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[摘要] 目的 研究血管内支架置入术解除颈动脉狭窄对患者认知功能的影响。 方法 选择2012年1月～2013年3月江门市中心医院神经内科一区收治的颈动脉狭窄患者共 36例作为临床研究对象，根据患者的意愿纳入手术组和对照组。其中手术组患者20例，使用血管内支架置入手术，对照组患者16例，使用常规药物治疗。分别在入院时和入院后3、6个月采用蒙特利尔认知估量表（MoCA）、简易精神评估量表（MMSE）评价患者的认知功能。 结果 手术组患者在入院后 3个月和6个月的MoCA、MMSE评分均优于对照组患者，差异有统计学意义。 结论 与单纯药物治疗比较，颈动脉支架植入术能更有效改善颈动脉狭窄患者的认知功能障碍。
[关键词] 颈动脉狭窄；认知功能；血管内支架置入
[中图分类号] R543.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-178-03
颈动脉狭窄、血管性认知功能障碍均为临床研究的热点，大量临床研究 显示颈动脉狭窄患者可出现认知功能的损伤，严重的会有血管性痴呆的发生危险[1]。目前临床实践中，狭窄程度以及是否具有该动脉责任血管事件作为决定是否介入治疗颈动脉狭窄的标准，认知功能评估未纳入常规颈动脉支架术前评估。但有诸多历史对照研究均证实，支架植入术解除颈动脉狭窄能改善患者的认知功能。本研究采用前瞻性的同期对照研究方法，进一步探讨与常规药物治疗比较，支架植入术是否能更好的改善颈动脉狭窄患者的认知功能损伤，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年3月江门市中心医院神经内科一区收治的颈动脉狭窄患者共40例作为临床研究对象。纳入标准：患者均经过数字减影血管造影（DSA）确诊，单侧颈动脉狭窄程度≥70%，其余各脑供血动脉狭窄程度≤50%，诊断标准参照“北美有症状性颈动脉狭窄剥脱试验”（NASCET）标准，年龄≤75岁，MMSE评分≤26分。排除标准：脑出血病史，非动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄，严重心、肾、肺、肝功能不全，精神疾病，抑郁、焦虑状态，感染、肿瘤、甲减等全身因素导致的认知功能障碍。
根据患者或家属的意愿将患者分别纳入到手术组、对照组中。对照组16例，男9例，女7例，年龄57～74岁，平均（66.1±7.2）岁；有高血糖6例，高血压5例，血脂代谢异常6例，有吸烟7例；颈动脉平均狭窄程度（75.0±9.4）%；MMSE评分为（21.02±3.43）。手术组20例，男12例，女8例，年龄51～73岁、平均（61.5±11.1）岁；有高血糖8例，高血压9例，血脂代谢异常7例，有吸烟11例；颈动脉平均狭窄程度（78.2±11.0）%；MMSE评分（20.95±3.88）。两组患者基线资料（年龄、性别、慢性病、MMSE评分等）比较差异无统计学意义，但狭窄程度手术组较对照组高一些。
1.2 方法
对照组患者根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》进行常规药物治疗方法，如抗血小板、他汀类药物、神经保护剂、扩容药物等的使用。
手术组患者采用血管内支架植入术解除颈动脉狭窄。手术过程简述如下：患者在局部麻醉状态下采用seldinger技术穿刺股动脉，置入8F血管鞘，全身肝素化。通过导丝引导，将指引管放置在颈总动脉近端，再次进行术前动脉造影，以确定颈动脉狭窄部位、程度和长度。通过自带微导丝和路图技术送入保护伞直至颈内动脉岩段，将保护伞打开。顺着保护伞导丝送入预扩球囊，在准确定位后首先进行预扩张，再于导丝引导下将自膨式支架送入，准确定位后将支架释放。再行造影确定残余狭窄≤30%。患者在手术前5d使用阿司匹林100mg，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次。手术后6h拔鞘，并在拔鞘后连续3d为患者给予低分子肝素钙0.4mL皮下注射，每12h进行一次。手术后3～6个月内患者均使用阿司匹林、氯吡格雷口服。在3～6个月内复查确认支架状况良好后改为使用一种抗血小板药物。
1.3 观察指标
使用MoCA、MMSE量表在两组患者入院后3个月、6个月进行认知功能评分。MoCA量表的总分为30分，得分26分以上为正常[2]。MMSE评分，总分为30分，其中27～30分以上为正常，21～26分为患者有轻度认知功能障碍，10～20分为患者有中度认知功能障礙，9分及9分以下为患者有重度认知功能障碍[3]。
1.4 统计学处理
所有试验数据均使用SPSS19.0软件包处理，并确保准确无误。P<0.05为差异有统计学意义。MOCA、MMSE评分为计量资料，组间对比方法采用t检验。
