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[摘要]目的：探讨鼻咽癌放疗患者拆冠后，采用热凝树脂进行过渡性修复的临床效果。方法：选择35例鼻咽癌患者共129个单位修复体，采用热凝树脂进行过渡性修复，对修复体戴牙完成时、戴牙后3个月的修复成功率进行临床评价，同时让患者对修复体的舒适度、咀嚼功能、美观方面进行主观满意度评价，并进行统计学分析。结果：过渡性修复体戴牙完成时和戴牙后3个月的临床修复成功率、主观满意率均较高，这两个阶段的成功率差异和满意率差异比较，均无统计学意义（P>0.05）。结论：采用热凝树脂临时冠材料进行鼻咽癌放疗患者拆冠后过渡性修复的临床修复效果良好，可推广应用。
[关键词]鼻咽癌；过渡性修复；热凝树脂
[中图分类号]R783
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）08-0059-04
鼻咽癌（Nasopharyngeal Cancer，NPC）是我国华南地区常见的恶性肿瘤之一，首选的治疗方法为放射治疗。金属对放射线具有反射作用，还会形成冉放射源，造成二次放射，因此放疗前需要拆除口腔内的金属类修复体；根据病情的不同，NPC放疗疗程约可持续6～12周，即放疗期间2～3个月内患者口腔里不能含有金属类材料。对于固定修复的患者而言，拆冠后患者的美观、发音和咀嚼等口腔功能受到影响，预备过的牙体暴露在口腔环境中，基牙容易受到各种不良刺激，同时由于放射线对口腔的损害作用，放疗后的牙齿容易发牛急性龋坏，严重者形成残冠残根，影响最终的修复效果，因此拆冠后需要给予相应的保护性修复；在非金属材料中，瓷类材料的修复效果最好，但价格昂贵，临床上难以广泛应用，而树脂类的临时冠材料价格经济实惠，患者接受度高，因此在放疗期间可以向患者提供一个树脂类的过渡性修复体以保护基牙，暂时恢复一定的口腔功能，确保患者的牛活质量。本研究选用热凝树脂临时冠材料来制作过渡性修复体，探讨其临床应用效果，现报道如下。
1 资料和方法
1. 1 一般资料
本研究选取2012年1月-2013年12月在我科行放疗前口腔处理需拆除金属类修复体的35例（男19例，女16例）患者，共129个单位修复体进行研究。年龄25～69岁，平均年龄46岁；前牙33颗，后牙96颗。纳入标准：①自愿配合研究，临床资料记录完整，依从性好，能定期随访；②术前为金属类固定义齿修复，拆冠后为具有保留价值的基牙；③按要求完成相应的放疗前口腔处理；排除标准：①不能自觉维护口腔卫牛，依从性差者；②具有严重系统性疾病和牛理、心理、精神等原因不能配合完成研究者。
1.2 材料
Stellon热固化内烯酸牙托粉、牙托水（AD公司，英国）、翡翠藻酸盐印模材料（登士柏公司，美国）、超硬石膏（贺利氏公司，德国）、富士II、Ⅸ玻璃离子（而至公司，日本）
1.3 方法
1.3.1 术前准备：筛选符合纳入标准的患者，取得其知情同意，对患者进行放疗前口腔检查，扪摄曲面断层片，制定治疗方案，行相关口腔处理，包括洁牙、拔除无保留价值患牙、充填龋齿、根管治疗等，保证口腔清洁，各患牙治疗完善；对患者进行口腔卫牛护理宣教，教会其正确的口腔保健方法。
1.3.2 临床操作：拆除患者口腔内原有的金属类修复体，修整原预备基牙，尽量保证牙体预备量在l～2mm，各轴面的颌向聚合度为2°～5°，不进行过多牙体的磨除，聚合度或倒凹大者，用富士II玻璃离子暂时恢复一定牙体形态，修整各轴线角圆钝，轴面平滑、无倒凹，肩台光滑连续，桥体修复者修整共同就位道一致；排龈、藻酸盐印模材料取模，保证基牙印模准确、清晰，无缺损、气泡，超硬石膏灌模，保证模型完整、清晰，送广西靖佳齿科技工中心制作修复体；口内试戴修复体，检查冠颈缘是否到位密合，邻接关系是否正常，调整咬合，抛光，用富士Ⅸ玻璃离子粘固。
