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摘要：目的：探讨C型臂下微创2枚空心加压螺钉内固定治疗股骨稳定型转子间骨折的优点和临床疗效。方法：临床上应用C型臂下微创2枚空心螺钉内固定治疗股骨稳定型转子间骨折14例，结果：切口2个1.5cm切口，术中出血量20-30ml，手术时间60-90min。经6-11个月随访，8-12个周骨折愈合，愈合率100%，优12例良2例。结论：（根据患者的经济情况）对股骨稳定型转子间骨折应用2枚空心加压螺钉内固定达到预期效果，且手术操作简单，创口小，费用低。值得基层医院临床推广。
关键词：空心加压螺钉；内固定；股骨稳定型转子间骨折
自2005.5-2007.5月在C型臂X线监视下闭合复位，应用2枚空心加压螺钉治疗股骨稳定型转子间骨折17例，其中14例得到随访，疗效显著，现总结如下：
1.1临床资料 本组男9例，女5例。年龄28-61岁，其中45岁以上6例，按Evans分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型3例。其中45岁以上6例中，存在有高血压，冠心病，慢性支气管炎，糖尿病，脑血管病，骨质疏松等不同疾病。受伤原因：车祸伤10例，摔伤2例，坠落伤2例。受伤至手术时间8h-4d，平均2.4d。
1.2治疗方法：采取硬膜外麻醉或局麻，术前均行皮牵引，在C型臂X线监视下闭合复位满意后，用1枚克氏针在髋关节前方，沿头颈方向滑移，以选择最佳的进针角度及方向，标记出股骨头与股骨干进针位置，在大转子下2cm经皮与股骨颈平行向股骨头钻入1枚导针，间距约1-2cm，与前一枚导针平行钻入第2枚导针。两枚导针与股骨颈轴线及前倾角平行，针尖部位位于股骨头皮质下1cm，在套管保护下进行扩孔，选择适当的空心加压螺钉（为武汉第三医疗器械厂提供的内六角空心钛合金螺钉，长度80-95cm不等，各种型号长度间隔5mm，螺纹长度18mm，螺纹直径7.3mm）旋入，并确定螺钉头端位于股骨头关节面下1cm左右，拔出导针后，缝合切口。手术用时50-80min，平均40min。
1.3术后处理：术后患者外真位，穿防旋鞋，应用抗生素3-7d，早期在床上活动患肢，行股四头肌锻炼，1-2个月后扶拐下地活动，3-6个月根据骨折愈合情况负重活动。
1.4结果：本组随访6个月到1.5年，全部骨折愈合，愈合时间3-6个月，平均2.6个月，按黄公怡评定标准[1]：优12例，良2例，无下肢短缩及髋关节内翻畸形。
2.讨论：股骨转子间骨折是老年人常见的疾病之一，但随着经济及交通业的高速发展，交通事故的多发，45岁以下股骨转子间骨折的患者有增多趋势。由于患者经济条件的限制，基层医院治疗该类患者宜选用花费少，治疗又恰当的方法，两枚加压空心螺钉固定手术费用相对低廉，且对骨损伤小，力学布局合理，两枚空心加压螺钉平行植入股骨颈内，具有动力性和静力性加压作用，可最大的减少应力遮挡效应，抗旋转力强。笔者应用上述方法治疗股骨稳定型转子间骨折取得了一定的疗效和社会效益，值得基层医院推广。
3.1手术适应症及时机把握 股骨转子间骨折既往通过牵引等非手术治疗常能获得愈合，但往往存在各种不同程度的功能损害。牵引治疗常无法使骨折获得良好的复位固定，骨折常愈合于短缩、髋内翻的畸形状态影响髋关节功能，髋内翻的发生率在45-50%之间[2]。老年人代偿机能差，应激能力与免疫力低下，骨折后长期卧床易发生肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓等并发症[3]。外伤可加剧其原有疾病的发展，促进体质衰退而丧失手术时机，部分患者可出现褥疮，肌肉萎缩等并发症影响预后。临床发现，大多数患者受伤当天身体状况较好，手术条件尚佳。但Kenzora等[4]认为24h急诊手术患者病死率明显增加。目前多数作者认为伤后72h手术较为安全。在最初12-24h内应对患者进行全面检查，处理原有疾患并进行充分的术前计划和麻醉准备。
3.2目前治疗骨折转子间骨折的内固定材料有：空心加压螺钉1300角钢板动力髋螺钉（DHS）骨折近端带锁髋内钉（PEN）等。后几种存在内固定操作技术相对复杂手术时间长、创伤范围大、出血多等缺点，对于合并有多种内科疾病的老年患者很难耐受，出现术后并发症的几率较高。但有报道出现头钉切出股骨头，头钉退出股骨颈、头钉断裂，钢板及螺钉断裂松动、钢板弯曲[5]及术中螺钉松动[6]等。
