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[摘要] 目的 探讨强化认知干预对缺血性脑卒中恢复期患者非痴呆型认知功能障碍的影响。 方法 选取2016年1月～2017年2月神经内科就诊的缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者90例，随机分为干预组与对照组。两组均给予活化脑细胞、控制血脂、血糖和血压及抑制血小板聚集等基础治疗，对照组在此基础上加常规康复训练，干预组在再加以强化认知干预，干预时间12周。与干预前后检测比较两组神经、肢体运动和认知功能指标变化。 结果 干预12周后，两组MMSE、画钟试验和积木试验评分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度更明显（P<0.05）；同时两组患者CSS评分均有不同程度下降，FMA评分和Barther评分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组变化幅度更大（P<0.05）。 结论 强化认知干预用于缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者能减轻或延缓其认知功能的损害，改善其认知功能，并能可改善其神经和肢体运动功能，提高其日常生活能力。
[关键词] 缺血性脑卒中恢复期；非痴呆型认知功能障碍；强化认知干预；认知功能
[中图分类号] R246.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0038-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of intensive cognitive intervention on non-dementia cognitive dysfunction in patients with recovery period of ischemic stroke. Methods 90 non-dementia cognitive dysfunction patients with recovery period of ischemic stroke admitted in the Department of Neurology from January 2016 to February 2017 were randomly divided into intervention group and control group. The two groups were given basic treatment including activating brain cells， controlling blood lipids， blood sugar and blood pressure and inhibiting platelet aggregation. The control group was also given routine rehabilitation training based on the above treatment. The intervention group was added with intensive cognitive intervention. The intervention time was 12 weeks. The changes of nerve， limb movement and cognitive function were compared between the two groups before and after the intervention. Results After 12 weeks of intervention， MMSE， bell-drawing test and building block test scores of both groups increased to some extent（P<0.05 or P<0.01）， and the increase magnitude of intervention group was more obvious（P<0.05）. At the same time， CSS scores of both groups declined to some extent. The scores of FMA and Barther increased in different degrees（P<0.05 or P<0.01）， and the changes in intervention group were more significant（P<0.05）. Conclusion Intensive cognitive intervention applied in non-dementia cognitive dysfunction patients with recovery period of ischemic stroke can reduce or delay the impairment of cognitive function， improve their cognitive function， improve the nerve and limbs motor function and improve their daily living ability.
[Key words] Recovery period of ischemic stroke； Non-dementia cognitive dysfunction； Intensive cognitive intervention； Cognitive function