1.3.3 定期随访：临时冠的戴用时间约为3个月（放疗结束后），之后依据鼻咽癌放疗患者的治疗情况重新制定相应的修复方案，修复效果于戴牙完成时、戴牙后3个月进行随访，调查结果由同一名医牛进行记录。
1.3.4 统计学分析：所有数据采用SPSS16.0软件进行统计分析，率的比较采用X2检验。
1.4 评价内容和标准
1.4.1 参照美国加州牙科协会（California Den-tal Association，CDA）的临床修复评价标准，并进行适当调整，分别于戴牙完成时、放疗结束后进行复诊评价。修复体完整性：①O：完好无裂纹；②1：轻微裂纹；③2：明显裂纹或修复体崩裂、脱落。边缘适合性：①O：边缘光滑，不卡探针；②1：边缘稍有不连续，但不卡探针；③2：阻挡、不连续，卡住探针或间隙明显，牙体暴露。解剖形态：①O：恢复正常解剖外形，邻接、咬合关系良好；②1：解剖外形、邻接、咬合与邻牙有部分差异，但能恢复基本牛理功能；⑧2：外形凸度、边缘嵴、邻接、咬合等与邻牙差异大。颜色：①0：与邻牙颜色协调；②1：与邻牙颜色有差异或表面出现染色，患者可以接受；③2：与邻牙颜色差异大或表面广泛染色，患者不能接受。表面光滑度：①O：表面光滑；②1：表面粗糙，可打磨改善；③2：表面粗糙，打磨效果不佳。成功：①O或1；②失败：2。指标中任意一项出现失败即视为总体失败；多个失败指出现在同一单位修复体时仅记一单位修复体失败。
1.4.2 让患者分别对过渡性修复体戴牙完成时、戴牙后3个月的舒适度、咀嚼功能、美观3方面进行满意度评价，采用10分制评分。满意：8～10分；基本满意：5～7分；不满意：3-4分；非常不满意：0～2分。
2 结果
2.1 戴牙完成时和3个月后的临床修复成功率分别为94.6%、89.9%，其差异无统计学意义（JD>0.05），见表1～2，典型病例如图l～6。
2.2 戴牙完成时患者对修复体的舒适度、咀嚼和美观方面的满意率分别为97.1%、94.3%、91.4%，3个月后的舒适度、咀嚼和美观方面的满意率分别为91.4%、88.6%、85.7%，这两个阶段的满意率差异均无统计学意义（JD>0.05），见表3。 3 讨论
3.1 过渡性修复体是指向最终修复体过渡前，提供给患者暂时佩戴的能够恢复一定美观、固定和牛理功能的修复体。目前，NPC放疗患者的过渡性修复并未纳入临床常规的修复治疗中，很多患者拆冠后缺乏有效的保护性修复，但随着治疗观念的进步，许多临床医牛逐渐认识到NPC放疗患者的过渡性修复并不是一种可有可无的简单修复，为了满足患者拆冠后的各种口腔功能需要，确保其牛活质量，临床上需要高质量的过渡性修复体给予保护。
3.2 目前用于过渡性修复的临时冠材料丰要为内烯酸树脂和复合树脂两大类。复合树脂不含甲基内烯酸甲酯，聚合温度低，对牙髓、牙龈组织刺激小，相较于内烯酸树脂，其流动性大并固化快，不能直接在基牙上塑形，难以完成有较多缺牙区的长冠桥修复，不易修补。且研究显示，复合树脂修补后的横断强度较修补之前下降了85%。临床上应用较广的内烯酸树脂丰要包括自凝和热凝两大类，自凝树脂的价格便宜，操作方便，容易修补，但其液剂中包含甲基丙烯酸甲酯，刺激性强，聚合时产热较高，不利于直接口内操作。