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摘 要：在当今世界上，航空被视为最快捷的旅行方式之一，然而，一而再、再而三地发生的事故，动摇了我们的信心和安全感。事故发生之后深入地审视这些事件，会一次又一次地揭示，在事故发生之前，已经积累了一系列促成事故发生的因素（也称之为事件链）。维修差错和安全管理是这个事件链的一部分，大约占1/10。本文通过对人为因素中的维修差错和安全管理体系的研究，重点研究引起维修差错的原因以及航空安全体系中的安全管理。
关键词：维修差错；SHELL模型；安全管理；报告文化；风险源
0 引言
国内目前关于人为因素与航空安全的研究多采用冰山理论、奶酪模型、SHELL模型、维修差错研究、安全管理体系、危险源识别等国际通用理论，笔者结合多年一线维修经验和技术管理实践，认为比较符合训练分院实践的理论有三点，即是维修差错中的人为因素、安全管理体系和危险源识别，现简述如下，同时结合工作实际给予相关方法和指导。
1 人的机能特征、表现基本原理和维修差错的多样性
在视神经和眼睛背面连接地方，有一个“盲点”，当用双眼观察物体时，它并不明显，因为物体的映像不可能同时落在两个眼睛的盲点上，即使用一个眼睛观察，眼睛经常迅速的运动意味着映像在任何时候都不会落在盲点上，只有在观察飞快出现的刺激因素（例如闪光）时，盲点才可能导致看不见某些东西，在大多数工作情况中是很普通的，经常会被要求在同一时间去做不止一件事，一般地说，一件事会受另一件事的影响，当它们实质上相似时则更是如此，这种情况有时也称之为时间共用。组装远比分解有更多的维修差错倾向，维修差错记录中超过一半涉及组装时必要的步骤或零部件的遗漏。
波音公司所做的发动机停车原因调查指出前4种原因为：未完成的安装占33%、安装中受损占14.5%、不恰当的安装占11%、设备未安装或遗漏占11%，据对中国某航空公司的调查：部件安装不当所占比例最大，为45.5%；其次，检查/测试/故障隔离不当占24.2%；损坏飞机或部件占18.2%。
SHELL模型
Reason模型
2 安全管理发展的二个阶段
（1）阶段一：关注机械设备失效（技术改进），在航空发展初期，由航空器原因导致的事故占整个航空事故的3/4，采取工程方法和操作方法（技术改进）解决危险情况。效果很好，事故降低至20%。
（2）阶段二：从个人方面解决航空安全问题，提高个人操作能力：资格要求、培训；提高个人责任心：处罚等方式，用标准操作程序防止差错发生等，达到的效果不好。
3 单位报告文化
（1）责任文化。无论是管理者、组织还是个人都必须严格履行职责并对其行为和结果负责。
（2）公正文化。实事求是，承认差错的存在，鼓励报告与实施减免，但不接受任何违规及违反政策的行为；政策透明，系统公开，接受监督。
（3）沟通文化。积极鼓励员工报告任何其认为不安全或需改进的事件；鼓励管理者与员工、专业与专业、公司与外部的双向交流。
（4）学习文化。鼓励员工发展和应用自己的技能和知识来加强组织的安全；管理者随时向员工通报安全问题的最新情况，并将安全报告反馈给员工，使得每个员工都能够吸取相关的安全教训。
从主要领导到一般员工，都树立了正确的安全观。每个人都把保证安全当作自己的庄严责任，充分认识到安全的重要性，始终保持高度的警惕性，正确处理安全与效益、安全与服务、安全与发展等关系，能够防微杜渐，有正确的是非观；人人都能自觉遵守安全规章、严格执行标准操作程序，遵章守纪形成风气、成为习惯；在相互信任的基础上安全信息畅通无阻，能够及时发现安全危险源，预防措施能够得到及时有效的贯彻执行。
4 危险源的识别
危险源的定义：有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或者 系统、设备或财产遭破坏或受損，或者环境受到破坏的 任何现有的或潜在的状况。危险源识别的方法主要有以下几个方面：（1）目标推导法：将流程目标偏离的若干状况作为“危险源后果”，然后逐 层往前查找危险源的方法。（2）要素推导法：将流程要素的自身不稳定及各流程要素与运行人员的不匹配的若干状况作为“危险源”，然后逐层往前、往后查找危险源的方法。（3）事件推导法：通过对不安全事件进行全面、深入的分析，根据“事件 发生链”所提供的线索来查找危险源的方法。
使用SHELL模型，以人为核心，以实现目标为前提，从人自身、人与人、人与硬件、人与软件、人与环境5个方面对系统/流程进行分析和评估，能够充分、有效识别危险源。建立公司的危险源库，危险源库是公司实施风险控制的基础，把握住其中每一危险源的状态，就可以做到安全管理关口前移和心中有数。
5 基于系统和工作分析的风险管理
风险的定义：对某一危险源可能导致危险或严重 后果的一种衡量，需要综合考虑严重性和可能性。
风险管理是一个闭环的管理过程，4个步骤循环进行，直到风险水平被降低到可接受的范围内同时，对剩余风险和衍生风险进行管理也是形成闭环管理的重要过程。要跟踪和监控风险缓解措施的有效性，以及可能产生的衍生风险和剩余风险，及时评价衍生风险和剩余风险的可接受性，并根据具体情况采取相应的措施。
6 总结
对维修差错中的人为因素、安全管理体系、危险源识别和风险管理的研究，结合工作实践，证明要避免人为因素带来的维修差错，必须掌握正确的管理方法和理论知识，只有这样，才能为航空器运行的持续安全提供全方位的保障。
参考文献
[1]姜勇.航空维修中的人为差错探讨[J].科技风，2015，（17）：253.
