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【摘要】目的探讨舒芬太尼作为臂丛神经阻滞麻醉后辅助性镇痛镇静药的临床效果。方法选择2015年1月～2016年12月择期行单侧上肢手术的106 例患者，随机分成A组和B组，每组53 例，均采用臂丛神经阻滞麻醉，A组给予舒芬太尼+咪达唑仑辅助镇静，B组则给予芬太尼+咪达唑仑辅助镇静。观察两组臂丛神经阻滞麻醉前（T0）及静脉辅助用药后5 min（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的生命体征相关指标，比较两组平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、视觉模拟量表（VAS）评分、镇静深度（Ramsay）评分、术中遗忘程度以及应激指标水平。结果A组给药前后的MAP、HR、SpO2水平波动情况与B组比较差异无统计学意义（P>0.05），A组的术中VAS评分低于B组（P<0.05），术中Ramsay评分高于B组（P<0.05），术中遗忘率高于B组（P<0.05），给药后的皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）和血糖值（GLU）水平升高幅度小于B组（P<0.05）。结论舒芬太尼辅助用药在臂丛神经阻滞麻醉中可发挥良好的镇静遗忘作用，有助于减轻疼痛，抑制应激水平升高。
【关键词】臂丛神经阻滞麻醉；舒芬太尼；咪达唑仑；镇静；遗忘
中图分类号：R614 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.023
【Abstract】ObjectiveTo investigate the effectiveness of sufentanil combined with midazolam in brachial plexus block anesthesia.Methods106 cases of patients who underwent unilateral upper limb surgery and admitted to hospital from January，2015 to December，2016 were randomly divided into group A（n=53）and group B（n=53）.All patients were given brachial plexus block anesthesia，the group A were given sufentanil+midazolam for assisted sedation，and the group B were given fentanyl+midazolam for assisted sedation.Then，the related indexes of vital signs at T0（before brachial plexus block anesthesia），T1（5 min after intravenously adjuvant drug），T2（10 min after intravenously adjuvant drug），T3（30 min after intravenously adjuvant drug）and T4（60 min after intravenously adjuvant drug）were observed between the two groups.In addition，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2），visual analogue scale（VAS），sedation depth（Ramsay）score，intraoperative amnesia，the degree of amnesia and stress index during operation were compared.ResultsIn the Group A，difference of the levels of MAP，HR and SpO2 before and after administration was not statistically significant（P>0.05），VAS score during operation was significantly lower than that of the group B（P<0.05），Ramsay score during operation was higher than that of the group B（P<0.05），and the degree of amnesia during operation was higher than that of the group B（P<0.05）.In addition，the levels of cortisol（Cor），epinephrine（E）and blood glucose（GLU）of the group A increased less significantly than those of the group B after administration（P<0.05）.ConclusionSufentanil can play a good role on sedation and amnesia in brachial plexus block anesthesia，and can help alleviate pain and inhibit stress levels.
【Key words】brachial plexus block anesthesia；sufentanil；midazolam；sedation；amnesia