2 结果
手术组20例患者均顺利完成手术，患者住院期间和随访6个月期间除1例出现再狭窄外无严重的并发症发生，故最后纳入统计数据的手术组患者仅有19例。手术组患者治疗3个月和6个月的MoCA量表评分均优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。手术组患者治疗3个月、6个月的MMSE量表评分优于对照组患者，经统计学分析，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
脑血管疾病多会导致中老年人的认知功能损伤，流行病学调查研究统计，有64%左右的脑卒中患者会伴有认知功能障碍，且其中有1/3左右的患者会发展为痴呆[4-5]。颈动脉系统的供血异常会直接影响半球皮质的高级功能[6]。一旦颈动脉发生的狭窄引起前循环障碍，就会导致认知功能损伤。
颈动脉狭窄导致认知功能损伤的机制仍不明确，可能与患者慢性脑血流的灌注，脑白质病变和微血栓等，引起多发性腔隙脑梗死均可能会引起认知功能的损伤[7]。血管支架置入手术可以有效地解除患者的颈动脉狭窄，且通过表1和表2我们可以看出，患者通过颈动脉支架置入后，其认知功能有明显的改善，手术组患者治疗前MoCA为（15.09±3.21），治疗后3个月和6个月分别为（20.08±4.32）、（22.12±2.76）分，MMSE量表手术组患者治疗前为（20.95±3.88）分，治疗后3个月和6个月为（25.97±2.67）、（26.32±1.99）分，与单纯药物治疗组对比差异有统计学意义（P<0.05），且患者的认知功能呈逐渐改善。通过分析我们认为血管支架置入手术解除颈动脉狭窄主要与以下几点有关：首先，将颈动脉狭窄解除后，有效地纠正了脑低灌注状态，患者的脑血流有明显的增加，且脑灌注面积增加，这样脑缺血和缺氧的状态得以显著的改善，ATP的合成增加，患者能量依赖蛋白代谢功能得以逐渐恢复，进而减少了在脑缺血状态下出现的氧自由基产生、兴奋性氨基酸，使神经元损伤减轻[8-10]。其次，血管支架置入手术后，患者的大脑白质病变得以改善，缺血敏感部位、认知功能相关的额颞叶、海马等血供有改善[11]。 经过是十余年的发展，目前国内大部分三甲医院颈动脉支架植入术均能顺利开展，技术和材料较为成熟，手术并发症处于可控范围[12]。文献报道的颈动脉支架术严重并发症主要包括有过度灌注综合征、血管破裂、急性血栓形成、远端血管栓塞等，此外还包括穿刺相关并发症[13-15]。本研究中的20例手术患者，除1例出现支架植入后再狭窄外未出现严重的并发症，说明此方法的安全性较高。
综上所述，血管内支架置入术解除颈动脉狭窄较单纯药物治疗可以更有效地改善颈动脉狭窄患者的认知功能障碍。
[参考文献]
[1] 马继军，刘学文.颈动脉支架成形术对颈内动脉重度狭窄患者认知功能的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2013， 15（2）：123-125.
[2] 赵文新，何月，严斌，等.老年颈动脉粥样硬化性狭窄与认知功能障碍的相关性[J].中国老年学杂志，2012，32（22）： 4893-4895.
[3] 管维平，吴智平.无症状性颈动脉狭窄与认知功能障碍[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（2）：113-114.
[4] 赵秀芹，赵冰，夏章勇，等.腔隙性脑梗死患者介入治疗术后认知功能变化[J].中华行为医学与脑科学杂志，2012，21（7）：577-579.
[5] 崔秀英，王雁，肖建廷，等.颈动脉狭窄程度及部位与认知功能障碍的关系[J].临床神经病学杂志，2013，26（1）：66-68.
[6] 张俊玲，洪震，相凤兰，等.颈内动脉支架置人对重度颈动脉狭窄患者认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：245-246.
[7] 刘振丽，王宝军，刘国荣，等.中度颈动脉狭窄与脑白质疏松对认知功能的影响[J].神经损伤与功能重建，2013（6）：440-443.
[8] 杜会山，曾艳芳，耿晓坤，等.介入治疗对伴重度颈动脉狭窄的脑梗死患者近期综合预后的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（23）：5128-5129.
[9] 梁金，刘文博，孙建平，等.轻度认知功能障碍与颈动脉狭窄的相关性研究[J].医学与哲学，2013，34（12）：49-51.
[10] 王雁，孙涛.颈动脉支架置入患者术后不同时期的认知功能变化[J].中国老年学杂志，2011，31（13）：2391-2394.