[2]朱丽君，刘珂.人为因素和航空法规[D].中国民用航空大学，2006.
（作者单位：中国民航飞行学院广汉分院）
关键词：维修差错；SHELL模型；安全管理；报告文化；风险源
0 引言
国内目前关于人为因素与航空安全的研究多采用冰山理论、奶酪模型、SHELL模型、维修差错研究、安全管理体系、危险源识别等国际通用理论，笔者结合多年一线维修经验和技术管理实践，认为比较符合训练分院实践的理论有三点，即是维修差错中的人为因素、安全管理体系和危险源识别，现简述如下，同时结合工作实际给予相关方法和指导。
1 人的机能特征、表现基本原理和维修差错的多样性
在视神经和眼睛背面连接地方，有一个“盲点”，当用双眼观察物体时，它并不明显，因为物体的映像不可能同时落在两个眼睛的盲点上，即使用一个眼睛观察，眼睛经常迅速的运动意味着映像在任何时候都不会落在盲点上，只有在观察飞快出现的刺激因素（例如闪光）时，盲点才可能导致看不见某些东西，在大多数工作情况中是很普通的，经常会被要求在同一时间去做不止一件事，一般地说，一件事会受另一件事的影响，当它们实质上相似时则更是如此，这种情况有时也称之为时间共用。组装远比分解有更多的维修差错倾向，维修差错记录中超过一半涉及组装时必要的步骤或零部件的遗漏。
波音公司所做的发动机停车原因调查指出前4种原因为：未完成的安装占33%、安装中受损占14.5%、不恰当的安装占11%、设备未安装或遗漏占11%，据对中国某航空公司的调查：部件安装不当所占比例最大，为45.5%；其次，检查/测试/故障隔离不当占24.2%；损坏飞机或部件占18.2%。
SHELL模型
Reason模型
2 安全管理发展的二个阶段
（1）阶段一：关注机械设备失效（技术改进），在航空发展初期，由航空器原因导致的事故占整个航空事故的3/4，采取工程方法和操作方法（技术改进）解决危险情况。效果很好，事故降低至20%。
（2）阶段二：从个人方面解决航空安全问题，提高个人操作能力：资格要求、培训；提高个人责任心：处罚等方式，用标准操作程序防止差错发生等，达到的效果不好。
3 单位报告文化
（1）责任文化。无论是管理者、组织还是个人都必须严格履行职责并对其行为和结果负责。
（2）公正文化。实事求是，承认差错的存在，鼓励报告与实施减免，但不接受任何违规及违反政策的行为；政策透明，系统公开，接受监督。
（3）沟通文化。积极鼓励员工报告任何其认为不安全或需改进的事件；鼓励管理者与员工、专业与专业、公司与外部的双向交流。
（4）学习文化。鼓励员工发展和应用自己的技能和知识来加强组织的安全；管理者随时向员工通报安全问题的最新情况，并将安全报告反馈给员工，使得每个员工都能够吸取相关的安全教训。
从主要领导到一般员工，都树立了正确的安全观。每个人都把保证安全当作自己的庄严责任，充分认识到安全的重要性，始终保持高度的警惕性，正确处理安全与效益、安全与服务、安全与发展等关系，能够防微杜渐，有正确的是非观；人人都能自觉遵守安全规章、严格执行标准操作程序，遵章守纪形成风气、成为习惯；在相互信任的基础上安全信息畅通无阻，能够及时发现安全危险源，预防措施能够得到及时有效的贯彻执行。
4 危险源的识别
危险源的定义：有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或者 系统、设备或财产遭破坏或受損，或者环境受到破坏的 任何现有的或潜在的状况。危险源识别的方法主要有以下几个方面：（1）目标推导法：将流程目标偏离的若干状况作为“危险源后果”，然后逐 层往前查找危险源的方法。（2）要素推导法：将流程要素的自身不稳定及各流程要素与运行人员的不匹配的若干状况作为“危险源”，然后逐层往前、往后查找危险源的方法。（3）事件推导法：通过对不安全事件进行全面、深入的分析，根据“事件 发生链”所提供的线索来查找危险源的方法。
使用SHELL模型，以人为核心，以实现目标为前提，从人自身、人与人、人与硬件、人与软件、人与环境5个方面对系统/流程进行分析和评估，能够充分、有效识别危险源。建立公司的危险源库，危险源库是公司实施风险控制的基础，把握住其中每一危险源的状态，就可以做到安全管理关口前移和心中有数。
5 基于系统和工作分析的风险管理
风险的定义：对某一危险源可能导致危险或严重 后果的一种衡量，需要综合考虑严重性和可能性。
风险管理是一个闭环的管理过程，4个步骤循环进行，直到风险水平被降低到可接受的范围内同时，对剩余风险和衍生风险进行管理也是形成闭环管理的重要过程。要跟踪和监控风险缓解措施的有效性，以及可能产生的衍生风险和剩余风险，及时评价衍生风险和剩余风险的可接受性，并根据具体情况采取相应的措施。
6 总结
对维修差错中的人为因素、安全管理体系、危险源识别和风险管理的研究，结合工作实践，证明要避免人为因素带来的维修差错，必须掌握正确的管理方法和理论知识，只有这样，才能为航空器运行的持续安全提供全方位的保障。
参考文献
[1]姜勇.航空维修中的人为差错探讨[J].科技风，2015，（17）：253.
[2]朱丽君，刘珂.人为因素和航空法规[D].中国民用航空大学，2006.
（作者单位：中国民航飞行学院广汉分院）