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摘要：
目的分析凶险型前置胎盘的临床特点、预防产后出血和子宫切除的发生。方法：对我院2009年1月至2013年1月五年来收治的9例凶险型前置胎盘与同期收治的79例普通型前置胎盘病例进行回顾性分析。结果：凶险型组与普通型组发生产前出血的量无显著性差异（P>0. 05）。在发生胎盘植入、产后出血的量差异有显著性（P<0.05），子宫切除的发生率有显著性差异（P<0.05） 。结论：凶险型前置胎盘对孕产妇有极大的威胁，应努力做好凶险型前置胎盘产后出血的抢救，减少子宫切除的发生。
关键词：凶险性前置胎盘；产后出血；胎盘植入
【中图分类号】
R714.46+1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0183-01
前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因之一，国外报道发生率0.5%，国内报道发生0.24%-1.57%[1]，是产科的急症和重症。剖宫产是现代产科解决高危妊娠的重要手段，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。凶险型前置胎盘以胎盘植入和产后出血为其主要表现，对孕产妇有着极大的威胁。本文回顾性分析凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的危害，以期提高大家对凶险型前置胎盘的认识，加强临床治疗和抢救，减少子宫切除的发生。现对我院2009年1月一2013年1月收治的9例凶险型前置胎盘患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年1月至2013年1月我院共收治前置胎盘孕妇88例，其中凶险型前置胎盘9例。凶险型前置胎盘组患者年龄22～39岁，平均30.6岁，孕周24—38周，平均33.2周，同期收治普通型前置胎盘组孕妇79例，年龄21～41岁，平均31.2岁，孕周27—40周 ，平均34.5周。两组研究对象年龄、孕周、胎次、产次均无显著性差异（P>0.05） 。全部病例均经彩超证实为前置胎盘，前置胎盘诊断均依据乐杰第七版《妇产科学》，并根据是否曾行剖宫产术而诊断为凶险型前置胎盘。
1.2 是否胎盘植入，以术中发现为准；出血量的统计采用容积法和称重法：将手术后被血湿透的消毒单、纱布块、沙垫所称重量减去手术前消毒单、纱布块、沙垫的重量，即为失血重量，按1.05g血液比重换算为1ml，加上吸引瓶内的血量及术中所清理阴道流血量之总和；子宫切除均在符合难治性产后出血的诊断，经过常规处理以及缝合胎盘剥离面等处理后出血仍然汹涌，危及产妇生命的情况下，为抢救产妇生命而进行的。难治性产后出血具有以下特点： ①经阴道或经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；②出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml；③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均诊断[2]。
1.3 统计学方法：将数据输入SPSS14.0软件进行处理，P<0.05为差异显著性，计量资料用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 治疗结果
凶险型前置胎盘组与普通型前置胎盘组产后出血、胎盘植入及子宫切除比较均有显著性差异（P﹤0.05）。凶险型前置胎盘组均以剖宫产终止妊娠，且并发胎盘植入或胎盘粘连几率高，短时间内出血量大，其中1例因严重胎盘植入致难治性出血而行子宫切除术，无产妇死亡。
3 讨论
凶险型前置胎盘由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者[3]。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[4]。胎盘植入的发生率国内报道为1/333～1/15 686。前置胎盘合并胎盘植入的发生约1%～5%，1次剖宫产术后前置胎盘伴植入的发生率为10%，而2次及2次以上剖宫产者其前置胎盘伴胎盘植入的比例高达59.2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%[5]。本组病例中，凶险型前置胎盘组均有1-3次剖宫产史，且胎盘粘连、植入与普通型前置胎盘组比较差异有显著性。凶险型前置胎盘的病因尚不清楚，可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织间平衡失调有关。最新研究[6]表明不孕症治疗史、剖宫产史、孕妇年龄均为前置胎盘的独立危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。有剖宫产手术史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产手术史的35倍[7] 。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率则进一步增加。所以，当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕前置胎盘的发生，其确诊需影像学资料，当影像学资料表明胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即明确诊断为凶险型前置胎盘。本组病例中凶险型前置胎盘组胎盘粘连、植入及产后出血的发生率均较普通型前置胎盘组高，故临床上需高度警惕。前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断B超能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，而对于胎盘植入的诊断目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用[8]。产前彩色多普勒超声检查可以帮助早期诊断，胎盘植入的彩色多普勒具有如下特点（1）广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。（2）伴湍流的血流。（3）膀胱子宫浆膜面出现过多血管。（4）胎盘周围血管明显扩张。