缺血性腦卒中是中老年患者的常见病和多发病，治疗后恢复期患者除神经和肢体功能障碍以外，半数以上患者常伴有不同程度的认知功能障碍，以非痴呆型认知障碍多见[1，2]。非痴呆型认知障碍以视觉空间感觉障碍、记忆功能下降、执行困难、定向力障碍和注意力下降为主，如不及时给予控制部分患者可发展为痴呆，影响其躯体和运动恢复，给社会和家庭带来较大的负担[3，4]。目前对脑卒中的干预措施以肢体与语言功能干预为主，而对认知障碍的干预国内外鲜有报道[5]。强化认知干预是一种对获得性脑受损导致的认知障碍而采取的干预措施，近年来逐渐应用于缺血性脑卒中干预治疗中[6，7]。本研究观察了强化认知干预对缺血性脑卒中恢复期患者非痴呆型认知功能障碍的影响，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍病例共90例，均为2016年1月～2017年2月我院内科就诊病例。纳入标准：①与2010年制定的诊治指南中的标准相符[8]，并通过头颅CT或MRI检查确诊；②首次发生脑梗死，均存在不同程度的认知功能障碍。排除标准[9]：①以往有短暂性脑缺血发作，出血性、缺血性或混合性脑卒中病史或痴呆者。②长期服用抗精神病药、吸毒、酗酒者；③感染性脑炎、中毒性脑病、颅脑损伤和颅内良恶性肿瘤等导致认知功能下降者。根据随机数字表分为两组。两组基线资料，如性别、年龄和病程等差差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本方案已通过我院伦理委员会批准，纳入病例签署知情同意书。
1.2 治疗方法
两组均给予活化脑细胞、控制血脂、血糖和血压及抑制血小板聚集等基础治疗。对照组在此基础上加以常规康复训练，包括疾病健康指导、肢体关节活动训练。干预组再加以强化认知干预，内容：①训练记忆能力：采用选择词组、图片记忆、词语配对等措施进行立即回忆及短期再次回忆，强化瞬时和延迟记忆训练；②语言锻炼能力：观看常用物品图片，说出其名称进行命名训练，对完整句子进行复述训练其复述能力；观看人物动作图片并描述说出其内容训练看图说话能力；进行诗词朗诵和锻炼唱歌其训练其语言能力；③训练计算能力：通过模拟超市购物过程中的加减运算训练其计算力；④视觉空间辨识能力：用彩色积木搭建房子和城堡，训练其空间识别能力。两组均干预12周。与干预前后检测比较两组神经、肢体运动和认知功能指标变化。
1.3 观察指标
1.3.1 认知功能评估[9，10] 采用简易精神状况检查量表（MMSE量表）、画钟试验及积木试验共同评估其认知功能。MMSE量表、画钟试验、积木试验的总分分别为30分、4分和24分，其分数越高均说明患者的认知功能相对越佳。
1.3.2 神经、肢体运动及日常生活能力的评估[11，12] 分别采用神经功能缺损程度（CSS）评分、Fugl-Meyer量表（FMA评分）和Barther评分评估其神经、肢体运动和日常生活能力。CSS总分45分，分数越高提示神经功能受损越大。FMA评分总分100分，分值越高提示运动障碍越轻。Barther量表包括上下楼梯、平地行走、床椅转移、用厕、大小便控制、穿衣、洗澡、进食等10项，总分为100分，分值越高说明日常生活能力影响越少。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组MMSE、画钟试验和积木试验评分比较
干预12周后，两组MMSE、画钟试验和积木试验评分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度更大（P<0.05）。见表2。
2.2 两组CSS评分、FMA评分和Barther评分比较
干预前两组CSS评分、FMA评分和Barther评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组CSS评分均有不同程度下降，FMA评分和Barther评分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组变化幅度更大（P<0.05）。见表3。
3 讨论
近年来随着人口的老龄化，缺血性脑卒中的发病率逐年上升，治疗后患者除遗留肢体致残率较高外，常遗留不同幅度的神經系统后遗症，以行为异常和认知功能障碍较常见[13-15]。认知功能下降者常由于记忆、注意及理解能力下降，引起思维兴奋性能力下降，影响其信息传播，导致肢体康复训练中的执行力下降，更加重其认知功能下降，形成恶性循环。在肢体功能康复的同时加强认知功能干预，提高其认知功能，可以提高整体康复效果[16-18]。缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍的发病机理至今国内外尚未完全研究清楚，大多数学者认为其发病主要是由于脑卒中后患者的认知功能区，主要是海马-内侧颞叶-皮质下的脑组织发生缺血、缺氧；导致氧自由基大量释放引起瀑布样改变导致脂质过氧化反应，加上局部脑组织的水肿，引起脑细胞发生凋亡或坏死，引起认知功能异常。目前治疗非痴呆型认知功能障碍常用药主要有麦角类制剂、脑细胞代谢营养药和胆碱酯酶抑制剂，但总体来说其疗效均欠理想，因此，寻找改善非痴呆型认知功能障碍的治疗药物及干预方法显得尤为重要[19-21]。
中枢神经系统的可塑性是脑损伤后神经功能恢复的基础。强化认知干预通过记忆力训练、语言锻炼、计算力训练和视觉空间辨识能力等方面对患者在视觉、听觉、触觉等刺激，可以诱发与运动、学习、记忆等相关的脑功能区，尤其是海马-内侧颞叶-皮质下功能的结构发生明显的可塑性变化，启动突触产生使之发生突触连接[22，23]；还能促进大脑皮质功能的重组发挥其代偿作用，使得大脑的侧支循环加速形成，病灶周围脑组织发生功能重建或代偿；同时运动可增加大脑的血流量、新生的海马细胞数量及脑体积，建立起新的神经通路，减轻认知功能的受损[24，25]。于丽[26]研究发现强化认知干预用于脑卒中非痴呆认知下降患者有利于提高其认知记忆能力及日常生活能力，并可促进其神经功能的恢复。本研究发现干预12周后，干预组MMSE、画钟试验和积木试验评分评分较对照组上升幅度更大。说明强化认知干预用于缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者能减轻或延缓其认知功能的损害，改善其认知功能。同时研究还发现干预组CSS评分下降的幅度及FMA评分、Barther评分较对照组上升幅度更明显。提示缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者予以强化认知干预能可改善其神经及肢体运动功能，使其能逐渐恢复正常，早日回归社会，提高其日常生活能力。
总之，强化认知干预用于缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者能减轻或延缓其认知功能的受损，改善神经、肢体运动及认知功能功能，提高其日常生活能力。但由于本研究纳入的样本量偏少及干预时间偏短，必要时增加样本量及延长干预时间进行进一步收入研究探讨。 [参考文献]
[1] Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China：Epidemiology，prevention，and managements trategies[J]. Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.
