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摘要：十九届四中全会继续提出深化医改，健全基本医疗卫生制度，让人民病有所医。如今国家全面推进疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，以下简称DRGs）付费方式，是为了控制医疗费用的不正常持续性增长进而降低患者医疗费用，提高医疗机构社会公益性，实现医疗价格回归，并在控制费用方面取得了一定的成效。针对DRGs目前在公立医院成本管理相关现状进行归纳、分析和评价，并指出成本管理方面的缺陷，提出基于DRGs付费的公立医院成本管理进一步优化的一些建议。
关键词：疾病诊断相关分类;公立医院;成本核算;成本控制
1 DRGs理论概述
DRGs付费模式是当今全球认可的较先进的支付模式的其中一个，是一种患者分类编码标准专为医疗保险预付款制度而制定的，基本上可以一并考虑到医保、医院、患者等三个方面的利益。其核心理念是，保险通过对患者疾病严重程度、种类、治疗手段等以统计学方法计算每个病例组的平均费用，然后根据测算出的定额预付款，而不是患者在院的实际花费，来决定给医院支付相应的费用。
2 基于DRGs公立医院存在的成本管理相关问题
2.1 成本核算问题
2.1.1 成本核算信息不精细。成本核算出来的结果精准度与划分的成本对象级次有关，如果想要确保结果越准确，应当对成本对象进行细分。DRGs的成本管理要求成本核算到某一病例组的成本，而大多数公立医院成本核算的对象仅到科室层，并未细分核算到病种，得不到病种成本数据，大大降低了DRGs对医院成本控制的效果，并且影响成本效益的评价。
2.1.2 传统成本核算方法已不能满足医疗体制的改革。根据实地调查所知，目前大多数公立医院成本管理基础工作做得不够到位，大部分都采用传统成本方法进行成本核算。传统成本法核算的成本分配依据太过于主观，没有科学合理的分配动因把成本分配到对应的成本对象上，而且大部分公立医院对于成本方面只到核算阶段，而缺乏成本动因分析，导致了各科室责任不清晰、效率低下等成本管理问题。
2.2 成本控制问题
2.2.1 缺乏精细的成本数据，成本控制力度不足。目前大多数公立医院缺乏成本精细化管理意识，成本核算只到科室不能体现出治疗某个病种所需的真实成本。使用传统成本法核算出的成本数据不能进行成本动因分析，只能知道总成本，而不知道治疗整个病种的流程成本耗费，因而无法针对病种及治疗过程进行成本控制，成本控制目标不够细化导致成本控制力度薄弱。
2.2.2 未建立科学预算机制和管理办法。DRGs付费制度是预付制，医疗成本超出预付费用即要医院自身承担超额部分费用，而有效的预算管理可以进一步加强成本管控。大部分公立医院成本预算工作，并未完全根据医院的战略作计划，各部门、各科室之间缺少互动交流，导致预算目标和预算计划不符合实际医疗工作情况，随意性较强，大多数情况仅根据过往的预算数据进行小范围调整，未能全面考虑市场的环境变化和医院的发展需要。
3 基于DRGs公立医院成本管理改进对策
3.1 建立DRGs成本核算模型，全面监控病种成本
目前医院DRGs成本核算方法大致有作业成本法、临床路径法、CA-CPF模型等。由于CA-CPF模型仍不太完善，该核算模型未考虑不同地区和医院级别等因素的影响，并且需要采用历史数据，而大多数公立医院之前提供的成本数据都不够精细，难以准确归集该模型所需的成本费用历史数据，因而导致用该模型计算出的成本是否符合标准仍有待商榷。所以将作业成本法与临床路径相结合构建DRGs成本核算体系是目前较适用的。以DRGs病例分组作为成本核算对象，结合作业成本法计算出病种成本。作业成本法较于传统成本法可从医疗资源、医疗人员、医疗设备、后勤支出等多方面加强作业流程的管理，分析了各项作业的消耗量再分配成本的过程更为科学，这样可以全面反映治疗流程成本的真实情况，也与临床路径关联性极强，进而相互促进发展。