3.3本手术优点：C型臂X线监视下闭合复位2枚空心加压螺钉内固定治疗股骨稳定型转子间骨折具有创口小，出血少，手术时间短，对患者脏器功能干扰小，操作简单，骨折愈合率高，缩短患者临床时间从而减少并发症的发生等优点。通过导针及C型臂X线监视下的准确定位，螺钉把持力强，使骨折面应力均匀一致，拧紧后骨折面可获得足够的加压和稳定，使骨折面紧紧靠拢，有较高的抗剪、抗弯、抗旋转力，使骨折愈合。空心螺钉受到的剪力很小，压应力增大，有利于骨折相嵌，达到对骨折的坚强固定。
3.4注意事项：
3.4.1 应严格掌握适应症。本组均为手法复位能达到稳定或相对稳定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，术前摄正位X线片证实骨折大转子及大转子下必须完整者可采用本法，否则应考虑其他固定。
3.4.2 术前应对合并其他损伤及内科疾病予以积极治疗，以确保病人全身情况足以耐受麻醉及手术的打击。术中术后根据并发症严重程度，应有相关科室协助监护和治疗。本组有6例老年病人合并肺心病、高血压、糖尿病等。有相关科室协助治疗，在院期间均病情平稳痊愈出院。
3.4.3 术后注意早期行下肢肌肉等长收缩练习，被动活动踝、膝关节，避免或减少深静脉血栓形成及肌肉萎缩等并发症，便于髋关节功能的恢复。
3.4.4 应根据不同的病人，制定不同的负重时间，强调循序渐进，早期功能锻炼。待骨折愈合后，完全负重活动。
总之，微创2枚空心加压螺钉内固定治疗股骨稳定型转子间骨折不需要强求小骨折片的解剖复位而进行过分的切开暴露，只要保持骨折处不发生短缩、过牵、成角及旋转移位，维持正常颈干角固定，即可保证良好痊愈。
参考文献：
[1]黄公怡，鹅头钉治疗股骨骨折转子间骨折的疗效分析，中华骨科杂志，1984.6：349
[2]王亦璁 主编，骨与关节损伤第3版，北京人民卫生出版社.2001：865-872
[3]朱爱剑，刘德谦，蔡喜传等，骨质疏松并髋部骨折的治疗，骨与关节损伤杂志，2004，9（5）：352
[4]Kenaira Je，McCaarthyRE，Lowell JD，Hip Fracture Mortality Relation to Age，Treatment，Preoperative Illness，Time of Surgery，and Complications，Clin Orthop，1984.186：45
[5]顾国庆，喻任，张玉发，动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折218例，中国骨与关节损伤杂志，2004.6：419
[6]杨建成，林荔军，髋部骨折内固定术中螺钉松动处理，中国骨与关节损伤杂志 2005.6：404
关键词：空心加压螺钉；内固定；股骨稳定型转子间骨折
自2005.5-2007.5月在C型臂X线监视下闭合复位，应用2枚空心加压螺钉治疗股骨稳定型转子间骨折17例，其中14例得到随访，疗效显著，现总结如下：
1.1临床资料 本组男9例，女5例。年龄28-61岁，其中45岁以上6例，按Evans分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型3例。其中45岁以上6例中，存在有高血压，冠心病，慢性支气管炎，糖尿病，脑血管病，骨质疏松等不同疾病。受伤原因：车祸伤10例，摔伤2例，坠落伤2例。受伤至手术时间8h-4d，平均2.4d。
1.2治疗方法：采取硬膜外麻醉或局麻，术前均行皮牵引，在C型臂X线监视下闭合复位满意后，用1枚克氏针在髋关节前方，沿头颈方向滑移，以选择最佳的进针角度及方向，标记出股骨头与股骨干进针位置，在大转子下2cm经皮与股骨颈平行向股骨头钻入1枚导针，间距约1-2cm，与前一枚导针平行钻入第2枚导针。两枚导针与股骨颈轴线及前倾角平行，针尖部位位于股骨头皮质下1cm，在套管保护下进行扩孔，选择适当的空心加压螺钉（为武汉第三医疗器械厂提供的内六角空心钛合金螺钉，长度80-95cm不等，各种型号长度间隔5mm，螺纹长度18mm，螺纹直径7.3mm）旋入，并确定螺钉头端位于股骨头关节面下1cm左右，拔出导针后，缝合切口。手术用时50-80min，平均40min。
1.3术后处理：术后患者外真位，穿防旋鞋，应用抗生素3-7d，早期在床上活动患肢，行股四头肌锻炼，1-2个月后扶拐下地活动，3-6个月根据骨折愈合情况负重活动。
1.4结果：本组随访6个月到1.5年，全部骨折愈合，愈合时间3-6个月，平均2.6个月，按黄公怡评定标准[1]：优12例，良2例，无下肢短缩及髋关节内翻畸形。
