【摘 要】
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不安全事件的发生通常经历了威胁-人的差错-意外状态-不安全事件这样一个发展演变的过程。2010年1月13日,上航B5260号机在虹桥机场进近过程中下降低于安全高度,触发近地告警,
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不安全事件的发生通常经历了威胁-人的差错-意外状态-不安全事件这样一个发展演变的过程。2010年1月13日,上航B5260号机在虹桥机场进近过程中下降低于安全高度,触发近地告警,构成一起航空运输严重事故征候。威胁与差错管理模型揭示:临时变更进近方式构成了来自外部环境的威胁,而航空器驾驶员和管制员在对威胁、人的差错和意外状态管理方面存在的失误是造成这起严重事故征候的主要原因。通过加强对威胁的识别和对人的差错和意外状态的管理,可以提高系统的容错、防错和纠错能力,有效防止不安全事件的发生。
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