3.2 优化医疗服务绩效考核体系，提高成本控制的积极性
将DRGs管理纳入到绩效体系中，重新梳理和定义相关指标。主要从效率、质量、效益、患者满意度四個维度展开，参考近几年的数据以及同类医院的发展水平，制定预期值，用实际完成值与预期值进行考核。医务人员的个人收人不与医药、检查收入挂钩，强调提升个人医技水平以达到充分利用卫生资源的目的，最终降低医疗成本。将患者满意度作为评价医院之间和医生之间医疗服务质量的重要标尺，有效提高医院的竞争力和医生技能素养。
3.3 完善全面预算管理制度
制定的全面预算管理制度要与国家法律法规相一致，严格按照国家法律法规的规定，再参照财务部门预算管理规定以及医院财务制度规定来制定。制度预算管理制度应与医院实际情况相符，之后还需要根据法律法规、政策及医院内部管理等内外部环境的变化及时修订，并严格执行。
4 总结
国家推行DRGs付费方式对于医疗机构的费控有极大的帮助，一定程度上控制了医疗费用的增长并推动了标准临床路径的制定，也响应了党的十九届四中全会提出的健全病有所医基本公共服务制度体系的号召。各大医疗机构应结合DRGs付费系统，完善病种成本核算与成本控制的管理体系，制定符合本院的成本管理制度。DRGs与作业成本法结合核算出的成本数据可以从临床路径与作业链进行成本分析，在得到医疗服务质量保证下减少不增值项目，降低内外部资源消耗成本，这样才能使价格回归，提高患者满意度，体现出公立医院更大的社会公益性。
参考文献：
[1] 苏波.DRGs模式下公立医院成本管理研究[J].财会月刊，2019（13）.
[2] 易颜新，陆稼天，黄莉媛，阮梦乐.基于ABC-DRGs的公立医院病种成本研究[J].卫生经济研究，2018（03）.
基金项目：本文系广西财经学院2019年度会计类学生研究项目“DRGs模式下公立医院成本管理应用研究”
（作者单位：广西财经学院）
关键词：疾病诊断相关分类;公立医院;成本核算;成本控制
1 DRGs理论概述
DRGs付费模式是当今全球认可的较先进的支付模式的其中一个，是一种患者分类编码标准专为医疗保险预付款制度而制定的，基本上可以一并考虑到医保、医院、患者等三个方面的利益。其核心理念是，保险通过对患者疾病严重程度、种类、治疗手段等以统计学方法计算每个病例组的平均费用，然后根据测算出的定额预付款，而不是患者在院的实际花费，来决定给医院支付相应的费用。
2 基于DRGs公立医院存在的成本管理相关问题
2.1 成本核算问题
2.1.1 成本核算信息不精细。成本核算出来的结果精准度与划分的成本对象级次有关，如果想要确保结果越准确，应当对成本对象进行细分。DRGs的成本管理要求成本核算到某一病例组的成本，而大多数公立医院成本核算的对象仅到科室层，并未细分核算到病种，得不到病种成本数据，大大降低了DRGs对医院成本控制的效果，并且影响成本效益的评价。
2.1.2 传统成本核算方法已不能满足医疗体制的改革。根据实地调查所知，目前大多数公立医院成本管理基础工作做得不够到位，大部分都采用传统成本方法进行成本核算。传统成本法核算的成本分配依据太过于主观，没有科学合理的分配动因把成本分配到对应的成本对象上，而且大部分公立医院对于成本方面只到核算阶段，而缺乏成本动因分析，导致了各科室责任不清晰、效率低下等成本管理问题。
2.2 成本控制问题
