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（苏州工业园区娄葑医院，江苏 苏州，215021）
医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人—科室—院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆. 住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.
医院的病历管理是医院质量管理的核心部分，也是医院质量管理的重点和难点。病历质量包括规范格式的外在质量和体现医疗质量水平的内涵质量，2010年3月卫生部《病历书写基本规范》、2009年的《江苏省住院病历质量判定标准》、2011年的《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》等一系列文件的出台对病历书写规范提出了明确的书写标准和要求，并对病历质量管理提供了依据，我院自晋升二级医院以来，虽然病历书写质量有了明显的提高，但在实际操作中仍然存在一些问题，现对我院2009年至2011年上半年的抽查的病历总结如下：1 存在问题1.1基本规则 字迹潦草难以辨认，不能通读；书写不及时。1.2 病案首页 首页记录不祥细，有缺项；入院诊断有缺陷，如入院诊断为上消化道穿孔，为待查病例未写拟诊诊断。1.3 住院病历/入院记录 其他诊断排序不正确，如“高血压心脏病、心功能Ⅲ级、快速房颤”应将快速房颤列在其他诊断的第一位；既往史未记录输血史，家族史未记录父母、兄弟姐妹健康状况，有无与患者类似的疾病史；体格检查不完善，如“甲状腺轻微可及”未记录甲状腺大小，未记录边界，触痛情况，有无血管杂音等。1.4 病程记录与护理文件 首次病程录未在患者入院后8小时内完成，未按规定时间的住院医师、主治医师、主任医师的查房记录，未认真执行三级医师查房记录；首次科主任、主治医师查房记录无很好分析，似流水帐，内涵质量不高，有新症状出现未写病程录；诊断计划写“完善各项相关检查”无具体检查项目和理由；术前讨论中内容欠完善，预案不详细，如“考虑肿瘤，则需要更改手术方案”而未记录备行手术方案，主持人总结中“术中患者突发情况，术后可能出现状况作出预案”的内容空洞，无充分的手术方案；术前小结书写不完善，如胃溃疡穿孔病人，诊断依据仅写“上腹部刀割样疼痛三小时”拟行手术名称腹痛待查无备行的手术方案；术后三天应有主刀者的查房记录。1.5 知情同意书 有家属签名的手术同意书无身份证复印件，“身份证未带”或“拒绝提供身份证复印件”等字样应由患者或家属本人书写并签字印手印；术后诊断明确应有一次医患沟通记录；特殊治疗同意书、手术同意书除患者或家属签名外应再签署同意的意见。2 提出建议2.1 从医生方面讲2.1.1医生首先要转变观念 有的医生认为：医生的主要的是看好病，书写病历无关紧要；病历书写不直接产生经济效益，多写多错等错误观点。2.1.2 认真学习院内外组织的各种病历书写、法律法规知识培训，将理论的知识运用于实际。2.1.3 对医务科每周反馈的病历质量缺陷要认真对待，以虚心、求实的态度认识到自身的不足。当遇到书写困难时，及时请教上级医生，争取不单医疗行为零缺陷，病史质量也能零缺陷。2.2 从医疗管理方面讲 作为医院，病历质量是医院医疗技术水平、医疗质量、医院文化、行政管理等多方面的体现，是医院管理的重要组成部分，所以病历质量管理至关重要，医院可以从以下几个方面着手：2.2.1 医院加强医生的职业道德教育 医者仁心，医生的职业道德与病人的生命健康休戚相关，病历书写是医生进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。2.2.2 病历质量实行三级网络管理 即个人—科室—院级，个人及时完成自己的病历，自己检查，查漏补缺，然后交由科室的质控医师。质控医师负责整个科室的病历质量，按规定的时间上交病案室。院医务科每周组织人员对全院各科的运行病历和出院病历质量进行抽查，并将反馈结果及时通报，以杜绝丙级病历，提高甲级率。2.2.3加强专业培训 每年进行病历书写基本方法专项培训，解读最新法律法规等文件，特别是新入院的大学生，病历书写是岗前培训的必要课程之一；相关科室如遇到普遍问题或某阶段病历质量明显下降，建议组织专家对个别科室全体员工进行辅导，让问题及时解决。2.2.4 建立病历书写奖惩措施并落实到位 医院建立病历书写奖惩措施，一份丙级病历扣除科室奖金500元，主要责任人当年不得评优、晋升，一份乙级病历扣除科室奖金200元等相关措施落实到位，不能流于形式。对书写认真，甲级率高的科室及个人给予奖励以促进其积极性。若条件允许，可定期举办病历书写竞赛，将病历书写与医院文化融为一体。2.2.5 增大投入 简化书写 现在一份完整的病历要医生书写的内容很多，而病历的电子信息化管理可以改善这一缺点，医院要增大电子信息化这一块的投入，实现院内资源信息的共享，简化书写。当然，电子病历的实现字迹潦草、书写不及时等问题也会自动解决。参考文献［1］卫生部.病历书写基本规范，2010［2］江苏省卫生厅.江苏省住院病历质量判定标准,2009［3］张秀华、马玉良、朱国庆. 住院病历存在缺陷的分析及对策.中国农村卫生事业管理,2008,12:906-907.［4］王宝玉、张启瑜、潘景业等.健全病历质控体系 持续改进病历质量.中华医院管理杂志,2010,7:529-531.［5］顾掌生、吴巍.罚单制在控制医疗文书缺陷中的应用.医院管理论坛，2010，6：28-31.