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[摘要]目的探讨综合康复治疗对膝关节功能障碍恢复的影响。方法将116例膝关节功能障碍患者分为治疗组和对照组。治疗组采用综合康复治疗，对照组采用骨科常规处理、股四头肌等长收缩并鼓励患者在无痛情况下随意运动。结果治疗组膝关节活动范围改善度大于对照组，且差异有统计学意义（P<0.01）。结论综合康复治疗是治疗膝关节功能障碍的有效方法。
[关键词]膝关节；功能障碍；综合康复
随着社会的发展，交通、外伤、意外灾害等所致的骨折、创伤，甚至慢性运动性损伤也逐年增多，特别是膝关节发生的韧带损伤或股骨髁上与髁间、髌骨、胫骨平台等骨折可造成膝关节的形态和软骨面的破坏、关节腔积液、关节面骨性增生、膝周软组织或韧带的损伤，从而导致膝关节稳定性下降、关节粘连，引起膝关节功能障碍，严重影响患者日常生活活动能力。本文主要讨论通过开展综合康复治疗对膝关节功能障碍恢复的影响。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年5月至2015年5月我院骨科和康复科收治的膝关节功能障碍1 16例，随机分为两组。治疗组63例，其中男41例，女22例；平均年龄（38.1±7.3）岁；病程（3.51±2.35）个月；关节活动度（35.16±11.84）0；股骨中段骨折11例，股骨下段骨折16例，髁骨骨折6例，胫骨平台骨折5例，髌骨骨折8例，半月板切除手术后11例，其它损伤6例。对照组53例，其中男33例，女20例；平均年龄（35±7.6）岁；病程（3.10±2.08）个月；关节活动度（34.81±12.18）；股骨中段骨折9例，股骨下段骨折9例，髁骨骨折8例，胫骨平台骨折6例，髌骨骨折7例，半月板切除手术后9例，其它损伤5例。两组患者均为膝关节屈曲受限，已去除外固定，大多数患者均有不同程度的股四头肌萎缩。两组临床资料经统计学检验，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组
对照组采用骨科常规处理、股四头肌等长收缩并鼓励患者在无痛情况下随意运动。
1.2.2治疗组
1.2.2.1肌力训练：根据患者的病程及骨折、韧带愈合情况，对患膝伸肌和屈肌群进行徒手抗阻训练；利用股四头肌训练器行股四头肌渐进抗阻训练。并指导患肢负重步态训练。
股四头肌练习主要采用渐进抗阻练习法：先测定重复10次运动的最大负荷，称为10 RM值（10repeation maximum]，做3组各10次运动练习，每组闯休息不超过5min，依次用1/2、3/4及全10RM值作运动负荷。前2组做准备活动，第3组是主要练习。每周重复测定10 RM值，以修正练习时的实际负荷量，使其随着肌力的增长而增加。
1.2.2.2中医传统治疗：以膝关节周围及垂直于股四头肌肌纤维的弹拨、拿、揉等为主，5～10min/次/d。
1.2.2.3关节松动术治疗：采用Maitland关节松动术，方法：①髌股关节：分离牵引、侧方滑动为一般松动，能增加髌骨活动度；向上滑动增加伸膝活动范围；向下滑动增加屈膝动范围。②胫股关节：长轴牵引.能缓解疼痛；前后向滑动，能增加膝关節伸的活动范围；后前向滑动，能增加膝关节屈的活动范围；侧方滑动，能增加膝关节活动范围；内旋摆动增加小腿内旋活动范围，外旋摆动增加小腿外旋活动范围。③上胫腓关节：做前后向、后前向滑动为一般松动，能缓解疼痛。20min/次/d。
1.2.2.4物理治疗：可根据粘连和肿帐程度选用音频、气压循环，在没有金属内固定的情况下可选用超短波、脉冲滋疗等方式。以上各项治疗时间均为5 d/周，连续8周。
1.3疗效判定标准：治愈：治疗后局部肿胀、疼痛消失，关节活动恢复正常，关节活动度≥120°；显效：局部肿痛基本消失，日常活动无妨碍，关节活动度90～120°；好转：局部肿胀、疼痛减轻，行走和日常生活轻度受限，关节活动度60～90°；无效：局部肿胀疼痛改善不明显，行走和日常活动明显受限，关节活动度<60°。