2.2.1 缺乏精细的成本数据，成本控制力度不足。目前大多数公立医院缺乏成本精细化管理意识，成本核算只到科室不能体现出治疗某个病种所需的真实成本。使用传统成本法核算出的成本数据不能进行成本动因分析，只能知道总成本，而不知道治疗整个病种的流程成本耗费，因而无法针对病种及治疗过程进行成本控制，成本控制目标不够细化导致成本控制力度薄弱。
2.2.2 未建立科学预算机制和管理办法。DRGs付费制度是预付制，医疗成本超出预付费用即要医院自身承担超额部分费用，而有效的预算管理可以进一步加强成本管控。大部分公立医院成本预算工作，并未完全根据医院的战略作计划，各部门、各科室之间缺少互动交流，导致预算目标和预算计划不符合实际医疗工作情况，随意性较强，大多数情况仅根据过往的预算数据进行小范围调整，未能全面考虑市场的环境变化和医院的发展需要。
3 基于DRGs公立医院成本管理改进对策
3.1 建立DRGs成本核算模型，全面监控病种成本
目前医院DRGs成本核算方法大致有作业成本法、临床路径法、CA-CPF模型等。由于CA-CPF模型仍不太完善，该核算模型未考虑不同地区和医院级别等因素的影响，并且需要采用历史数据，而大多数公立医院之前提供的成本数据都不够精细，难以准确归集该模型所需的成本费用历史数据，因而导致用该模型计算出的成本是否符合标准仍有待商榷。所以将作业成本法与临床路径相结合构建DRGs成本核算体系是目前较适用的。以DRGs病例分组作为成本核算对象，结合作业成本法计算出病种成本。作业成本法较于传统成本法可从医疗资源、医疗人员、医疗设备、后勤支出等多方面加强作业流程的管理，分析了各项作业的消耗量再分配成本的过程更为科学，这样可以全面反映治疗流程成本的真实情况，也与临床路径关联性极强，进而相互促进发展。
3.2 优化医疗服务绩效考核体系，提高成本控制的积极性
将DRGs管理纳入到绩效体系中，重新梳理和定义相关指标。主要从效率、质量、效益、患者满意度四個维度展开，参考近几年的数据以及同类医院的发展水平，制定预期值，用实际完成值与预期值进行考核。医务人员的个人收人不与医药、检查收入挂钩，强调提升个人医技水平以达到充分利用卫生资源的目的，最终降低医疗成本。将患者满意度作为评价医院之间和医生之间医疗服务质量的重要标尺，有效提高医院的竞争力和医生技能素养。
3.3 完善全面预算管理制度
制定的全面预算管理制度要与国家法律法规相一致，严格按照国家法律法规的规定，再参照财务部门预算管理规定以及医院财务制度规定来制定。制度预算管理制度应与医院实际情况相符，之后还需要根据法律法规、政策及医院内部管理等内外部环境的变化及时修订，并严格执行。
4 总结
国家推行DRGs付费方式对于医疗机构的费控有极大的帮助，一定程度上控制了医疗费用的增长并推动了标准临床路径的制定，也响应了党的十九届四中全会提出的健全病有所医基本公共服务制度体系的号召。各大医疗机构应结合DRGs付费系统，完善病种成本核算与成本控制的管理体系，制定符合本院的成本管理制度。DRGs与作业成本法结合核算出的成本数据可以从临床路径与作业链进行成本分析，在得到医疗服务质量保证下减少不增值项目，降低内外部资源消耗成本，这样才能使价格回归，提高患者满意度，体现出公立医院更大的社会公益性。
参考文献：
[1] 苏波.DRGs模式下公立医院成本管理研究[J].财会月刊，2019（13）.
[2] 易颜新，陆稼天，黄莉媛，阮梦乐.基于ABC-DRGs的公立医院病种成本研究[J].卫生经济研究，2018（03）.
基金项目：本文系广西财经学院2019年度会计类学生研究项目“DRGs模式下公立医院成本管理应用研究”
（作者单位：广西财经学院）