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【摘要】目的：评价股骨头缺血性坏死介入治疗的临床疗效。方法：将扩血管、溶栓及改善微循环的药物直接注入股骨头的供血动脉。将治疗前后临床症状、体征及影像学表现进行对比研究。结果：早期介入治疗后疼痛的缓解占96%，X线表现上有不同程度的骨质修复，造影示股骨头供血小动脉增粗，细小动脉增多，显影时间缩短。结论：早期血管腔内股骨头滋养动脉灌注治疗股骨头缺血性坏死可有效缓解症状，延迟外科手术人工关节置换时间。
【关键词】股骨头缺血性坏死；介入治疗
股骨头缺血性坏死是日常生活中的常见疾病，随着MRI技术的广泛应用，早期发现，早期治疗及延缓疾病进展成为临床工作中的重要课题，我院2010-2013年共收治股骨头缺血性坏死患者68例，均经滋养动脉灌注治疗，取得良好疗效，总结如下：
一、资料与方法
1.1 一般资料
本组68例患者（85髋），年龄16-73岁，平均年龄35.6岁，非外伤性股骨头缺血性坏死64 例，外伤性股骨头缺血性坏死4例，男性41例，女性27例，共85髋，左侧52例，右侧33例，术前均行X线摄片检查，50例行MRI检查，根据Ficat分期Ⅰ期30例，Ⅱ期40例，Ⅲ期14例，Ⅳ期1例。术中股骨头滋养动脉灌注治疗后即刻行DSA下造影对照。
1.2 方法
数字减影血管造影机下操作，采用股动脉穿刺插管，采用 5F导管对双侧股动脉或髂内动脉造影，采用碘海醇造影，观察股骨头血供情况并保留影像资料，然后将导管分别插入旋股内、外侧动脉，给予改善循环、扩血管、溶栓、改善骨代谢药物灌注治疗，注药后再次造影观察血管变化，留取影像资料，术后进行比较。
1.3 药物选择及用量
超选进入股骨头滋养动脉后，30分钟内缓慢注入尿激酶30～50万u，罂粟碱120mg，丹参川穹嗪注射液30ml，骨肽100mg。
二、结果
2.1 临床症状改变
本组病例行股骨头滋养动脉灌注治疗后髋关节疼痛症状均不同程度缓解，16例患者髋关节疼痛症状基本消失，60例患者症状明显缓解，10例轻度缓解，总体症状缓解率达96%。
2.2 关节活动度改变
髋关节活动功能根据马在山ANFH临床病情分级及疗效判定标准，髋关节屈伸、外展、内收、内旋、外旋度数总和为260-190度，功能为1级（稍受限）；190-160度为2级，功能部分受限；160-130度功能明显受限，为3级；130度以下，功能严重受限，为4级。
2.3 术前与滋养动脉灌注术后DSA影像学改变
本组病历术前均行股骨头滋养动脉造影，显示供血动脉存在不同程度的狭窄、闭塞，部分病例显示血管痉挛，侧支循环少。经导管超选行滋养动脉药物灌注治疗后DSA显示滋养血管数量增多，管径增粗。
表2 股骨头滋养动脉DSA
85髋血管数量血管管径股骨头染色
术前稀少狭窄、闭塞范围较小部分中断
术后 76例血管增多 82例管径明显增粗染色区域增大
2.4 术后X线表现
患者术后0.6-1.5年后均复查X线片，可见坏死股骨头坏死区有不同程度的骨质修复，表现为囊状低密度透亮区域缩小，骨小梁较前清晰，股骨头关节面较前光滑；3例Ⅳ期患者2年后复查X光片，显示变形股骨头无改变。
三、讨论
3.1 病因及发病机制
病因可分为非创伤性股骨头缺血性坏死及创伤性股骨头缺血性坏死，其发病机制如下：①股骨头滋养动脉的痉挛、狭窄、栓塞；②血管内的原发改变；③静脉回流受阻，血管床压力增高；④骨髓内压力增加、骨内水肿，血管受压。最终导致血液循环障碍，骨小梁断裂，骨细胞核消失，骨陷窝空虚，骨髓内出现黄骨髓脂肪细胞，关节软骨的破坏，骨质塌陷、硬化、吸收[1]。
3.2 介入治疗的原理
介入治疗是将导管超选至股骨头的供血动脉内，直接注入溶栓、扩血管、和低渗药物，改善患股骨头的血供，促进侧支循环建立，使闭塞、痉挛的血管重新开放，加速坏死骨质吸收，改善骨代谢，促进骨质修复[2]。