[2] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al.Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J]. Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.
[3] De Haan EH，Nys GM，Van Zan dvoort MJ.Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment[J].Neurology，2006，19（6）：559-564.
[4] Van Peppen RPS，Hendriks HJM，Van Meeteren NLU，et al.The development of a clinical practice stroke guideline for physiotherapists in The Netherlands：A systematic review of available evidence[J]. Disabil Rehabil，2007，29（10）：767-783.
[5] Ballard C，Rowan E，Stephens S，et al. Prospective follow- up study between 3 and 15 months after stroke：Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age[J].Stroke，2003，34（10）：2440-2444.
[6] 王玉中，王秀霞.認知功能训练对脑卒中后认知障碍患者康复疗效的研究[J].现代预防医学，2010，37（5）：957-960.
[7] 张继华，王强，谢家兴，等. 强化认知训练对脑卒中后认知障碍患者日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践，2012，18（8）：778-780.
[8] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[9] 郑健，李凤鹏. 脑梗死患者认知功能障碍的评价[J]. 第三军医大学学报，2004，26（16）：1482-1484.
[10] 陈生弟，樊东升，高旭光，等.中国防治认知功能障碍专家共识[J].中华内科杂志，2006， 45（2）：171-173.
[11] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al. Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J]. Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.
[12] Joosten-Weyn，Banningh L，Vernooij-Dassen M，et al. Mild cognitive impairment：Coping with an uncertain label[J]. Int J Geriatr Psychiatry，2008，23（2）：148-154.
[13] Hsieh LP，Kao HI.Depressive symptoms following ischemic stroke：A study of 207 patients[J]. Acta Neurol Twsiwan，2005，14（4）：187-190.
[14] Jaillard A，Grand S，Le Bas JF，et al.Predicting cognitive dysfunctioning in nondemented patients early after stroke[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（5）：415-423.
[15] 段建钢.脑卒中后认知障碍的最新循证医学证据[J].中国现代神经疾病杂志，2009，10（5）：423-427.
[16] Scherder E，Dekker W，Eggermont L，et al.Higher-level hand motor function in aging and （preclinical） dementia：Its relationship with（instrumental） activities of daily life-amini-review [J].Geront ology，2008，54（6）：333-341.
[17] 李新宇，鲁杰.脑卒中后认知功能障碍及康复[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32（12）：956-957.
[18] Shigaki CL，Frey SH，Barrett AM.Rehabilitation of post-stroke cognition[J]. Semin Neurol，2014，34（5）：496-503. [19] Sameniene J，Krisciunas A，Endzelyte E.The evaluation of the rehabilitation effects on cognitive dysfunction and changes in psychomotor reactions in stroke patients[J]. Medicina （Kaunas），2008，44（11）：860-870.
[20] Jaillard A，Grand S，Le Bas JF，et al.Predicting cognitive dysfunctioning in nondemented patients early after stroke[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（5）：415-423.
[21] Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China：Epidemiology，prevention，and managements trategies[J]. Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.
[22] 龐海云，穆景颂，倪朝民，等.强化视频互动训练对脑卒中后非痴呆型血管性认知功能障碍患者的影响[J].中华全科医学，2016，19（27）：3371-3374.
[23] 冯俏，金奕，周官恩，等.护士主导的强化认知干预对脑卒中患者非痴呆认知障碍的影响[J].中国老年学杂志，2014，10（21）：6043-6045.
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[25] Rabadi MH，Rabadi FM，Edelstein L，et al.Cognitively impaired stroke patients do benefit from admission to an acute rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil，2008， 89（3）：441-448.
[26] 于丽.强化认知干预对脑卒中患者非痴呆认知障碍的影响[J].中国继续医学教育，2015，24（7）：252-253.