[11] 郭生龍，穆英，郭荷娜，等.支架植入术对无症状颈动脉狭窄相关性血管性认知功能障碍的影响[J].陕西医学杂志，2012，41（11）：1481-1483.
[12] Improvement in executive function after unilateral carotid artery stenting for severe asymptomatic stenosis： Clinical article[J].Journal of Neurosurgery，2012，116（1）：179-184.
[13] 董徽，蒋雄京，关婷，等.颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的可行性和安全性[J].中华心血管病杂志，2013，41（7）：577-582.
[14] 董徽，蒋雄京，彭猛，等.同期双侧颈动脉支架术治疗双侧颈动脉严重狭窄的临床观察[J].中华心血管病杂志，2012，40（4）：278-282.
[15] 丛悦，邹英华.颈动脉内膜剥脱术抑或颈动脉支架术：颈动脉狭窄手术治疗的金标准之争[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（3）：332-335.
（收稿日期：2014-01-15）
[关键词] 颈动脉狭窄；认知功能；血管内支架置入
[中图分类号] R543.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）05-178-03
颈动脉狭窄、血管性认知功能障碍均为临床研究的热点，大量临床研究 显示颈动脉狭窄患者可出现认知功能的损伤，严重的会有血管性痴呆的发生危险[1]。目前临床实践中，狭窄程度以及是否具有该动脉责任血管事件作为决定是否介入治疗颈动脉狭窄的标准，认知功能评估未纳入常规颈动脉支架术前评估。但有诸多历史对照研究均证实，支架植入术解除颈动脉狭窄能改善患者的认知功能。本研究采用前瞻性的同期对照研究方法，进一步探讨与常规药物治疗比较，支架植入术是否能更好的改善颈动脉狭窄患者的认知功能损伤，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2013年3月江门市中心医院神经内科一区收治的颈动脉狭窄患者共40例作为临床研究对象。纳入标准：患者均经过数字减影血管造影（DSA）确诊，单侧颈动脉狭窄程度≥70%，其余各脑供血动脉狭窄程度≤50%，诊断标准参照“北美有症状性颈动脉狭窄剥脱试验”（NASCET）标准，年龄≤75岁，MMSE评分≤26分。排除标准：脑出血病史，非动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄，严重心、肾、肺、肝功能不全，精神疾病，抑郁、焦虑状态，感染、肿瘤、甲减等全身因素导致的认知功能障碍。
根据患者或家属的意愿将患者分别纳入到手术组、对照组中。对照组16例，男9例，女7例，年龄57～74岁，平均（66.1±7.2）岁；有高血糖6例，高血压5例，血脂代谢异常6例，有吸烟7例；颈动脉平均狭窄程度（75.0±9.4）%；MMSE评分为（21.02±3.43）。手术组20例，男12例，女8例，年龄51～73岁、平均（61.5±11.1）岁；有高血糖8例，高血压9例，血脂代谢异常7例，有吸烟11例；颈动脉平均狭窄程度（78.2±11.0）%；MMSE评分（20.95±3.88）。两组患者基线资料（年龄、性别、慢性病、MMSE评分等）比较差异无统计学意义，但狭窄程度手术组较对照组高一些。
1.2 方法
对照组患者根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》进行常规药物治疗方法，如抗血小板、他汀类药物、神经保护剂、扩容药物等的使用。
手术组患者采用血管内支架植入术解除颈动脉狭窄。手术过程简述如下：患者在局部麻醉状态下采用seldinger技术穿刺股动脉，置入8F血管鞘，全身肝素化。通过导丝引导，将指引管放置在颈总动脉近端，再次进行术前动脉造影，以确定颈动脉狭窄部位、程度和长度。通过自带微导丝和路图技术送入保护伞直至颈内动脉岩段，将保护伞打开。顺着保护伞导丝送入预扩球囊，在准确定位后首先进行预扩张，再于导丝引导下将自膨式支架送入，准确定位后将支架释放。再行造影确定残余狭窄≤30%。患者在手术前5d使用阿司匹林100mg，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次。手术后6h拔鞘，并在拔鞘后连续3d为患者给予低分子肝素钙0.4mL皮下注射，每12h进行一次。手术后3～6个月内患者均使用阿司匹林、氯吡格雷口服。在3～6个月内复查确认支架状况良好后改为使用一种抗血小板药物。
1.3 观察指标