复合树脂和自凝丙烯酸树脂多采用口内直接法制作临时冠，打磨修整外形时，难免因为人为原因造成外形恢复不佳、边缘缺陷、邻接不密合等现象，本文选用的热凝树脂临时冠送至加工厂制作完成，不存在刺激性气味和产热伤害牙髓、牙龈组织的问题，且采用加压注塑工艺进行制作，与常规热凝填塞法相比，修复体具有更高的适合性，临床操作时无需过多打磨并容易重衬修补。相较于自凝内烯酸树脂和复合树脂临时冠而言，热凝树脂临时冠的外形、邻接、咬合关系恢复良好，边缘密合，患者感觉舒适。研究显示，体外间接制作法与口内商接制作法相比，修复体的外形、边缘具有更高的合适性，菌斑聚积率和牙龈出血率均明显减少，此外热凝树脂材料通过精确配置气泡少，固化充分，抛光精细，颜色稳定性更高。
3.3 热凝树脂临时冠在物理、机械性能方面均能较好的满足鼻咽癌放疗患者过渡期的临床需求，并能恢复一定的美学功能；在牛物学性能方面，热凝树脂通过加热聚合，单体转换率高，释放量少，对牙龈的毒性作用相对较小。临床修复中出现2颗临时冠崩裂，原因为前牙对刃，咬合力大；1颗松脱，原因为原预备过的基牙牙冠过短，固位不良；10颗边缘染色广泛，原因为内烯酸树脂聚合固化方式和颗粒度的影响，表面微空隙较多，容易吸附色素。本文选择玻璃离子作为过渡性修复体的粘结剂，其粘结性好，具有抑菌作用，在唾液中的溶解性低，还可以释放氟化物，防止继发龋的发生，对鼻咽癌放疗患者而言最为适合。
3.4 热凝树脂临时冠作为鼻咽癌放疗患者的过渡性义齿，具有以下优点：①减少患者口内操作的时间和不适感，减轻医牛工作量；②价格经济实惠，修复时间快速，加工厂只需l～2d时间即可完成成品，不影响放疗进程；③过渡性修复体由专业的技工人员制作，解剖形态、邻接、咬合关系恢复良好，边缘密合性高，抛光精细，表面光滑，颜色稳定，菌斑不易堆积，对牙龈组织伤害小。为制作高质量的过渡性修复体，需注意以下几点：①热凝树脂属于脆性材料，在修复时应尽量避免长冠桥设计，对原基牙预备情况较差，固位不良或咬合过紧者，应注意减少受力；②为保证印模的准确清晰，取模前应排龈、干燥，灌模时轻微震荡，避免气泡、缺损产牛；③戴牙后嘱咐患者避免咬硬物。
综上所述，热凝树脂应用于鼻咽癌放疗患者过渡性修复的临床效果良好，可推广应用。
[关键词]鼻咽癌；过渡性修复；热凝树脂
[中图分类号]R783
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）08-0059-04
鼻咽癌（Nasopharyngeal Cancer，NPC）是我国华南地区常见的恶性肿瘤之一，首选的治疗方法为放射治疗。金属对放射线具有反射作用，还会形成冉放射源，造成二次放射，因此放疗前需要拆除口腔内的金属类修复体；根据病情的不同，NPC放疗疗程约可持续6～12周，即放疗期间2～3个月内患者口腔里不能含有金属类材料。对于固定修复的患者而言，拆冠后患者的美观、发音和咀嚼等口腔功能受到影响，预备过的牙体暴露在口腔环境中，基牙容易受到各种不良刺激，同时由于放射线对口腔的损害作用，放疗后的牙齿容易发牛急性龋坏，严重者形成残冠残根，影响最终的修复效果，因此拆冠后需要给予相应的保护性修复；在非金属材料中，瓷类材料的修复效果最好，但价格昂贵，临床上难以广泛应用，而树脂类的临时冠材料价格经济实惠，患者接受度高，因此在放疗期间可以向患者提供一个树脂类的过渡性修复体以保护基牙，暂时恢复一定的口腔功能，确保患者的牛活质量。本研究选用热凝树脂临时冠材料来制作过渡性修复体，探讨其临床应用效果，现报道如下。
1 资料和方法
1. 1 一般资料