1.4统计方法：统计分析计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
2.1关节活动度的评定：两组治疗前关节活动度差异无显著性意义（P>0.05），治疗后虽都有提高，但治疗组比对照组改善显著，关节活动度平均增加73.1°；对照组平均增加为45.3°。详见表1。
2.2疗效评定
治疗组疗效优于对照组（表2）。
3讨论
膝关节及邻近部位组织严重损伤后，由于膝关节固定时间过长，患部静脉血及淋巴回流不畅，组织间隙中浆液纤维渗出物和纤维蛋白沉积，而发生纤维性粘连，加上关节囊、韧带和通过该关节的肌肉、肌腱的挛缩，严重影响运动功能，从而导致膝关节功能障碍。长期固定还会引起关节软骨组织退变和废用性肌萎缩。
创伤后膝关节功能障碍治疗的基本目的是恢复正常肌力和关节活动范围，又不对关节及邻近结构造成更多的损伤。采用肌力训练能促进关节内血液、淋巴液的回流，加快关节软骨、滑膜及周围组织的代谢，促进功能恢复；肌力训练能维持膝关节的稳定性，防止因关节失稳而致关节面摩擦，减少近、远期并发症；还能恢复并增加原来的肌容积及肌力，增加肌纤维的弹性及长度，减少膝关节屈、伸运动中的阻力。以弹拨、拿、揉等中医传统手法治疗，意在改善膝关节局部血液循环，解除膝关节周围的肌肉和软组织的痉挛或挛缩，缓解和消除疼痛，剥离膝关节周围及股中间肌与股骨粘连。通过关节松动术手法对髌骨行分离牵引，侧方滑动及上下滑动松动，可使髌韧带弹性改善并处于良好的功能状态，继而可明显增加髌骨的活动范围；通过胫股关节松动术可使膝关节囊弹性得到改善，并可以增加膝关节内滑液的流动。物理治疗能促进肿胀消除和炎性产物吸收，降低关节周围组织及韧带的张力，减轻疼痛。有助于肌力训练、中医传统治疗和关节松动术的顺利进行。
我们采用的综合康复治疗是针对于关节内、外粘连等病理变化，其疗效显著。从而达到巩固手术治疗效果，促进骨折愈合及膝关节功能恢复的目的，这对于让患者尽早回归社会，恢复其正常的生活无疑是十分有益的。从有关资料报道和我们多年临床观察来看，病程越短、康复治疗介入时间越早，康复治疗效果越好。通过综合康复治疗后治疗无效的4例，病程均在1年以上，治疗前、后关节活动度评估仅相差10°左右，这与病程长，局部软组织粘连、机化严重及韧带及肌腱挛缩有关，因此，膝关节损伤后应尽早进行综合康复治疗。
[关键词]膝关节；功能障碍；综合康复
随着社会的发展，交通、外伤、意外灾害等所致的骨折、创伤，甚至慢性运动性损伤也逐年增多，特别是膝关节发生的韧带损伤或股骨髁上与髁间、髌骨、胫骨平台等骨折可造成膝关节的形态和软骨面的破坏、关节腔积液、关节面骨性增生、膝周软组织或韧带的损伤，从而导致膝关节稳定性下降、关节粘连，引起膝关节功能障碍，严重影响患者日常生活活动能力。本文主要讨论通过开展综合康复治疗对膝关节功能障碍恢复的影响。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年5月至2015年5月我院骨科和康复科收治的膝关节功能障碍1 16例，随机分为两组。治疗组63例，其中男41例，女22例；平均年龄（38.1±7.3）岁；病程（3.51±2.35）个月；关节活动度（35.16±11.84）0；股骨中段骨折11例，股骨下段骨折16例，髁骨骨折6例，胫骨平台骨折5例，髌骨骨折8例，半月板切除手术后11例，其它损伤6例。对照组53例，其中男33例，女20例；平均年龄（35±7.6）岁；病程（3.10±2.08）个月；关节活动度（34.81±12.18）；股骨中段骨折9例，股骨下段骨折9例，髁骨骨折8例，胫骨平台骨折6例，髌骨骨折7例，半月板切除手术后9例，其它损伤5例。两组患者均为膝关节屈曲受限，已去除外固定，大多数患者均有不同程度的股四头肌萎缩。两组临床资料经统计学检验，差异无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1对照组
对照组采用骨科常规处理、股四头肌等长收缩并鼓励患者在无痛情况下随意运动。
1.2.2治疗组