3.3 灌注药物的选择
本组病例选用：罂粟碱（30-60mg）；尿激酶（25-50万iu）；丹参川穹嗪（30ml）；低分子右旋糖酐（60-100ml）；骨肽（100mg）。
3.4 影响疗效的相关因素
3.4.1 患者就诊时股骨头缺血性坏死的临床分期是影响治疗效果的主要因素，本组病例中Ficat分期中Ⅰ期、Ⅱ期患者缓解率达100%。
早期诊断、治疗是股骨头缺血性坏死治疗的关键。Ⅰ期、Ⅱ期患者股骨头坏死在X线片中表现是股骨头解剖形态无改变，外形正常，滋养动脉灌注治疗后可改善血液循环，促进骨质再生，不影响杵臼关节的运动功能。对于Ⅲ期患者，其股骨头骨质破坏程度不一，介入治疗仅能轻微改善疼痛症状，对改善关节功能无明显帮助。Ⅳ期患者非介入治疗适应症。临床工作中介入治疗的关键不仅是Ⅰ期、Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者的症状改善，而且延长疾病进展，延长人工关节置换的时间亦很重要。通过本组病例分析，介入治疗术后能使患者股骨头坏死Ficat分期 I、Ⅱ期患者症状缓解，甚至达到临床治愈效果。
3.4.2 介入治疗成功的关键除了适应症的严格掌握，还与术中超选插管的技术操作有关，尽量避免超选插管困难。在造影过程中选择最佳滋养动脉进行灌注治疗，动作轻柔，避免导管导丝对血管内膜的损伤，避免血管痉挛导致灌注疗效降低。
随着介入治疗学的发展，血管腔内治疗可直接作用靶血管，实现局部药物高浓度，最大限度的发挥溶栓、改善循环的作用，现已成为治疗股骨头缺血性坏死的有效方法，简便、安全、有效、微创、可反复操作、并发症少已成为其独特的优势，临床取得了满意疗效[3]，具有很好的临床应用及推广价值。
参考文献
[1]朱振安，严孟宁.成人股骨头坏死的病因和发病机制[J].中华骨科杂志，2010，30（1）：6-9.
[2]陆建东，茅旭平.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].实用放射学杂志，2008，24（2）：237-239.
[3]张豹，刘祚国.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].临床医药实践.2010.19（8）568-570.
【关键词】股骨头缺血性坏死；介入治疗
股骨头缺血性坏死是日常生活中的常见疾病，随着MRI技术的广泛应用，早期发现，早期治疗及延缓疾病进展成为临床工作中的重要课题，我院2010-2013年共收治股骨头缺血性坏死患者68例，均经滋养动脉灌注治疗，取得良好疗效，总结如下：
一、资料与方法
1.1 一般资料
本组68例患者（85髋），年龄16-73岁，平均年龄35.6岁，非外伤性股骨头缺血性坏死64 例，外伤性股骨头缺血性坏死4例，男性41例，女性27例，共85髋，左侧52例，右侧33例，术前均行X线摄片检查，50例行MRI检查，根据Ficat分期Ⅰ期30例，Ⅱ期40例，Ⅲ期14例，Ⅳ期1例。术中股骨头滋养动脉灌注治疗后即刻行DSA下造影对照。
1.2 方法
数字减影血管造影机下操作，采用股动脉穿刺插管，采用 5F导管对双侧股动脉或髂内动脉造影，采用碘海醇造影，观察股骨头血供情况并保留影像资料，然后将导管分别插入旋股内、外侧动脉，给予改善循环、扩血管、溶栓、改善骨代谢药物灌注治疗，注药后再次造影观察血管变化，留取影像资料，术后进行比较。
1.3 药物选择及用量
超选进入股骨头滋养动脉后，30分钟内缓慢注入尿激酶30～50万u，罂粟碱120mg，丹参川穹嗪注射液30ml，骨肽100mg。
二、结果
2.1 临床症状改变
本组病例行股骨头滋养动脉灌注治疗后髋关节疼痛症状均不同程度缓解，16例患者髋关节疼痛症状基本消失，60例患者症状明显缓解，10例轻度缓解，总体症状缓解率达96%。