使用MoCA、MMSE量表在两组患者入院后3个月、6个月进行认知功能评分。MoCA量表的总分为30分，得分26分以上为正常[2]。MMSE评分，总分为30分，其中27～30分以上为正常，21～26分为患者有轻度认知功能障碍，10～20分为患者有中度认知功能障礙，9分及9分以下为患者有重度认知功能障碍[3]。
1.4 统计学处理
所有试验数据均使用SPSS19.0软件包处理，并确保准确无误。P<0.05为差异有统计学意义。MOCA、MMSE评分为计量资料，组间对比方法采用t检验。
2 结果
手术组20例患者均顺利完成手术，患者住院期间和随访6个月期间除1例出现再狭窄外无严重的并发症发生，故最后纳入统计数据的手术组患者仅有19例。手术组患者治疗3个月和6个月的MoCA量表评分均优于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。手术组患者治疗3个月、6个月的MMSE量表评分优于对照组患者，经统计学分析，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
脑血管疾病多会导致中老年人的认知功能损伤，流行病学调查研究统计，有64%左右的脑卒中患者会伴有认知功能障碍，且其中有1/3左右的患者会发展为痴呆[4-5]。颈动脉系统的供血异常会直接影响半球皮质的高级功能[6]。一旦颈动脉发生的狭窄引起前循环障碍，就会导致认知功能损伤。
颈动脉狭窄导致认知功能损伤的机制仍不明确，可能与患者慢性脑血流的灌注，脑白质病变和微血栓等，引起多发性腔隙脑梗死均可能会引起认知功能的损伤[7]。血管支架置入手术可以有效地解除患者的颈动脉狭窄，且通过表1和表2我们可以看出，患者通过颈动脉支架置入后，其认知功能有明显的改善，手术组患者治疗前MoCA为（15.09±3.21），治疗后3个月和6个月分别为（20.08±4.32）、（22.12±2.76）分，MMSE量表手术组患者治疗前为（20.95±3.88）分，治疗后3个月和6个月为（25.97±2.67）、（26.32±1.99）分，与单纯药物治疗组对比差异有统计学意义（P<0.05），且患者的认知功能呈逐渐改善。通过分析我们认为血管支架置入手术解除颈动脉狭窄主要与以下几点有关：首先，将颈动脉狭窄解除后，有效地纠正了脑低灌注状态，患者的脑血流有明显的增加，且脑灌注面积增加，这样脑缺血和缺氧的状态得以显著的改善，ATP的合成增加，患者能量依赖蛋白代谢功能得以逐渐恢复，进而减少了在脑缺血状态下出现的氧自由基产生、兴奋性氨基酸，使神经元损伤减轻[8-10]。其次，血管支架置入手术后，患者的大脑白质病变得以改善，缺血敏感部位、认知功能相关的额颞叶、海马等血供有改善[11]。 经过是十余年的发展，目前国内大部分三甲医院颈动脉支架植入术均能顺利开展，技术和材料较为成熟，手术并发症处于可控范围[12]。文献报道的颈动脉支架术严重并发症主要包括有过度灌注综合征、血管破裂、急性血栓形成、远端血管栓塞等，此外还包括穿刺相关并发症[13-15]。本研究中的20例手术患者，除1例出现支架植入后再狭窄外未出现严重的并发症，说明此方法的安全性较高。
综上所述，血管内支架置入术解除颈动脉狭窄较单纯药物治疗可以更有效地改善颈动脉狭窄患者的认知功能障碍。
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[8] 杜会山，曾艳芳，耿晓坤，等.介入治疗对伴重度颈动脉狭窄的脑梗死患者近期综合预后的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（23）：5128-5129.
[9] 梁金，刘文博，孙建平，等.轻度认知功能障碍与颈动脉狭窄的相关性研究[J].医学与哲学，2013，34（12）：49-51.
[10] 王雁，孙涛.颈动脉支架置入患者术后不同时期的认知功能变化[J].中国老年学杂志，2011，31（13）：2391-2394.
[11] 郭生龍，穆英，郭荷娜，等.支架植入术对无症状颈动脉狭窄相关性血管性认知功能障碍的影响[J].陕西医学杂志，2012，41（11）：1481-1483.
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[13] 董徽，蒋雄京，关婷，等.颈动脉支架术治疗颈动脉狭窄合并冠心病患者的可行性和安全性[J].中华心血管病杂志，2013，41（7）：577-582.
[14] 董徽，蒋雄京，彭猛，等.同期双侧颈动脉支架术治疗双侧颈动脉严重狭窄的临床观察[J].中华心血管病杂志，2012，40（4）：278-282.
[15] 丛悦，邹英华.颈动脉内膜剥脱术抑或颈动脉支架术：颈动脉狭窄手术治疗的金标准之争[J].中国介入影像与治疗学，2010，7（3）：332-335.
（收稿日期：2014-01-15）