臂叢神经阻滞麻醉是一种经肌间沟、腋路、锁骨上路穿刺将局麻药注入臂丛神经干周围以发挥对该神经支配区域产生传导阻滞作用的麻醉方法[1]，常用于前臂、上臂及手部等手术。臂丛神经阻滞麻醉操作简单、费用低廉[2]，其对生理功能影响较小，可避免全身麻醉带来的副作用，目前是我院上肢手术的首选麻醉方式。但是，患者在手术麻醉期间仍处于神志清醒状态[3]，易产生紧张、恐惧、躁动不安等心理应激，导致术中神经中枢敏化作用[4]，继而使手术疼痛扩散和延长，最终造成血流动力学剧烈波动而增加心脑血管意外风险。针对该问题，临床上多采取静脉追加咪达唑仑、芬太尼等药物辅助镇静。然而，现代药理学研究表明[5]，芬太尼的麻醉性镇痛效果不如同是阿片类镇痛药——舒芬太尼。笔者通过对比分析舒芬太尼或芬太尼用于臂丛神经阻滞麻醉的辅助镇静效果，旨在证实舒芬太尼的临床价值及优越性，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料选择2015年1月～2016年12月本院择期行单侧上肢手术的中青年患者106 例，麻醉方式均为臂丛神经阻滞麻醉，年龄18～59 岁，体重43～75 kg，身高155～180 cm，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。术前检查血常规、心电图均正常，无心肺疾患史、无长期使用镇静药史、无臂丛神经阻滞禁忌证、无麻醉药物过敏史。本研究获得医院伦理委员会审批及患者家属知情同意，采用随机数字表法分成两组：A组和B组，每组53例。组间术前资料、麻醉穿刺部位及手术时间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2麻醉方法所有患者术前禁食8 h，禁饮6 h，入室后常规监测血压、心率、心电图及血氧饱和度等，面罩给氧4 L/min。B超定位行肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，回抽无血和脑脊液时注入0.375%罗哌卡因20～30 ml局麻，调节麻醉平面，阻滞不完善者予以剔除。臂丛神经阻滞成功后，A组静脉注射咪达唑仑（商品名：力月西，通用名：咪达唑仑注射液，厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）0.06 mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼，通用名：枸橼酸舒芬太尼注射液，厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171）0.15 μg/kg，输注时间>3 min。B组由芬太尼替代舒芬太尼，芬太尼（通用名：枸橼酸芬太尼注射液，厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076）1 μg/kg，咪达唑仑用法用量与A组一致。所有操作均由同一位麻醉医师完成。
1.3观察指标记录A组、B组臂丛神经阻滞麻醉前（T0）及静脉辅助用药后5 min（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的生命体征相关指标，包括：平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），比较组间波动情况。同时，采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分标准判定术中镇痛效果[6]，总标准分0～10分，0分无痛、≤3分轻微疼痛、4～6分疼痛且影响睡眠、≥7分强烈疼痛。采用镇静深度（Ramsay）评分标准判定术中的镇静效果[7]：1分，烦躁不安；2分，清醒，可安静合作；3分，嗜睡，對指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，易唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，无反应。其中，2～4分为镇静满意。通过给患者看图片的方式，记录静脉辅助给药后60 min的遗忘程度[8]，统计清楚、模糊、遗忘的人数，计算遗忘率=遗忘例数/总例数×100%。此外，分别抽取静脉给药前后的静脉血标本备用，采用酶联免疫吸附法检测皮质醇（Cor）、肾上腺素（E），使用血糖仪测定血糖值（GLU），比较组间的应激反应水平。
1.4统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间观察指标比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2 检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1生命体征相关指标A组T0～T4的MAP、HR、SpO2水平波动情况与B组相近，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2镇痛镇静效果及遗忘程度A组的术中VAS评分低于B组（P<0.05），术中Ramsay评分高于B组（P<0.01），术中遗忘率高于B组（P<0.05）。见表3。
2.3应激相关指标A组、B组T1～T3的Cor、E和GLU水平较T0升高，但A组的升高幅度很小，B组升高明显，A组T1～T3的Cor、E和GLU水平低于B组（P<0.05）。见表4。
3讨论
咪达唑仑是苯二氮卓类中枢镇静药，主要治疗失眠症，也常用于诊断性操作及外科手术诱导睡眠。咪达唑仑作用于神经元突触膜上的苯二氮卓（Bz）受体，主要通过抑制γ-氨基丁酸（GABA）调控蛋白[9]，增强GABA作用，从而达到抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘等目的[10]。芬太尼是阿片类镇痛药，它作为臂丛神经阻滞麻醉辅助用药能有效阻断手术疼痛刺激，与咪达唑仑协同作用，促使上肢手术患者处于浅睡眠且呼之能应的安静状态[11]，有利于缓解患者的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪以及消除其对术中伤害性刺激的记忆。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，它对μ阿片受体有高度选择性，其亲和力比芬太尼强7～10倍[12]，故其镇痛强度及作用持续时间均优于芬太尼。本研究结果显示：A组静脉给药前后的MAP、HR、SpO2水平的波动幅度略小于B组，提示舒芬太尼用于臂丛神经阻滞麻醉可较好地维持血流动力学平稳；A组的术中VAS评分低于B组，提示舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼更强；A组的术中Ramsay评分高于B组，且在镇静满意分值区间内（2～4分），提示舒芬太尼的镇静效果比芬太尼更佳；A组术中遗忘率86.79%高于B组的69.81%，提示舒芬太尼阻止痛觉过敏作用比芬太尼更突出，有助于消除术中伤害性刺激的记忆[13]；A组、B组术中的Cor、E和GLU水平升高，但A组给药后的Cor、E和GLU水平低于B组，提示舒芬太尼能更有效地减轻因臂丛神经阻滞不全所致疼痛，加强抑制应激水平升高。舒芬太尼脂溶性高，比芬太尼更易于穿透血脑屏障，从而提高血浆蛋白结合率，被阿片结合蛋白直接运转至脊髓背角神经元而发挥阻断疼痛冲动向中枢传导作用。此外，舒芬太尼还能作用于边缘系统，对情绪控制区域的阿片受体产生影响，减轻术中疼痛引起的紧张、恐惧和焦虑等心理应激，从而降低心理应激反应诱导心脑血管意外发生的风险。
综上所述，舒芬太尼用于上肢手术能阻断手术疼痛信号传导、延长神经阻滞持续时间，与咪达唑仑协同发挥辅助镇静作用，优化臂丛神经阻滞麻醉的镇痛效能，值得推广。
参考文献
[1] 黄新利，孙志超，张瑞坚，等.神经刺激器引导下两点法颈丛加臂丛神经阻滞的效果观察[J].热带医学杂志，2013，13（2）：221-223.