（收稿日期：2017-09-11）
[关键词] 缺血性脑卒中恢复期；非痴呆型认知功能障碍；强化认知干预；认知功能
[中图分类号] R246.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0038-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of intensive cognitive intervention on non-dementia cognitive dysfunction in patients with recovery period of ischemic stroke. Methods 90 non-dementia cognitive dysfunction patients with recovery period of ischemic stroke admitted in the Department of Neurology from January 2016 to February 2017 were randomly divided into intervention group and control group. The two groups were given basic treatment including activating brain cells， controlling blood lipids， blood sugar and blood pressure and inhibiting platelet aggregation. The control group was also given routine rehabilitation training based on the above treatment. The intervention group was added with intensive cognitive intervention. The intervention time was 12 weeks. The changes of nerve， limb movement and cognitive function were compared between the two groups before and after the intervention. Results After 12 weeks of intervention， MMSE， bell-drawing test and building block test scores of both groups increased to some extent（P<0.05 or P<0.01）， and the increase magnitude of intervention group was more obvious（P<0.05）. At the same time， CSS scores of both groups declined to some extent. The scores of FMA and Barther increased in different degrees（P<0.05 or P<0.01）， and the changes in intervention group were more significant（P<0.05）. Conclusion Intensive cognitive intervention applied in non-dementia cognitive dysfunction patients with recovery period of ischemic stroke can reduce or delay the impairment of cognitive function， improve their cognitive function， improve the nerve and limbs motor function and improve their daily living ability.
[Key words] Recovery period of ischemic stroke； Non-dementia cognitive dysfunction； Intensive cognitive intervention； Cognitive function
缺血性腦卒中是中老年患者的常见病和多发病，治疗后恢复期患者除神经和肢体功能障碍以外，半数以上患者常伴有不同程度的认知功能障碍，以非痴呆型认知障碍多见[1，2]。非痴呆型认知障碍以视觉空间感觉障碍、记忆功能下降、执行困难、定向力障碍和注意力下降为主，如不及时给予控制部分患者可发展为痴呆，影响其躯体和运动恢复，给社会和家庭带来较大的负担[3，4]。目前对脑卒中的干预措施以肢体与语言功能干预为主，而对认知障碍的干预国内外鲜有报道[5]。强化认知干预是一种对获得性脑受损导致的认知障碍而采取的干预措施，近年来逐渐应用于缺血性脑卒中干预治疗中[6，7]。本研究观察了强化认知干预对缺血性脑卒中恢复期患者非痴呆型认知功能障碍的影响，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍病例共90例，均为2016年1月～2017年2月我院内科就诊病例。纳入标准：①与2010年制定的诊治指南中的标准相符[8]，并通过头颅CT或MRI检查确诊；②首次发生脑梗死，均存在不同程度的认知功能障碍。排除标准[9]：①以往有短暂性脑缺血发作，出血性、缺血性或混合性脑卒中病史或痴呆者。②长期服用抗精神病药、吸毒、酗酒者；③感染性脑炎、中毒性脑病、颅脑损伤和颅内良恶性肿瘤等导致认知功能下降者。根据随机数字表分为两组。两组基线资料，如性别、年龄和病程等差差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本方案已通过我院伦理委员会批准，纳入病例签署知情同意书。
1.2 治疗方法