所以，为提高产前早期诊断率，减少严重并发症的发生，对有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，应高度警惕并发胎盘植入的可能，手术前进行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的检查。本组病例均为产前B超检查证实为前置胎盘。对于无产前出血而B超诊断前置胎盘时，需考虑伴有胎盘植入可能，不能因无产前出血而放松对前置胎盘凶险性的警惕。凶险型前置胎盘导致胎盘粘连和植入是引起产后出血的主要原因。对足月妊娠凶险型前置胎盘应适时终止妊娠，术前与患者建立良好的沟通，告知其术中可能出现的产后出血以及术中为抢救生命有子宫切除的可能性；术前常规备血，做好输血准备；建立畅通的静脉通道；手术中由经验丰富的产科医师及麻醉医师，并做好抢救准备；手术中要胆大心细。术中需仔细检查胎盘附着部位，盲目徒手剥离胎盘可能导致严重的出血，应尽量避免。一旦发现为完全植入性前置胎盘时，考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，或者及时切除子宫，快速有效地止血，挽救产妇的生命。本组凶险型前置胎盘组1例因胎盘植入，短时间内出血量大，经积极处理后仍不能有效止血，为挽救产妇生命行子宫切除术，而普通型前置胎盘组无子宫切除病例。对于部分植入性前置胎盘可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除，胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎出血点，宫腔纱条填塞，宫腔气囊压迫等，必要时可进行双侧的子宫动脉、双侧髂内动脉的结扎和子宫的B-lynch缝合，尽最大可能避免产后出血和子宫切除的发生。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2010：116—119.
[2]黄瑾，顾美皎，方玲等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究，中国实用妇科与产科杂志.2004.20（6）.345.
[3]许建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除l例[J].中国实用妇科与产科杂志.2004.20：630.
[4]应豪.阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志.2007.23（6）：335～336.
[5]Chattopadhyay SK， Khariff H， Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J].Eur Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52：151—156.
[6]王明 张力等.中央性前置胎盘并发植入59例临床分析[J].现代妇产科进展，2011，20（4）：249-252.
[7]Rashbaum WK，Gates EJ，Jones J，et a1.Placenta accttaencountered during dilation and evacuation in the secondtrimeterI J].Obstet Gynecol.1995，85：701-703.
[8]吴若松，王红.植入性前置胎盘的保守性手术治疗[J].中国全科医学.1999，2（6）：512—514.
目的分析凶险型前置胎盘的临床特点、预防产后出血和子宫切除的发生。方法：对我院2009年1月至2013年1月五年来收治的9例凶险型前置胎盘与同期收治的79例普通型前置胎盘病例进行回顾性分析。结果：凶险型组与普通型组发生产前出血的量无显著性差异（P>0. 05）。在发生胎盘植入、产后出血的量差异有显著性（P<0.05），子宫切除的发生率有显著性差异（P<0.05） 。结论：凶险型前置胎盘对孕产妇有极大的威胁，应努力做好凶险型前置胎盘产后出血的抢救，减少子宫切除的发生。
关键词：凶险性前置胎盘；产后出血；胎盘植入
【中图分类号】
R714.46+1 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0183-01
前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因之一，国外报道发生率0.5%，国内报道发生0.24%-1.57%[1]，是产科的急症和重症。剖宫产是现代产科解决高危妊娠的重要手段，随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升。凶险型前置胎盘以胎盘植入和产后出血为其主要表现，对孕产妇有着极大的威胁。本文回顾性分析凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的危害，以期提高大家对凶险型前置胎盘的认识，加强临床治疗和抢救，减少子宫切除的发生。现对我院2009年1月一2013年1月收治的9例凶险型前置胎盘患者的临床资料进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2009年1月至2013年1月我院共收治前置胎盘孕妇88例，其中凶险型前置胎盘9例。凶险型前置胎盘组患者年龄22～39岁，平均30.6岁，孕周24—38周，平均33.2周，同期收治普通型前置胎盘组孕妇79例，年龄21～41岁，平均31.2岁，孕周27—40周 ，平均34.5周。两组研究对象年龄、孕周、胎次、产次均无显著性差异（P>0.05） 。全部病例均经彩超证实为前置胎盘，前置胎盘诊断均依据乐杰第七版《妇产科学》，并根据是否曾行剖宫产术而诊断为凶险型前置胎盘。
1.2 是否胎盘植入，以术中发现为准；出血量的统计采用容积法和称重法：将手术后被血湿透的消毒单、纱布块、沙垫所称重量减去手术前消毒单、纱布块、沙垫的重量，即为失血重量，按1.05g血液比重换算为1ml，加上吸引瓶内的血量及术中所清理阴道流血量之总和；子宫切除均在符合难治性产后出血的诊断，经过常规处理以及缝合胎盘剥离面等处理后出血仍然汹涌，危及产妇生命的情况下，为抢救产妇生命而进行的。难治性产后出血具有以下特点： ①经阴道或经腹腔按摩子宫，使用宫缩剂，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；②出血速度快，胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml；③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①，②或①，③均诊断[2]。