[2] 卜祥梅，王波，王耀岐，等.超声引导下臂丛神经阻滞麻醉效果观察[J].山东医药，2015，55（3）：103-104.
[3] 史艳燕，余聪，赵彬，等.右美托咪定联合咪达唑仑辅助臂丛神经阻滞镇静效果[J].武汉大学学报（医学版），2013，34（1）：118-121.
[4] 汪三岳，陈新忠.不同定位方法对臂丛神经阻滞麻醉的效果比较[J].中华全科医学，2014，12（3）：338-340.
[5] 吴华苗，张永年，徐小想，等.罗哌卡因复合舒芬太尼在连续臂丛神经阻滞术后镇痛患者中的应用价值[J].中国药物经济学，2016（1）：21-23.
[6] 李世建，郭新玲，李佩宏，等.右美托咪啶在臂丛神经阻滞麻醉上肢手术中的应用[J].新乡医学院学报，2013，30（8）：658-659，662.
[7] 吴雪兰，陈明光，安政庄，等.超声定位与解剖定位对小儿臂丛神经阻滞麻醉效果的比较研究[J].现代生物医学进展，2015，15（14）：2674-2676.
[8] 段从武.臂丛神经阻滞麻醉复合舒芬太尼曲马多用于上肢手术的临床观察[J].中外医学研究，2016，14（17）：13-14.
[9] 韦雪梅，徐志新.咪达唑仑复合芬太尼用于臂丛神经阻滞下上肢手术的效果观察[J].海南医学，2014，25（18）：2755-2756.
[10] 刘艳秋，吴海星.全麻诱导期间咪达唑仑对心率变异性的影响[J].贵阳医学院学报，2014，39（4）：589-590.
[11] 黄政通，江伟航，梁健华，等.B超定位下舒芬太尼复合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞麻醉的疗效分析[J].河北医学，2013，19（10）：1492-1495.
[12] 余志鸿，任静华，刘志雄，等.罗哌卡因与舒芬太尼混合液用于臂丛神经阻滞麻醉的观察[J].中国药业，2013，22（15）：22-23.
[13] 张晓钢.阿片类药物加入局麻药对臂丛神经阻滞效果的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（14）：1561-1563.
【关键词】臂丛神经阻滞麻醉；舒芬太尼；咪达唑仑；镇静；遗忘
中图分类号：R614 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.023
【Abstract】ObjectiveTo investigate the effectiveness of sufentanil combined with midazolam in brachial plexus block anesthesia.Methods106 cases of patients who underwent unilateral upper limb surgery and admitted to hospital from January，2015 to December，2016 were randomly divided into group A（n=53）and group B（n=53）.All patients were given brachial plexus block anesthesia，the group A were given sufentanil+midazolam for assisted sedation，and the group B were given fentanyl+midazolam for assisted sedation.Then，the related indexes of vital signs at T0（before brachial plexus block anesthesia），T1（5 min after intravenously adjuvant drug），T2（10 min after intravenously adjuvant drug），T3（30 min after intravenously adjuvant drug）and T4（60 min after intravenously adjuvant drug）were observed between the two groups.In addition，mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2），visual analogue scale（VAS），sedation depth（Ramsay）score，intraoperative amnesia，the degree of amnesia and stress index during operation were compared.ResultsIn the Group A，difference of the levels of MAP，HR and SpO2 before and after administration was not statistically significant（P>0.05），VAS score during operation was significantly lower than that of the group B（P<0.05），Ramsay score during operation was higher than that of the group B（P<0.05），and the degree of amnesia during operation was higher than that of the group B（P<0.05）.In addition，the levels of cortisol（Cor），epinephrine（E）and blood glucose（GLU）of the group A increased less significantly than those of the group B after administration（P<0.05）.ConclusionSufentanil can play a good role on sedation and amnesia in brachial plexus block anesthesia，and can help alleviate pain and inhibit stress levels.
