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目的:分析休克病人使用垂体后叶素发生皮肤坏死的病例,查找滴注垂体后叶素致局部组织坏死的原因。方法:对静脉滴注垂体后叶素致2例皮肤坏死原因进行分析。结果:为避免休克病人非输液故障导致皮肤药物渗漏性坏死,采用中心静脉滴注,合并使用硝酸甘油,防范医疗纠纷。结论:分析原因,汲取教训,总结经验,减少药物性损害,避免发生类似医疗纠纷。