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【摘要】 目的：探讨DSA引导经颈椎间孔穿刺注射胶原酶治疗颈椎间盘突出症的疗效、安全性及护理。方法：对26例颈椎间盘突出症患者在DSA定位后用5～7号穿刺针自颈部侧方穿刺，通过相应椎间孔上部达硬膜外侧前间隙，注入胶原酶溶液1200 U，并给予围手术期的护理，随访观察疗效。结果：26例均成功，随访6个月～1年，优良率92.3%，无一例并发症发生。结论：DSA引导下经椎间孔穿刺注射胶原酶治疗颈椎间盘突出症安全有效快速经济，围手术期护理是取得手术成功的重要措施。
【关键词】 颈椎间盘； 椎间孔； 胶原酶； 护理
颈椎间盘突出症是颈椎病的常见原因，是一种严重影响工作和生活质量的常见病、多发病[1]。突出的颈椎间盘压迫脊髓和神经根，可能给患者造成极大的痛苦和危害[2]，随着社会的进步和人们生和工作环境的改变，本病的发病人群和发病年龄呈年轻化趋势[3]。胶原酶化学溶盘术治疗椎间盘突出症具有操作简单、创伤小、无出血、患者痛苦少、见效快、住院时间短和费用低等诸多优点，且疗效肯定，现已广泛开展[4]。目前国内外报道均为经黄韧带入路穿刺。笔者所在科自2011年10月开始采用行经椎间孔入路颈椎硬膜外侧前间隙穿刺法，对26例颈椎间盘突出症患者实施胶原酶溶盘术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 颈椎间盘突出症患者26例，其中男16例，女10例，年龄18～61岁，平均38岁，病程2个月～8年。诊断标准：有头昏，眩晕，颈项枕部单或双侧肩臂疼痛反复发作等临床表现，并有相应体征，CT或MRI示颈椎间盘突出且与临床表现相符。病例选择与禁忌证均参照周义成PCD标准[5]。
1.2 操作方法 所有病例均采用GE OEC-980C型臂X线机引导。
1.2.1 患者仰卧于DSA检查台，于颈椎欲穿刺侧横突尖端做金属标记。
1.2.2 DSA定位 先扫描侧位定位片，根据定位片于欲穿刺节段作轴位扫描，扫描层面应包括整个椎间孔，根据轴位图像选择最佳穿刺层面；此最佳层面位于椎间孔上部，横突后结节后方与关节突之间存在一间隙，经此间隙水平进针可达颈椎硬膜外前侧间隙。
1.2.3 根据扫描选定的层面及体表标志物确定穿刺点，消毒铺巾后穿刺点局麻，自穿刺点水平进针达颈椎硬膜外前侧间隙。
1.2.4 推注少许非离子造影剂或过滤空气后，见造影剂位于硬膜外间隙，未进入蛛网膜下腔，证实位置无误。
1.2.5 注入2 ml 2%利多卡因加入5 mg地塞米松的混合液，观察20 min，若穿刺侧疼痛减轻，上肢有温热、麻木感，无全脊髓麻醉表现，即可注入溶于2～3 ml生理盐水的胶原酶液1200 U。注药后俯卧休息4 h。
1.3 疗效评定标准 采用改良的Odom标准评定疗效，优：无颈神经受压症状，恢复原工作；良：仍遗留少许症状，不影响工作；可：症状明显改善，但临床检查活动仍有限制；差：术后症状与术前相比无改善或加重。
2 结果
26例患者分别随访6个月～1年，主要随访临床症状体征改善情况，影像学检查列为常规。根据改良的Odom标准，优16例，良8例，可2例，差0例，优良率92.3%，所有病例均于术后第2天症状开始减轻，其中8例患者在2周内症状稍有反复，后渐减轻。本组患者无一例并发症发生。
3 护理
3.1 心理护理 首先护士要仪表端庄、整洁，操作技术熟练，这是建立良好护患关系的必要条件。由于颈椎病病程长、对多种保守治疗效果不理想，又易复发，往往经多方打听展转路程，希望不冒任何风险的解除痛苦，患者常有紧张、焦虑、恐惧的不良心理状态，胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出，是新的微创技术，患者对此了解甚少，对其治疗方法的可靠性心存疑虑，担心手术效果，护理人员应关心体贴患者，认真倾听患者的意见和要求，耐心解答患者提出的各种问题，态度和蔼，热情大方，使患者获得亲切感和安全感，从而建立良好的护患关系，向患者说明手术的方法、过程、安全性与必要性，使其增加治疗疾病的信心，消除不良心理因素，积极勇敢地配合手术治疗。