2.讨论：股骨转子间骨折是老年人常见的疾病之一，但随着经济及交通业的高速发展，交通事故的多发，45岁以下股骨转子间骨折的患者有增多趋势。由于患者经济条件的限制，基层医院治疗该类患者宜选用花费少，治疗又恰当的方法，两枚加压空心螺钉固定手术费用相对低廉，且对骨损伤小，力学布局合理，两枚空心加压螺钉平行植入股骨颈内，具有动力性和静力性加压作用，可最大的减少应力遮挡效应，抗旋转力强。笔者应用上述方法治疗股骨稳定型转子间骨折取得了一定的疗效和社会效益，值得基层医院推广。
3.1手术适应症及时机把握 股骨转子间骨折既往通过牵引等非手术治疗常能获得愈合，但往往存在各种不同程度的功能损害。牵引治疗常无法使骨折获得良好的复位固定，骨折常愈合于短缩、髋内翻的畸形状态影响髋关节功能，髋内翻的发生率在45-50%之间[2]。老年人代偿机能差，应激能力与免疫力低下，骨折后长期卧床易发生肺炎、褥疮、泌尿系感染、深静脉血栓等并发症[3]。外伤可加剧其原有疾病的发展，促进体质衰退而丧失手术时机，部分患者可出现褥疮，肌肉萎缩等并发症影响预后。临床发现，大多数患者受伤当天身体状况较好，手术条件尚佳。但Kenzora等[4]认为24h急诊手术患者病死率明显增加。目前多数作者认为伤后72h手术较为安全。在最初12-24h内应对患者进行全面检查，处理原有疾患并进行充分的术前计划和麻醉准备。
3.2目前治疗骨折转子间骨折的内固定材料有：空心加压螺钉1300角钢板动力髋螺钉（DHS）骨折近端带锁髋内钉（PEN）等。后几种存在内固定操作技术相对复杂手术时间长、创伤范围大、出血多等缺点，对于合并有多种内科疾病的老年患者很难耐受，出现术后并发症的几率较高。但有报道出现头钉切出股骨头，头钉退出股骨颈、头钉断裂，钢板及螺钉断裂松动、钢板弯曲[5]及术中螺钉松动[6]等。
3.3本手术优点：C型臂X线监视下闭合复位2枚空心加压螺钉内固定治疗股骨稳定型转子间骨折具有创口小，出血少，手术时间短，对患者脏器功能干扰小，操作简单，骨折愈合率高，缩短患者临床时间从而减少并发症的发生等优点。通过导针及C型臂X线监视下的准确定位，螺钉把持力强，使骨折面应力均匀一致，拧紧后骨折面可获得足够的加压和稳定，使骨折面紧紧靠拢，有较高的抗剪、抗弯、抗旋转力，使骨折愈合。空心螺钉受到的剪力很小，压应力增大，有利于骨折相嵌，达到对骨折的坚强固定。
3.4注意事项：
3.4.1 应严格掌握适应症。本组均为手法复位能达到稳定或相对稳定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，术前摄正位X线片证实骨折大转子及大转子下必须完整者可采用本法，否则应考虑其他固定。
3.4.2 术前应对合并其他损伤及内科疾病予以积极治疗，以确保病人全身情况足以耐受麻醉及手术的打击。术中术后根据并发症严重程度，应有相关科室协助监护和治疗。本组有6例老年病人合并肺心病、高血压、糖尿病等。有相关科室协助治疗，在院期间均病情平稳痊愈出院。
3.4.3 术后注意早期行下肢肌肉等长收缩练习，被动活动踝、膝关节，避免或减少深静脉血栓形成及肌肉萎缩等并发症，便于髋关节功能的恢复。
3.4.4 应根据不同的病人，制定不同的负重时间，强调循序渐进，早期功能锻炼。待骨折愈合后，完全负重活动。
总之，微创2枚空心加压螺钉内固定治疗股骨稳定型转子间骨折不需要强求小骨折片的解剖复位而进行过分的切开暴露，只要保持骨折处不发生短缩、过牵、成角及旋转移位，维持正常颈干角固定，即可保证良好痊愈。
参考文献：
[1]黄公怡，鹅头钉治疗股骨骨折转子间骨折的疗效分析，中华骨科杂志，1984.6：349
[2]王亦璁 主编，骨与关节损伤第3版，北京人民卫生出版社.2001：865-872
[3]朱爱剑，刘德谦，蔡喜传等，骨质疏松并髋部骨折的治疗，骨与关节损伤杂志，2004，9（5）：352
[4]Kenaira Je，McCaarthyRE，Lowell JD，Hip Fracture Mortality Relation to Age，Treatment，Preoperative Illness，Time of Surgery，and Complications，Clin Orthop，1984.186：45
[5]顾国庆，喻任，张玉发，动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折218例，中国骨与关节损伤杂志，2004.6：419
[6]杨建成，林荔军，髋部骨折内固定术中螺钉松动处理，中国骨与关节损伤杂志 2005.6：404