本研究选取2012年1月-2013年12月在我科行放疗前口腔处理需拆除金属类修复体的35例（男19例，女16例）患者，共129个单位修复体进行研究。年龄25～69岁，平均年龄46岁；前牙33颗，后牙96颗。纳入标准：①自愿配合研究，临床资料记录完整，依从性好，能定期随访；②术前为金属类固定义齿修复，拆冠后为具有保留价值的基牙；③按要求完成相应的放疗前口腔处理；排除标准：①不能自觉维护口腔卫牛，依从性差者；②具有严重系统性疾病和牛理、心理、精神等原因不能配合完成研究者。
1.2 材料
Stellon热固化内烯酸牙托粉、牙托水（AD公司，英国）、翡翠藻酸盐印模材料（登士柏公司，美国）、超硬石膏（贺利氏公司，德国）、富士II、Ⅸ玻璃离子（而至公司，日本）
1.3 方法
1.3.1 术前准备：筛选符合纳入标准的患者，取得其知情同意，对患者进行放疗前口腔检查，扪摄曲面断层片，制定治疗方案，行相关口腔处理，包括洁牙、拔除无保留价值患牙、充填龋齿、根管治疗等，保证口腔清洁，各患牙治疗完善；对患者进行口腔卫牛护理宣教，教会其正确的口腔保健方法。
1.3.2 临床操作：拆除患者口腔内原有的金属类修复体，修整原预备基牙，尽量保证牙体预备量在l～2mm，各轴面的颌向聚合度为2°～5°，不进行过多牙体的磨除，聚合度或倒凹大者，用富士II玻璃离子暂时恢复一定牙体形态，修整各轴线角圆钝，轴面平滑、无倒凹，肩台光滑连续，桥体修复者修整共同就位道一致；排龈、藻酸盐印模材料取模，保证基牙印模准确、清晰，无缺损、气泡，超硬石膏灌模，保证模型完整、清晰，送广西靖佳齿科技工中心制作修复体；口内试戴修复体，检查冠颈缘是否到位密合，邻接关系是否正常，调整咬合，抛光，用富士Ⅸ玻璃离子粘固。
1.3.3 定期随访：临时冠的戴用时间约为3个月（放疗结束后），之后依据鼻咽癌放疗患者的治疗情况重新制定相应的修复方案，修复效果于戴牙完成时、戴牙后3个月进行随访，调查结果由同一名医牛进行记录。
1.3.4 统计学分析：所有数据采用SPSS16.0软件进行统计分析，率的比较采用X2检验。
1.4 评价内容和标准
1.4.1 参照美国加州牙科协会（California Den-tal Association，CDA）的临床修复评价标准，并进行适当调整，分别于戴牙完成时、放疗结束后进行复诊评价。修复体完整性：①O：完好无裂纹；②1：轻微裂纹；③2：明显裂纹或修复体崩裂、脱落。边缘适合性：①O：边缘光滑，不卡探针；②1：边缘稍有不连续，但不卡探针；③2：阻挡、不连续，卡住探针或间隙明显，牙体暴露。解剖形态：①O：恢复正常解剖外形，邻接、咬合关系良好；②1：解剖外形、邻接、咬合与邻牙有部分差异，但能恢复基本牛理功能；⑧2：外形凸度、边缘嵴、邻接、咬合等与邻牙差异大。颜色：①0：与邻牙颜色协调；②1：与邻牙颜色有差异或表面出现染色，患者可以接受；③2：与邻牙颜色差异大或表面广泛染色，患者不能接受。表面光滑度：①O：表面光滑；②1：表面粗糙，可打磨改善；③2：表面粗糙，打磨效果不佳。成功：①O或1；②失败：2。指标中任意一项出现失败即视为总体失败；多个失败指出现在同一单位修复体时仅记一单位修复体失败。
1.4.2 让患者分别对过渡性修复体戴牙完成时、戴牙后3个月的舒适度、咀嚼功能、美观3方面进行满意度评价，采用10分制评分。满意：8～10分；基本满意：5～7分；不满意：3-4分；非常不满意：0～2分。
2 结果
2.1 戴牙完成时和3个月后的临床修复成功率分别为94.6%、89.9%，其差异无统计学意义（JD>0.05），见表1～2，典型病例如图l～6。