3.2 术前准备 术前向患者介绍医院的环境、主管医生、责任护士，消除患者的紧张陌生感，介绍术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片、心电图、颈部CT或MRI等，准备的目的，手术的大致过程、术中术后可能出现的异常情况及处理方法，做过敏试验，准备好术中用的物品、药品，一切急救装置处于备用状态，术前半小时静脉点滴抗生素。
3.3 术中配合 在患者进入手术室后，护士应热情接待患者，有针对性地进行心理护理，耐心说明手术的目的，详细介绍手术经过、手术医生、使患者真正了解手术的重要性，消除其紧张恐惧心理，坚定手术信心。协助患者仰卧在导管床上，摆好较舒适的体位，同时操作器戒尽量避免暴露在患者眼前，当患者出现恶心等不适时，瞩做深呼吸，用关心、亲切的语言鼓励患者，使其注意力分散，关心安慰患者，解除心理负担，达到身心安静的目的，配合医生操作，观察医生的手术步骤，随时递送各种手术用物，密切注意患者生命体征及病情变化。
3.4 术后护理 患者俯卧休息4～6 h[6]后方可改变体位，使药物集中在椎间盘，易于溶解，向患者解释术后卧床是治疗过程的一个重要阶段，以便取得配合。严密观察生命体征，穿刺部位有无出血、血肿，骨擦音、骨擦感，颈部活动情况，有无头昏、恶心、呕吐、颈部肌肉紧张，眼球活动度，瞳孔对光反射，眼睑有无下垂，观察四肢肌力、肌张力，共济运动，深浅感觉，跟膝试验，轮替试验，膝腱反射，极少患者可出现过敏反应，如皮肤瘙痒、流泪等。
术后积极抗感染治疗，术后感染是颈椎手术后较严重的并发症，术中因多次使用C臂X线机定位，增加污染机会，所以手术中应严格无菌操作，用双层无菌布套覆盖在球管上，严密观察有无脑膜刺激征。化学性脑脊髓炎是最严重并发症，为胶原酶误人蛛网膜下腔所致，常致严重神经损害甚至死亡，早期表现为剧烈头痛、呕吐。 3.5 康复指导 注意休息，嘱患者1周内尽可能卧床休息，3个月内避免剧烈运动及劳累受凉，3个月以后逐步恢复体力劳动。室内温度适中，过低引起颈部肌肉僵硬，尤其是风寒湿证，更应注意室温与保温。正确的睡姿，一般以仰卧、侧卧为宜，俯卧位时颈部呈紧张状态，易引起颈部肌肉、韧带关节的劳损。合适的枕头，枕头的形状、质地软硬对头颈部健康关系很大枕头应柔软，大小超过自己的肩宽10～20 cm，高度以压缩稍高于自己的拳高，枕头的位置要放在颈的后方衬托颈曲，以免颈部肌肉疲劳，颈屈变直和反张，造成椎间关节劳损后错位加速颈椎退行性变。纠正不良的姿势和习惯，防止持久的单一姿势，避免肌肉疲劳，座位时腰部轻靠椅背，前臂放于桌上，可满足伏案工作的需要，超过1h要做一些活动，可用双手按、推、揉、点颈部软组织，重点松解颈后肌群。正确的功能锻炼，运动可增强肌肉的收缩力，增加关节弹性和灵活性。调节好饮食，增加钙的摄入，生活规律，精神愉快，避免情绪激动，咽喉部反复感染。术后康复训练是防止复发的重要措施。
4 讨论
4.1 胶原酶溶盘术治疗颈椎间盘的机理 胶原酶是胶原纤维蛋白特异性熔解酶，通过直接接触椎间盘髓核中的胶原纤维蛋白，使其溶解为相关的氨基酸并被血浆所吸收，使突出的髓核缩小变软或回缩，消除突出间盘对神经根、硬膜囊的压迫和刺激，达到治疗目的[7]。
4.2 穿刺入路及安全性的探讨 颈部结构复杂，穿刺难度大，风险高，故其开展受到一定限制，国内多为疼痛科开展，偶有误入蛛网膜下腔导致患者瘫痪甚至死亡的严重并发症发生，笔者所在医院采用DSA引导操作，提高了安全性，但患者须较长时间俯卧于检查台，有一定痛苦，部分患者不能耐受，故笔者设计了仰卧位自侧方进针，经椎间孔穿刺硬膜外侧前间隙的方法。经复习解剖及颈部CT扫描研究发现，颈椎间孔上部，横突后结节与关节突之间存在一安全间隙，针尖水平方向进针，正好避开椎动脉及脊神经达椎体后缘、硬膜囊前方椎间盘突出处，不会伤及硬膜囊。相对后方入路穿刺黄韧带的方法，本入路患者体位舒适，无须专用穿刺针，仅用普通穿刺针直接刺入椎间盘突出物内注射胶原酶，即所谓“靶点注射”[8]CT及C臂X线机导向下定位安全性均较高。
本组病例经随访观察症状体征恢复情况，采用Odom标准评定疗效，有效率92.3%，初步显示本方法安全有效，值得进一步研究。术前心理护理是手术顺利进行的重要措施，术中配合及术后护理是手术成功的保障，术后康复指导、提高患者的防病意识，是治疗颈椎病、避免复发的关键。
参考文献
[1]祝国华，卢靖，赵采花.经皮穿刺等离子髓核消融术与粘合臭氧注射治疗颈椎间盘突出症28例[J].实用医学杂志，2009，25（16）：2716-2718.