1.2.2.1肌力训练：根据患者的病程及骨折、韧带愈合情况，对患膝伸肌和屈肌群进行徒手抗阻训练；利用股四头肌训练器行股四头肌渐进抗阻训练。并指导患肢负重步态训练。
股四头肌练习主要采用渐进抗阻练习法：先测定重复10次运动的最大负荷，称为10 RM值（10repeation maximum]，做3组各10次运动练习，每组闯休息不超过5min，依次用1/2、3/4及全10RM值作运动负荷。前2组做准备活动，第3组是主要练习。每周重复测定10 RM值，以修正练习时的实际负荷量，使其随着肌力的增长而增加。
1.2.2.2中医传统治疗：以膝关节周围及垂直于股四头肌肌纤维的弹拨、拿、揉等为主，5～10min/次/d。
1.2.2.3关节松动术治疗：采用Maitland关节松动术，方法：①髌股关节：分离牵引、侧方滑动为一般松动，能增加髌骨活动度；向上滑动增加伸膝活动范围；向下滑动增加屈膝动范围。②胫股关节：长轴牵引.能缓解疼痛；前后向滑动，能增加膝关節伸的活动范围；后前向滑动，能增加膝关节屈的活动范围；侧方滑动，能增加膝关节活动范围；内旋摆动增加小腿内旋活动范围，外旋摆动增加小腿外旋活动范围。③上胫腓关节：做前后向、后前向滑动为一般松动，能缓解疼痛。20min/次/d。
1.2.2.4物理治疗：可根据粘连和肿帐程度选用音频、气压循环，在没有金属内固定的情况下可选用超短波、脉冲滋疗等方式。以上各项治疗时间均为5 d/周，连续8周。
1.3疗效判定标准：治愈：治疗后局部肿胀、疼痛消失，关节活动恢复正常，关节活动度≥120°；显效：局部肿痛基本消失，日常活动无妨碍，关节活动度90～120°；好转：局部肿胀、疼痛减轻，行走和日常生活轻度受限，关节活动度60～90°；无效：局部肿胀疼痛改善不明显，行走和日常活动明显受限，关节活动度<60°。
1.4统计方法：统计分析计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2结果
2.1关节活动度的评定：两组治疗前关节活动度差异无显著性意义（P>0.05），治疗后虽都有提高，但治疗组比对照组改善显著，关节活动度平均增加73.1°；对照组平均增加为45.3°。详见表1。
2.2疗效评定
治疗组疗效优于对照组（表2）。
3讨论
膝关节及邻近部位组织严重损伤后，由于膝关节固定时间过长，患部静脉血及淋巴回流不畅，组织间隙中浆液纤维渗出物和纤维蛋白沉积，而发生纤维性粘连，加上关节囊、韧带和通过该关节的肌肉、肌腱的挛缩，严重影响运动功能，从而导致膝关节功能障碍。长期固定还会引起关节软骨组织退变和废用性肌萎缩。
创伤后膝关节功能障碍治疗的基本目的是恢复正常肌力和关节活动范围，又不对关节及邻近结构造成更多的损伤。采用肌力训练能促进关节内血液、淋巴液的回流，加快关节软骨、滑膜及周围组织的代谢，促进功能恢复；肌力训练能维持膝关节的稳定性，防止因关节失稳而致关节面摩擦，减少近、远期并发症；还能恢复并增加原来的肌容积及肌力，增加肌纤维的弹性及长度，减少膝关节屈、伸运动中的阻力。以弹拨、拿、揉等中医传统手法治疗，意在改善膝关节局部血液循环，解除膝关节周围的肌肉和软组织的痉挛或挛缩，缓解和消除疼痛，剥离膝关节周围及股中间肌与股骨粘连。通过关节松动术手法对髌骨行分离牵引，侧方滑动及上下滑动松动，可使髌韧带弹性改善并处于良好的功能状态，继而可明显增加髌骨的活动范围；通过胫股关节松动术可使膝关节囊弹性得到改善，并可以增加膝关节内滑液的流动。物理治疗能促进肿胀消除和炎性产物吸收，降低关节周围组织及韧带的张力，减轻疼痛。有助于肌力训练、中医传统治疗和关节松动术的顺利进行。
我们采用的综合康复治疗是针对于关节内、外粘连等病理变化，其疗效显著。从而达到巩固手术治疗效果，促进骨折愈合及膝关节功能恢复的目的，这对于让患者尽早回归社会，恢复其正常的生活无疑是十分有益的。从有关资料报道和我们多年临床观察来看，病程越短、康复治疗介入时间越早，康复治疗效果越好。通过综合康复治疗后治疗无效的4例，病程均在1年以上，治疗前、后关节活动度评估仅相差10°左右，这与病程长，局部软组织粘连、机化严重及韧带及肌腱挛缩有关，因此，膝关节损伤后应尽早进行综合康复治疗。