1.3 统计学方法：将数据输入SPSS14.0软件进行处理，P<0.05为差异显著性，计量资料用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 治疗结果
凶险型前置胎盘组与普通型前置胎盘组产后出血、胎盘植入及子宫切除比较均有显著性差异（P﹤0.05）。凶险型前置胎盘组均以剖宫产终止妊娠，且并发胎盘植入或胎盘粘连几率高，短时间内出血量大，其中1例因严重胎盘植入致难治性出血而行子宫切除术，无产妇死亡。
3 讨论
凶险型前置胎盘由Chattopadhyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者[3]。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[4]。胎盘植入的发生率国内报道为1/333～1/15 686。前置胎盘合并胎盘植入的发生约1%～5%，1次剖宫产术后前置胎盘伴植入的发生率为10%，而2次及2次以上剖宫产者其前置胎盘伴胎盘植入的比例高达59.2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%[5]。本组病例中，凶险型前置胎盘组均有1-3次剖宫产史，且胎盘粘连、植入与普通型前置胎盘组比较差异有显著性。凶险型前置胎盘的病因尚不清楚，可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织间平衡失调有关。最新研究[6]表明不孕症治疗史、剖宫产史、孕妇年龄均为前置胎盘的独立危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。有剖宫产手术史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产手术史的35倍[7] 。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率则进一步增加。所以，当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕前置胎盘的发生，其确诊需影像学资料，当影像学资料表明胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即明确诊断为凶险型前置胎盘。本组病例中凶险型前置胎盘组胎盘粘连、植入及产后出血的发生率均较普通型前置胎盘组高，故临床上需高度警惕。前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断B超能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系，而对于胎盘植入的诊断目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的联合应用对其有一定诊断作用[8]。产前彩色多普勒超声检查可以帮助早期诊断，胎盘植入的彩色多普勒具有如下特点（1）广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。（2）伴湍流的血流。（3）膀胱子宫浆膜面出现过多血管。（4）胎盘周围血管明显扩张。所以，为提高产前早期诊断率，减少严重并发症的发生，对有子宫手术史及前置胎盘等高危因素者，应高度警惕并发胎盘植入的可能，手术前进行血清AFP、彩色多普勒、磁共振的检查。本组病例均为产前B超检查证实为前置胎盘。对于无产前出血而B超诊断前置胎盘时，需考虑伴有胎盘植入可能，不能因无产前出血而放松对前置胎盘凶险性的警惕。凶险型前置胎盘导致胎盘粘连和植入是引起产后出血的主要原因。对足月妊娠凶险型前置胎盘应适时终止妊娠，术前与患者建立良好的沟通，告知其术中可能出现的产后出血以及术中为抢救生命有子宫切除的可能性；术前常规备血，做好输血准备；建立畅通的静脉通道；手术中由经验丰富的产科医师及麻醉医师，并做好抢救准备；手术中要胆大心细。术中需仔细检查胎盘附着部位，盲目徒手剥离胎盘可能导致严重的出血，应尽量避免。一旦发现为完全植入性前置胎盘时，考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，或者及时切除子宫，快速有效地止血，挽救产妇的生命。本组凶险型前置胎盘组1例因胎盘植入，短时间内出血量大，经积极处理后仍不能有效止血，为挽救产妇生命行子宫切除术，而普通型前置胎盘组无子宫切除病例。对于部分植入性前置胎盘可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除，胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎出血点，宫腔纱条填塞，宫腔气囊压迫等，必要时可进行双侧的子宫动脉、双侧髂内动脉的结扎和子宫的B-lynch缝合，尽最大可能避免产后出血和子宫切除的发生。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2010：116—119.
[2]黄瑾，顾美皎，方玲等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究，中国实用妇科与产科杂志.2004.20（6）.345.
[3]许建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除l例[J].中国实用妇科与产科杂志.2004.20：630.
[4]应豪.阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志.2007.23（6）：335～336.
[5]Chattopadhyay SK， Khariff H， Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J].Eur Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52：151—156.
[6]王明 张力等.中央性前置胎盘并发植入59例临床分析[J].现代妇产科进展，2011，20（4）：249-252.
[7]Rashbaum WK，Gates EJ，Jones J，et a1.Placenta accttaencountered during dilation and evacuation in the secondtrimeterI J].Obstet Gynecol.1995，85：701-703.
[8]吴若松，王红.植入性前置胎盘的保守性手术治疗[J].中国全科医学.1999，2（6）：512—514.