[2]白国强，吴云松，程智.颈椎前外侧入路行胶原酶化学溶解术治疗颈椎间盘突出症的临床研究[J].内蒙古中医药，2010，29（15）：91-92.
[3]尹立刚，唐炳魁.经皮穿刺颈椎间盘切吸术为主治疗颈椎间盘突出症185例[J].湖南中医杂志，2010，26（3）：56-57.
[4]姚勇，谭必勇，黄爱军，等.介入法侧隐窝胶原酶融盘治疗腰椎间盘突出症[J].中华全科医学，2012，10（1）：116-117.
[5]洪澄，周义成，王成缘，等.髓核化学溶解术治疗颈椎间盘突出症[J].放射学实践，1999，14（2）：67-69.
[6]屈兰一，张秀萍，罗华，等.盘内三氧盘外胶原酶联合溶盘术治疗腰间盘突出症的护理[J].河南大学学报（医学版），2009，28（4）：252-253.
[7]胡丽敏，近晓峰，刘礼锋.经皮激光汽化联合胶原酶融核治疗腰椎间盘突出症60例疗效分析[J].实用医学杂志，2010，26（16）：3073.
[8]王志力，吴云松，张俊辉，等.胶原酶溶解术中调整造影剂分布对疗效的影响[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：666-669.
（收稿日期：2012-12-11） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 颈椎间盘； 椎间孔； 胶原酶； 护理
颈椎间盘突出症是颈椎病的常见原因，是一种严重影响工作和生活质量的常见病、多发病[1]。突出的颈椎间盘压迫脊髓和神经根，可能给患者造成极大的痛苦和危害[2]，随着社会的进步和人们生和工作环境的改变，本病的发病人群和发病年龄呈年轻化趋势[3]。胶原酶化学溶盘术治疗椎间盘突出症具有操作简单、创伤小、无出血、患者痛苦少、见效快、住院时间短和费用低等诸多优点，且疗效肯定，现已广泛开展[4]。目前国内外报道均为经黄韧带入路穿刺。笔者所在科自2011年10月开始采用行经椎间孔入路颈椎硬膜外侧前间隙穿刺法，对26例颈椎间盘突出症患者实施胶原酶溶盘术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 颈椎间盘突出症患者26例，其中男16例，女10例，年龄18～61岁，平均38岁，病程2个月～8年。诊断标准：有头昏，眩晕，颈项枕部单或双侧肩臂疼痛反复发作等临床表现，并有相应体征，CT或MRI示颈椎间盘突出且与临床表现相符。病例选择与禁忌证均参照周义成PCD标准[5]。
1.2 操作方法 所有病例均采用GE OEC-980C型臂X线机引导。
1.2.1 患者仰卧于DSA检查台，于颈椎欲穿刺侧横突尖端做金属标记。
1.2.2 DSA定位 先扫描侧位定位片，根据定位片于欲穿刺节段作轴位扫描，扫描层面应包括整个椎间孔，根据轴位图像选择最佳穿刺层面；此最佳层面位于椎间孔上部，横突后结节后方与关节突之间存在一间隙，经此间隙水平进针可达颈椎硬膜外前侧间隙。
1.2.3 根据扫描选定的层面及体表标志物确定穿刺点，消毒铺巾后穿刺点局麻，自穿刺点水平进针达颈椎硬膜外前侧间隙。
1.2.4 推注少许非离子造影剂或过滤空气后，见造影剂位于硬膜外间隙，未进入蛛网膜下腔，证实位置无误。
1.2.5 注入2 ml 2%利多卡因加入5 mg地塞米松的混合液，观察20 min，若穿刺侧疼痛减轻，上肢有温热、麻木感，无全脊髓麻醉表现，即可注入溶于2～3 ml生理盐水的胶原酶液1200 U。注药后俯卧休息4 h。
