总结上尿路结石合并尿细菌培养碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)阳性患者行内镜手术后控制感染并发症的经验。

回顾性分析清华大学附属北京清华长庚医院2015年1月至2019年12月行内镜手术治疗的14例上尿路结石合并尿CRE阳性患者的临床资料。男7例，女7例。平均年龄58.2(34～71)岁。泌尿系B超、CT、KUB检查确诊为上尿路结石。肾结石13例，输尿管上段结石1例；结石位于左侧8例，右侧6例；单发结石3例，多发结石4例，鹿角形结石7例。14例术前尿细菌培养CRE均为阳性，其中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯菌6例，阴沟肠杆菌1例。术前共有3例发热患者，均行血细菌培养，其中阴性1例，CRE阳性1例(肺炎克雷伯菌)，弗劳地柠檬酸杆菌阳性1例。术前经验性应用广谱抗菌药物(喹诺酮类和β内酰胺类)单药10例，联合用药1例；3例发热患者和1例既往有经皮肾镜取石术(PCNL)术后发热病史患者应用CRE目标性抗菌药物(替加环素、多黏菌素、磷霉素和氨基糖苷类)单药2例，联合用药2例。术前抗菌药物平均用药时间7.1(1～24)d，至体温正常，血白细胞、降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)正常，尿常规检查结果明显好转后行内镜手术。14例分别行PCNL和输尿管软镜碎石术(RIRS)，2组的结石最大径分别为(31.5±10.2)mm和(10.8±2.6)mm。14例共行15次手术，RIRS 4次，PCNL11次，其中1例间隔1周先后行两次PCNL，1例行肾穿刺造瘘术后16 d行PCNL。PCNL均采用F24标准通道，负压超声碎石系统碎石；RIRS均采用外径F13～14的输尿管软镜鞘，采用200μm钬激光光纤碎石。术后2 h内和第1天复查血常规、血生化、PCT和CRP，术后第1～2天复查KUB，术后4周拔除双J管。

本组14例手术均顺利完成。PCNL和RIRS平均手术时间分别为(81.6±25.3)mins和(38.7±13.1)mins。术后经验性应用广谱抗菌药物单药7例；应用CRE目标性抗菌药物单药4例，联合用药4例。术后抗菌药物应用至体温正常，生命体征稳定，血白细胞、PCT和CRP正常，肾造瘘管和尿管拔除。抗菌药物平均用药时间6.8(2～17)d。术后发生全身炎症反应综合征(SIRS)3例，为术后24～48 h内出现，应用CRE目标性抗菌药物联合治疗5～11 d，顺利恢复。无脓毒症、脓毒性休克和死亡病例。结石成分分析结果：六水磷酸镁铵8例，均为混合成分；一水草酸钙6例，其中混合成分1例，单一成分5例。

合并CRE菌尿的上尿路结石患者，术前在解除梗阻、充分引流的基础上，对于无发热等临床症状、感染指标(血白细胞、PCT、CRP)正常者可先应用经验性广谱抗菌药物，否则需要及时应用CRE目标性抗菌药物联合治疗，直至体温正常、感染指标正常、尿常规检查结果明显好转后才可进行内镜手术，这样可以有效控制感染并发症，同时减少抗菌药物的过度使用。