【Key words】brachial plexus block anesthesia；sufentanil；midazolam；sedation；amnesia
臂叢神经阻滞麻醉是一种经肌间沟、腋路、锁骨上路穿刺将局麻药注入臂丛神经干周围以发挥对该神经支配区域产生传导阻滞作用的麻醉方法[1]，常用于前臂、上臂及手部等手术。臂丛神经阻滞麻醉操作简单、费用低廉[2]，其对生理功能影响较小，可避免全身麻醉带来的副作用，目前是我院上肢手术的首选麻醉方式。但是，患者在手术麻醉期间仍处于神志清醒状态[3]，易产生紧张、恐惧、躁动不安等心理应激，导致术中神经中枢敏化作用[4]，继而使手术疼痛扩散和延长，最终造成血流动力学剧烈波动而增加心脑血管意外风险。针对该问题，临床上多采取静脉追加咪达唑仑、芬太尼等药物辅助镇静。然而，现代药理学研究表明[5]，芬太尼的麻醉性镇痛效果不如同是阿片类镇痛药——舒芬太尼。笔者通过对比分析舒芬太尼或芬太尼用于臂丛神经阻滞麻醉的辅助镇静效果，旨在证实舒芬太尼的临床价值及优越性，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料选择2015年1月～2016年12月本院择期行单侧上肢手术的中青年患者106 例，麻醉方式均为臂丛神经阻滞麻醉，年龄18～59 岁，体重43～75 kg，身高155～180 cm，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。术前检查血常规、心电图均正常，无心肺疾患史、无长期使用镇静药史、无臂丛神经阻滞禁忌证、无麻醉药物过敏史。本研究获得医院伦理委员会审批及患者家属知情同意，采用随机数字表法分成两组：A组和B组，每组53例。组间术前资料、麻醉穿刺部位及手术时间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2麻醉方法所有患者术前禁食8 h，禁饮6 h，入室后常规监测血压、心率、心电图及血氧饱和度等，面罩给氧4 L/min。B超定位行肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，回抽无血和脑脊液时注入0.375%罗哌卡因20～30 ml局麻，调节麻醉平面，阻滞不完善者予以剔除。臂丛神经阻滞成功后，A组静脉注射咪达唑仑（商品名：力月西，通用名：咪达唑仑注射液，厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025）0.06 mg/kg、舒芬太尼（商品名：舒芬尼，通用名：枸橼酸舒芬太尼注射液，厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171）0.15 μg/kg，输注时间>3 min。B组由芬太尼替代舒芬太尼，芬太尼（通用名：枸橼酸芬太尼注射液，厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076）1 μg/kg，咪达唑仑用法用量与A组一致。所有操作均由同一位麻醉医师完成。
1.3观察指标记录A组、B组臂丛神经阻滞麻醉前（T0）及静脉辅助用药后5 min（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）的生命体征相关指标，包括：平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），比较组间波动情况。同时，采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分标准判定术中镇痛效果[6]，总标准分0～10分，0分无痛、≤3分轻微疼痛、4～6分疼痛且影响睡眠、≥7分强烈疼痛。采用镇静深度（Ramsay）评分标准判定术中的镇静效果[7]：1分，烦躁不安；2分，清醒，可安静合作；3分，嗜睡，對指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，易唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，无反应。其中，2～4分为镇静满意。通过给患者看图片的方式，记录静脉辅助给药后60 min的遗忘程度[8]，统计清楚、模糊、遗忘的人数，计算遗忘率=遗忘例数/总例数×100%。此外，分别抽取静脉给药前后的静脉血标本备用，采用酶联免疫吸附法检测皮质醇（Cor）、肾上腺素（E），使用血糖仪测定血糖值（GLU），比较组间的应激反应水平。