1.3 疗效评定标准 采用改良的Odom标准评定疗效，优：无颈神经受压症状，恢复原工作；良：仍遗留少许症状，不影响工作；可：症状明显改善，但临床检查活动仍有限制；差：术后症状与术前相比无改善或加重。
2 结果
26例患者分别随访6个月～1年，主要随访临床症状体征改善情况，影像学检查列为常规。根据改良的Odom标准，优16例，良8例，可2例，差0例，优良率92.3%，所有病例均于术后第2天症状开始减轻，其中8例患者在2周内症状稍有反复，后渐减轻。本组患者无一例并发症发生。
3 护理
3.1 心理护理 首先护士要仪表端庄、整洁，操作技术熟练，这是建立良好护患关系的必要条件。由于颈椎病病程长、对多种保守治疗效果不理想，又易复发，往往经多方打听展转路程，希望不冒任何风险的解除痛苦，患者常有紧张、焦虑、恐惧的不良心理状态，胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出，是新的微创技术，患者对此了解甚少，对其治疗方法的可靠性心存疑虑，担心手术效果，护理人员应关心体贴患者，认真倾听患者的意见和要求，耐心解答患者提出的各种问题，态度和蔼，热情大方，使患者获得亲切感和安全感，从而建立良好的护患关系，向患者说明手术的方法、过程、安全性与必要性，使其增加治疗疾病的信心，消除不良心理因素，积极勇敢地配合手术治疗。
3.2 术前准备 术前向患者介绍医院的环境、主管医生、责任护士，消除患者的紧张陌生感，介绍术前检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、胸片、心电图、颈部CT或MRI等，准备的目的，手术的大致过程、术中术后可能出现的异常情况及处理方法，做过敏试验，准备好术中用的物品、药品，一切急救装置处于备用状态，术前半小时静脉点滴抗生素。
3.3 术中配合 在患者进入手术室后，护士应热情接待患者，有针对性地进行心理护理，耐心说明手术的目的，详细介绍手术经过、手术医生、使患者真正了解手术的重要性，消除其紧张恐惧心理，坚定手术信心。协助患者仰卧在导管床上，摆好较舒适的体位，同时操作器戒尽量避免暴露在患者眼前，当患者出现恶心等不适时，瞩做深呼吸，用关心、亲切的语言鼓励患者，使其注意力分散，关心安慰患者，解除心理负担，达到身心安静的目的，配合医生操作，观察医生的手术步骤，随时递送各种手术用物，密切注意患者生命体征及病情变化。
3.4 术后护理 患者俯卧休息4～6 h[6]后方可改变体位，使药物集中在椎间盘，易于溶解，向患者解释术后卧床是治疗过程的一个重要阶段，以便取得配合。严密观察生命体征，穿刺部位有无出血、血肿，骨擦音、骨擦感，颈部活动情况，有无头昏、恶心、呕吐、颈部肌肉紧张，眼球活动度，瞳孔对光反射，眼睑有无下垂，观察四肢肌力、肌张力，共济运动，深浅感觉，跟膝试验，轮替试验，膝腱反射，极少患者可出现过敏反应，如皮肤瘙痒、流泪等。
术后积极抗感染治疗，术后感染是颈椎手术后较严重的并发症，术中因多次使用C臂X线机定位，增加污染机会，所以手术中应严格无菌操作，用双层无菌布套覆盖在球管上，严密观察有无脑膜刺激征。化学性脑脊髓炎是最严重并发症，为胶原酶误人蛛网膜下腔所致，常致严重神经损害甚至死亡，早期表现为剧烈头痛、呕吐。 3.5 康复指导 注意休息，嘱患者1周内尽可能卧床休息，3个月内避免剧烈运动及劳累受凉，3个月以后逐步恢复体力劳动。室内温度适中，过低引起颈部肌肉僵硬，尤其是风寒湿证，更应注意室温与保温。正确的睡姿，一般以仰卧、侧卧为宜，俯卧位时颈部呈紧张状态，易引起颈部肌肉、韧带关节的劳损。