2.2 戴牙完成时患者对修复体的舒适度、咀嚼和美观方面的满意率分别为97.1%、94.3%、91.4%，3个月后的舒适度、咀嚼和美观方面的满意率分别为91.4%、88.6%、85.7%，这两个阶段的满意率差异均无统计学意义（JD>0.05），见表3。 3 讨论
3.1 过渡性修复体是指向最终修复体过渡前，提供给患者暂时佩戴的能够恢复一定美观、固定和牛理功能的修复体。目前，NPC放疗患者的过渡性修复并未纳入临床常规的修复治疗中，很多患者拆冠后缺乏有效的保护性修复，但随着治疗观念的进步，许多临床医牛逐渐认识到NPC放疗患者的过渡性修复并不是一种可有可无的简单修复，为了满足患者拆冠后的各种口腔功能需要，确保其牛活质量，临床上需要高质量的过渡性修复体给予保护。
3.2 目前用于过渡性修复的临时冠材料丰要为内烯酸树脂和复合树脂两大类。复合树脂不含甲基内烯酸甲酯，聚合温度低，对牙髓、牙龈组织刺激小，相较于内烯酸树脂，其流动性大并固化快，不能直接在基牙上塑形，难以完成有较多缺牙区的长冠桥修复，不易修补。且研究显示，复合树脂修补后的横断强度较修补之前下降了85%。临床上应用较广的内烯酸树脂丰要包括自凝和热凝两大类，自凝树脂的价格便宜，操作方便，容易修补，但其液剂中包含甲基丙烯酸甲酯，刺激性强，聚合时产热较高，不利于直接口内操作。复合树脂和自凝丙烯酸树脂多采用口内直接法制作临时冠，打磨修整外形时，难免因为人为原因造成外形恢复不佳、边缘缺陷、邻接不密合等现象，本文选用的热凝树脂临时冠送至加工厂制作完成，不存在刺激性气味和产热伤害牙髓、牙龈组织的问题，且采用加压注塑工艺进行制作，与常规热凝填塞法相比，修复体具有更高的适合性，临床操作时无需过多打磨并容易重衬修补。相较于自凝内烯酸树脂和复合树脂临时冠而言，热凝树脂临时冠的外形、邻接、咬合关系恢复良好，边缘密合，患者感觉舒适。研究显示，体外间接制作法与口内商接制作法相比，修复体的外形、边缘具有更高的合适性，菌斑聚积率和牙龈出血率均明显减少，此外热凝树脂材料通过精确配置气泡少，固化充分，抛光精细，颜色稳定性更高。
3.3 热凝树脂临时冠在物理、机械性能方面均能较好的满足鼻咽癌放疗患者过渡期的临床需求，并能恢复一定的美学功能；在牛物学性能方面，热凝树脂通过加热聚合，单体转换率高，释放量少，对牙龈的毒性作用相对较小。临床修复中出现2颗临时冠崩裂，原因为前牙对刃，咬合力大；1颗松脱，原因为原预备过的基牙牙冠过短，固位不良；10颗边缘染色广泛，原因为内烯酸树脂聚合固化方式和颗粒度的影响，表面微空隙较多，容易吸附色素。本文选择玻璃离子作为过渡性修复体的粘结剂，其粘结性好，具有抑菌作用，在唾液中的溶解性低，还可以释放氟化物，防止继发龋的发生，对鼻咽癌放疗患者而言最为适合。
3.4 热凝树脂临时冠作为鼻咽癌放疗患者的过渡性义齿，具有以下优点：①减少患者口内操作的时间和不适感，减轻医牛工作量；②价格经济实惠，修复时间快速，加工厂只需l～2d时间即可完成成品，不影响放疗进程；③过渡性修复体由专业的技工人员制作，解剖形态、邻接、咬合关系恢复良好，边缘密合性高，抛光精细，表面光滑，颜色稳定，菌斑不易堆积，对牙龈组织伤害小。为制作高质量的过渡性修复体，需注意以下几点：①热凝树脂属于脆性材料，在修复时应尽量避免长冠桥设计，对原基牙预备情况较差，固位不良或咬合过紧者，应注意减少受力；②为保证印模的准确清晰，取模前应排龈、干燥，灌模时轻微震荡，避免气泡、缺损产牛；③戴牙后嘱咐患者避免咬硬物。
综上所述，热凝树脂应用于鼻咽癌放疗患者过渡性修复的临床效果良好，可推广应用。