2.2 关节活动度改变
髋关节活动功能根据马在山ANFH临床病情分级及疗效判定标准，髋关节屈伸、外展、内收、内旋、外旋度数总和为260-190度，功能为1级（稍受限）；190-160度为2级，功能部分受限；160-130度功能明显受限，为3级；130度以下，功能严重受限，为4级。
2.3 术前与滋养动脉灌注术后DSA影像学改变
本组病历术前均行股骨头滋养动脉造影，显示供血动脉存在不同程度的狭窄、闭塞，部分病例显示血管痉挛，侧支循环少。经导管超选行滋养动脉药物灌注治疗后DSA显示滋养血管数量增多，管径增粗。
表2 股骨头滋养动脉DSA
85髋血管数量血管管径股骨头染色
术前稀少狭窄、闭塞范围较小部分中断
术后 76例血管增多 82例管径明显增粗染色区域增大
2.4 术后X线表现
患者术后0.6-1.5年后均复查X线片，可见坏死股骨头坏死区有不同程度的骨质修复，表现为囊状低密度透亮区域缩小，骨小梁较前清晰，股骨头关节面较前光滑；3例Ⅳ期患者2年后复查X光片，显示变形股骨头无改变。
三、讨论
3.1 病因及发病机制
病因可分为非创伤性股骨头缺血性坏死及创伤性股骨头缺血性坏死，其发病机制如下：①股骨头滋养动脉的痉挛、狭窄、栓塞；②血管内的原发改变；③静脉回流受阻，血管床压力增高；④骨髓内压力增加、骨内水肿，血管受压。最终导致血液循环障碍，骨小梁断裂，骨细胞核消失，骨陷窝空虚，骨髓内出现黄骨髓脂肪细胞，关节软骨的破坏，骨质塌陷、硬化、吸收[1]。
3.2 介入治疗的原理
介入治疗是将导管超选至股骨头的供血动脉内，直接注入溶栓、扩血管、和低渗药物，改善患股骨头的血供，促进侧支循环建立，使闭塞、痉挛的血管重新开放，加速坏死骨质吸收，改善骨代谢，促进骨质修复[2]。
3.3 灌注药物的选择
本组病例选用：罂粟碱（30-60mg）；尿激酶（25-50万iu）；丹参川穹嗪（30ml）；低分子右旋糖酐（60-100ml）；骨肽（100mg）。
3.4 影响疗效的相关因素
3.4.1 患者就诊时股骨头缺血性坏死的临床分期是影响治疗效果的主要因素，本组病例中Ficat分期中Ⅰ期、Ⅱ期患者缓解率达100%。
早期诊断、治疗是股骨头缺血性坏死治疗的关键。Ⅰ期、Ⅱ期患者股骨头坏死在X线片中表现是股骨头解剖形态无改变，外形正常，滋养动脉灌注治疗后可改善血液循环，促进骨质再生，不影响杵臼关节的运动功能。对于Ⅲ期患者，其股骨头骨质破坏程度不一，介入治疗仅能轻微改善疼痛症状，对改善关节功能无明显帮助。Ⅳ期患者非介入治疗适应症。临床工作中介入治疗的关键不仅是Ⅰ期、Ⅱ期股骨头缺血性坏死患者的症状改善，而且延长疾病进展，延长人工关节置换的时间亦很重要。通过本组病例分析，介入治疗术后能使患者股骨头坏死Ficat分期 I、Ⅱ期患者症状缓解，甚至达到临床治愈效果。
3.4.2 介入治疗成功的关键除了适应症的严格掌握，还与术中超选插管的技术操作有关，尽量避免超选插管困难。在造影过程中选择最佳滋养动脉进行灌注治疗，动作轻柔，避免导管导丝对血管内膜的损伤，避免血管痉挛导致灌注疗效降低。
随着介入治疗学的发展，血管腔内治疗可直接作用靶血管，实现局部药物高浓度，最大限度的发挥溶栓、改善循环的作用，现已成为治疗股骨头缺血性坏死的有效方法，简便、安全、有效、微创、可反复操作、并发症少已成为其独特的优势，临床取得了满意疗效[3]，具有很好的临床应用及推广价值。
参考文献
[1]朱振安，严孟宁.成人股骨头坏死的病因和发病机制[J].中华骨科杂志，2010，30（1）：6-9.
[2]陆建东，茅旭平.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].实用放射学杂志，2008，24（2）：237-239.
[3]张豹，刘祚国.股骨头缺血性坏死的介入治疗[J].临床医药实践.2010.19（8）568-570.