉搏及局部出血情况，如无特殊不适，可回家休息。
1.4 疗效判断标准 分别于治疗后3个月、6个月随访。囊肿完全消失为治愈，囊肿缩小到治疗前1/2以上为好转，囊肿缩小不到治疗前1/3或者无变化或者增大为无效[4]。
2 结果
上述18例患者治疗后3个月复查超声，治愈13例(72.2%)，好转5例(27.78%)。6个月后复查超声，治愈17例(94.40%)，好转1例(5.6%)，该例为肾囊肿患者，术前囊肿11.5 mm×9 mm，术后为3.3 mm×3.1 mm。治疗后有2例肾囊肿患者出现腰胀不适，3 d后症状消失；1例肝囊肿患者治疗后出现短暂腹痛，对症治疗后缓解，其余病例未出现任何不适症状。图1和图2为18例患者中随机一例术前与术后声像图对比，其余17例患者与本例相似。
图1 左侧肾囊肿穿刺术前声像图 图2 左侧肾囊肿穿刺术后声像图
3 讨论
目前超声检查在城市、乡村都广泛普及，肝、肾囊肿也非常多见，其发病率可随年龄增长而升高，50岁以上患者做超声检查，往往会发现许多有肝、肾囊肿[5]。肝囊肿病因很多，大多由肝内胆管胚胎发育障碍所致，但不排除脏器退行性变所致的可能。肾囊肿包括肾皮质囊肿和肾髓质囊肿，分先天性、遗传性和获得性，其大小不一[1]。
囊肿患者大多数无明显临床症状，多在体检中发现，有症状的患者多见于较大囊肿或多发性囊肿，主要表现为腹胀、上腹不适、水肿、血尿、高血压。一般情况下小的囊肿不会对人生命构成危害(囊性肾癌除外)，但如果囊肿过大(5 cm以上)，可压迫周围脏器或重要结构而引起并发症，如肾囊肿压迫肾动脉或肾盂，会引起继发性高血压或肾积水；有些囊肿可发生感染，甚至癌变；肾表面的较大囊肿甚至有破裂的危险。这一类患者会要求，也需要进行治疗。
治疗肾囊肿的方法有许多，但创伤都较大。而超声相对于CT、X线没有辐射损害，且可以清晰显示囊肿在肾脏的位置、大小、深度以及与周围脏器关系，因此其成为首选治疗方法[6]。
肝囊肿穿刺硬化治疗指征是囊肿直径大于5 cm[1]，有治疗要求的患者，有临床症状需要治疗患者，囊肿压迫引起并发症的患者。使用此方法还应严格掌握适应证，对考虑合并感染的囊肿和囊壁钙化的囊肿和不能排除囊性肿瘤的囊肿，不建议行此项治疗。临床医生需要注意观察囊性回声是否与肾盂、肾盏相通，避免硬化剂损伤尿路上皮。当肾盂源性囊肿与单纯性囊肿鉴别较困难时，可行蛋白凝固试验，即取囊液5 ml加入等量无水酒精，立即浑浊呈乳白色为囊液，反之为尿液[1]。囊壁有钙化时硬化效果差，合并感染的囊肿其内有形成分及蛋白含量较高，容易堵塞针腔，也影响硬化效果，建议抗炎治疗或抽液后注入抗菌素治疗，更重要的是一定要与囊性肾癌相鉴别。
超声引导下行囊肿穿刺注射治疗，能实时动态观察穿刺治疗全过程，能在超声监测下选择最短、最安全的路径，用一根细针经过皮肤准确的刺入囊内，精确度高，且能直观的观察抽吸囊液和注药情况，其治疗机制是：因肝、肾囊肿的囊液为囊壁上皮细胞分泌产生，抽尽囊液后用无水乙醇反复冲洗及保留少量无水乙醇，使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，上皮细胞凝固、沉淀、脱水，并促使囊壁呈无菌性炎症反应，导致浆膜粘连，失去分泌功能[7]，从而使囊肿缩小以至消失。此治疗归为微创疗法，感觉几乎等同于一次皮下注射，既可减轻患者的痛苦，又无需住院，术后恢复快，不影响正常工作、生活，且费用低，患者易于接受，近几年来已被广泛应用于临床。但是，为了提高其成功率和治愈率，并尽可能的减少其造成的并发症，在操作过程中还应注意以下几个方面：(1)重点要选择好穿刺进针方向和部位，穿刺点尽量选择距皮肤最近的部位，可提高穿刺成功率，穿刺时要防止刺破胸膜。(2)针尖至少达囊腔中部以下位置，避免囊腔回缩针管脱出，抽吸囊液过程中针尖要固定，不要随意移位，尽量抽尽囊液。(3)注入无水酒精前可注入2%的利多卡因5 ml，可缓解酒精弥散导致的疼痛。(4)无水乙醇留置的时间不必过长，一般为3～5 min。(5)巨大囊肿抽液要缓慢，以免腹压骤然下降难以适应，可以分次穿刺抽吸。(6)注射无水乙醇速度要缓慢，过快会引起胀痛，一旦出现疼痛要暂停、观察，待疼痛消失后再缓慢注入。
综上所述，超声引导经皮穿刺注射无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿定位准确，操作简便、安全，疗效显著；患者痛苦小，创伤小，费用低，是一种非常实用的非开放性的手术治疗方法[8]，也是治疗肝、肾囊肿的最佳方法。值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科学技术文献出版社，2003：1144，1665-1667.
[2] 籍虹.超声引导下经皮穿刺微创硬化治疗肝脾肾卵巢囊肿在基层医院的应用[J].中国实用医药，2011，25(6)：70.
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[6] 宋书邦，张玉英.肝肾巨大囊肿超声引导穿刺硬化治疗的方法学改进[J].中华医学超声杂志，2006，6(6)：373-374.
[7] 刘吉斌.现代介入性超声诊断及治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2004：53.
[8] 王顺义，宋书邦.肝巨大包虫囊肿超声引导下穿刺硬化治疗的方法学研究[J].中国超声医学杂志，2010，4(4)：367-369
(收稿日期：2012-02-23) (本文编辑：王宇)