两组均给予活化脑细胞、控制血脂、血糖和血压及抑制血小板聚集等基础治疗。对照组在此基础上加以常规康复训练，包括疾病健康指导、肢体关节活动训练。干预组再加以强化认知干预，内容：①训练记忆能力：采用选择词组、图片记忆、词语配对等措施进行立即回忆及短期再次回忆，强化瞬时和延迟记忆训练；②语言锻炼能力：观看常用物品图片，说出其名称进行命名训练，对完整句子进行复述训练其复述能力；观看人物动作图片并描述说出其内容训练看图说话能力；进行诗词朗诵和锻炼唱歌其训练其语言能力；③训练计算能力：通过模拟超市购物过程中的加减运算训练其计算力；④视觉空间辨识能力：用彩色积木搭建房子和城堡，训练其空间识别能力。两组均干预12周。与干预前后检测比较两组神经、肢体运动和认知功能指标变化。
1.3 观察指标
1.3.1 认知功能评估[9，10] 采用简易精神状况检查量表（MMSE量表）、画钟试验及积木试验共同评估其认知功能。MMSE量表、画钟试验、积木试验的总分分别为30分、4分和24分，其分数越高均说明患者的认知功能相对越佳。
1.3.2 神经、肢体运动及日常生活能力的评估[11，12] 分别采用神经功能缺损程度（CSS）评分、Fugl-Meyer量表（FMA评分）和Barther评分评估其神经、肢体运动和日常生活能力。CSS总分45分，分数越高提示神经功能受损越大。FMA评分总分100分，分值越高提示运动障碍越轻。Barther量表包括上下楼梯、平地行走、床椅转移、用厕、大小便控制、穿衣、洗澡、进食等10项，总分为100分，分值越高说明日常生活能力影响越少。
1.4 统计学方法
应用SPSS18.0软件，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组MMSE、画钟试验和积木试验评分比较
干预12周后，两组MMSE、画钟试验和积木试验评分均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组上升幅度更大（P<0.05）。见表2。
2.2 两组CSS评分、FMA评分和Barther评分比较
干预前两组CSS评分、FMA评分和Barther评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预12周后，两组CSS评分均有不同程度下降，FMA评分和Barther评分均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且干预组变化幅度更大（P<0.05）。见表3。
3 讨论
近年来随着人口的老龄化，缺血性脑卒中的发病率逐年上升，治疗后患者除遗留肢体致残率较高外，常遗留不同幅度的神經系统后遗症，以行为异常和认知功能障碍较常见[13-15]。认知功能下降者常由于记忆、注意及理解能力下降，引起思维兴奋性能力下降，影响其信息传播，导致肢体康复训练中的执行力下降，更加重其认知功能下降，形成恶性循环。在肢体功能康复的同时加强认知功能干预，提高其认知功能，可以提高整体康复效果[16-18]。缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍的发病机理至今国内外尚未完全研究清楚，大多数学者认为其发病主要是由于脑卒中后患者的认知功能区，主要是海马-内侧颞叶-皮质下的脑组织发生缺血、缺氧；导致氧自由基大量释放引起瀑布样改变导致脂质过氧化反应，加上局部脑组织的水肿，引起脑细胞发生凋亡或坏死，引起认知功能异常。目前治疗非痴呆型认知功能障碍常用药主要有麦角类制剂、脑细胞代谢营养药和胆碱酯酶抑制剂，但总体来说其疗效均欠理想，因此，寻找改善非痴呆型认知功能障碍的治疗药物及干预方法显得尤为重要[19-21]。
中枢神经系统的可塑性是脑损伤后神经功能恢复的基础。强化认知干预通过记忆力训练、语言锻炼、计算力训练和视觉空间辨识能力等方面对患者在视觉、听觉、触觉等刺激，可以诱发与运动、学习、记忆等相关的脑功能区，尤其是海马-内侧颞叶-皮质下功能的结构发生明显的可塑性变化，启动突触产生使之发生突触连接[22，23]；还能促进大脑皮质功能的重组发挥其代偿作用，使得大脑的侧支循环加速形成，病灶周围脑组织发生功能重建或代偿；同时运动可增加大脑的血流量、新生的海马细胞数量及脑体积，建立起新的神经通路，减轻认知功能的受损[24，25]。于丽[26]研究发现强化认知干预用于脑卒中非痴呆认知下降患者有利于提高其认知记忆能力及日常生活能力，并可促进其神经功能的恢复。本研究发现干预12周后，干预组MMSE、画钟试验和积木试验评分评分较对照组上升幅度更大。说明强化认知干预用于缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者能减轻或延缓其认知功能的损害，改善其认知功能。同时研究还发现干预组CSS评分下降的幅度及FMA评分、Barther评分较对照组上升幅度更明显。提示缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者予以强化认知干预能可改善其神经及肢体运动功能，使其能逐渐恢复正常，早日回归社会，提高其日常生活能力。
总之，强化认知干预用于缺血性脑卒中恢复期非痴呆型认知功能障碍患者能减轻或延缓其认知功能的受损，改善神经、肢体运动及认知功能功能，提高其日常生活能力。但由于本研究纳入的样本量偏少及干预时间偏短，必要时增加样本量及延长干预时间进行进一步收入研究探讨。 [参考文献]
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[18] Shigaki CL，Frey SH，Barrett AM.Rehabilitation of post-stroke cognition[J]. Semin Neurol，2014，34（5）：496-503. [19] Sameniene J，Krisciunas A，Endzelyte E.The evaluation of the rehabilitation effects on cognitive dysfunction and changes in psychomotor reactions in stroke patients[J]. Medicina （Kaunas），2008，44（11）：860-870.
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（收稿日期：2017-09-11）