1.4统计学方法采用SPSS 16.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间观察指标比较采用重复测量资料的方差分析，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2 检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1生命体征相关指标A组T0～T4的MAP、HR、SpO2水平波动情况与B组相近，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2镇痛镇静效果及遗忘程度A组的术中VAS评分低于B组（P<0.05），术中Ramsay评分高于B组（P<0.01），术中遗忘率高于B组（P<0.05）。见表3。
2.3应激相关指标A组、B组T1～T3的Cor、E和GLU水平较T0升高，但A组的升高幅度很小，B组升高明显，A组T1～T3的Cor、E和GLU水平低于B组（P<0.05）。见表4。
3讨论
咪达唑仑是苯二氮卓类中枢镇静药，主要治疗失眠症，也常用于诊断性操作及外科手术诱导睡眠。咪达唑仑作用于神经元突触膜上的苯二氮卓（Bz）受体，主要通过抑制γ-氨基丁酸（GABA）调控蛋白[9]，增强GABA作用，从而达到抗焦虑、镇静、催眠和顺行性遗忘等目的[10]。芬太尼是阿片类镇痛药，它作为臂丛神经阻滞麻醉辅助用药能有效阻断手术疼痛刺激，与咪达唑仑协同作用，促使上肢手术患者处于浅睡眠且呼之能应的安静状态[11]，有利于缓解患者的紧张、恐惧、焦虑等不良情绪以及消除其对术中伤害性刺激的记忆。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，它对μ阿片受体有高度选择性，其亲和力比芬太尼强7～10倍[12]，故其镇痛强度及作用持续时间均优于芬太尼。本研究结果显示：A组静脉给药前后的MAP、HR、SpO2水平的波动幅度略小于B组，提示舒芬太尼用于臂丛神经阻滞麻醉可较好地维持血流动力学平稳；A组的术中VAS评分低于B组，提示舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼更强；A组的术中Ramsay评分高于B组，且在镇静满意分值区间内（2～4分），提示舒芬太尼的镇静效果比芬太尼更佳；A组术中遗忘率86.79%高于B组的69.81%，提示舒芬太尼阻止痛觉过敏作用比芬太尼更突出，有助于消除术中伤害性刺激的记忆[13]；A组、B组术中的Cor、E和GLU水平升高，但A组给药后的Cor、E和GLU水平低于B组，提示舒芬太尼能更有效地减轻因臂丛神经阻滞不全所致疼痛，加强抑制应激水平升高。舒芬太尼脂溶性高，比芬太尼更易于穿透血脑屏障，从而提高血浆蛋白结合率，被阿片结合蛋白直接运转至脊髓背角神经元而发挥阻断疼痛冲动向中枢传导作用。此外，舒芬太尼还能作用于边缘系统，对情绪控制区域的阿片受体产生影响，减轻术中疼痛引起的紧张、恐惧和焦虑等心理应激，从而降低心理应激反应诱导心脑血管意外发生的风险。
综上所述，舒芬太尼用于上肢手术能阻断手术疼痛信号传导、延长神经阻滞持续时间，与咪达唑仑协同发挥辅助镇静作用，优化臂丛神经阻滞麻醉的镇痛效能，值得推广。
参考文献
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[7] 吴雪兰，陈明光，安政庄，等.超声定位与解剖定位对小儿臂丛神经阻滞麻醉效果的比较研究[J].现代生物医学进展，2015，15（14）：2674-2676.
[8] 段从武.臂丛神经阻滞麻醉复合舒芬太尼曲马多用于上肢手术的临床观察[J].中外医学研究，2016，14（17）：13-14.
[9] 韦雪梅，徐志新.咪达唑仑复合芬太尼用于臂丛神经阻滞下上肢手术的效果观察[J].海南医学，2014，25（18）：2755-2756.
[10] 刘艳秋，吴海星.全麻诱导期间咪达唑仑对心率变异性的影响[J].贵阳医学院学报，2014，39（4）：589-590.
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[12] 余志鸿，任静华，刘志雄，等.罗哌卡因与舒芬太尼混合液用于臂丛神经阻滞麻醉的观察[J].中国药业，2013，22（15）：22-23.
[13] 张晓钢.阿片类药物加入局麻药对臂丛神经阻滞效果的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（14）：1561-1563.