合适的枕头，枕头的形状、质地软硬对头颈部健康关系很大枕头应柔软，大小超过自己的肩宽10～20 cm，高度以压缩稍高于自己的拳高，枕头的位置要放在颈的后方衬托颈曲，以免颈部肌肉疲劳，颈屈变直和反张，造成椎间关节劳损后错位加速颈椎退行性变。纠正不良的姿势和习惯，防止持久的单一姿势，避免肌肉疲劳，座位时腰部轻靠椅背，前臂放于桌上，可满足伏案工作的需要，超过1h要做一些活动，可用双手按、推、揉、点颈部软组织，重点松解颈后肌群。正确的功能锻炼，运动可增强肌肉的收缩力，增加关节弹性和灵活性。调节好饮食，增加钙的摄入，生活规律，精神愉快，避免情绪激动，咽喉部反复感染。术后康复训练是防止复发的重要措施。
4 讨论
4.1 胶原酶溶盘术治疗颈椎间盘的机理 胶原酶是胶原纤维蛋白特异性熔解酶，通过直接接触椎间盘髓核中的胶原纤维蛋白，使其溶解为相关的氨基酸并被血浆所吸收，使突出的髓核缩小变软或回缩，消除突出间盘对神经根、硬膜囊的压迫和刺激，达到治疗目的[7]。
4.2 穿刺入路及安全性的探讨 颈部结构复杂，穿刺难度大，风险高，故其开展受到一定限制，国内多为疼痛科开展，偶有误入蛛网膜下腔导致患者瘫痪甚至死亡的严重并发症发生，笔者所在医院采用DSA引导操作，提高了安全性，但患者须较长时间俯卧于检查台，有一定痛苦，部分患者不能耐受，故笔者设计了仰卧位自侧方进针，经椎间孔穿刺硬膜外侧前间隙的方法。经复习解剖及颈部CT扫描研究发现，颈椎间孔上部，横突后结节与关节突之间存在一安全间隙，针尖水平方向进针，正好避开椎动脉及脊神经达椎体后缘、硬膜囊前方椎间盘突出处，不会伤及硬膜囊。相对后方入路穿刺黄韧带的方法，本入路患者体位舒适，无须专用穿刺针，仅用普通穿刺针直接刺入椎间盘突出物内注射胶原酶，即所谓“靶点注射”[8]CT及C臂X线机导向下定位安全性均较高。
本组病例经随访观察症状体征恢复情况，采用Odom标准评定疗效，有效率92.3%，初步显示本方法安全有效，值得进一步研究。术前心理护理是手术顺利进行的重要措施，术中配合及术后护理是手术成功的保障，术后康复指导、提高患者的防病意识，是治疗颈椎病、避免复发的关键。
参考文献
[1]祝国华，卢靖，赵采花.经皮穿刺等离子髓核消融术与粘合臭氧注射治疗颈椎间盘突出症28例[J].实用医学杂志，2009，25（16）：2716-2718.
[2]白国强，吴云松，程智.颈椎前外侧入路行胶原酶化学溶解术治疗颈椎间盘突出症的临床研究[J].内蒙古中医药，2010，29（15）：91-92.
[3]尹立刚，唐炳魁.经皮穿刺颈椎间盘切吸术为主治疗颈椎间盘突出症185例[J].湖南中医杂志，2010，26（3）：56-57.
[4]姚勇，谭必勇，黄爱军，等.介入法侧隐窝胶原酶融盘治疗腰椎间盘突出症[J].中华全科医学，2012，10（1）：116-117.
[5]洪澄，周义成，王成缘，等.髓核化学溶解术治疗颈椎间盘突出症[J].放射学实践，1999，14（2）：67-69.
[6]屈兰一，张秀萍，罗华，等.盘内三氧盘外胶原酶联合溶盘术治疗腰间盘突出症的护理[J].河南大学学报（医学版），2009，28（4）：252-253.
[7]胡丽敏，近晓峰，刘礼锋.经皮激光汽化联合胶原酶融核治疗腰椎间盘突出症60例疗效分析[J].实用医学杂志，2010，26（16）：3073.
[8]王志力，吴云松，张俊辉，等.胶原酶溶解术中调整造影剂分布对疗效的影响[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（11）：666-669.
（收稿日期：2012-12-11） （本文编辑：连胜利）