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【摘要】 目的：总结血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的经验，重点讨论手术技巧、并发症及阻止方法。方法：148例患者中的159个动脉瘤用可脱弹簧圈进行栓塞。34例用GDC，31例用DCS，83例用EDC。结果：在159个动脉瘤中，131个动脉瘤100%闭塞，23个90%～95%闭塞，5个80%闭塞。在148例患者中，9例患者发生手术相关的并发症，5例弹簧圈脱到载瘤动脉，6例术中动脉瘤破裂，5例有严重的血管痉挛，3例死于并发症。结论：血管内栓塞颅内动脉瘤是一个安全、有效、创伤最小的方法。精湛的栓塞技术对改善治疗效果和降低并发症的发生起关键作用。
【关键词】 颅内动脉瘤； 栓塞治疗； 并发症
血管内栓塞治疗与手术夹闭相比具有创伤小、并发症少等优点。自从可脱弹簧圈（GDC）在临床适用以来，血管内介入治疗颅内动脉瘤已经很普遍。从2000年12月-2011年2月，收集笔者所在医院采用弹簧圈栓塞的148例患者的159个动脉瘤，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料 本组男83例，其中1个动脉瘤76例，2个动脉瘤7例。女65例，1个动脉瘤61例，2个动脉瘤4例。年龄10～76岁，平均49.3岁。所有患者都通过CT和DSA来诊断。DSA示1个动脉瘤137例，2个动脉瘤11例。动脉瘤的位置：后交通动脉71个，前交通动脉54个，大脑中动脉13个，眼动脉7个，颈动脉海绵窦段1个，颈动脉鞍段3个，大脑前动脉2个，大脑后动脉1个，基底动脉分叉处1个，椎动脉1个，椎动脉夹层3个，大脑后动脉夹层1个，颈动脉创伤性假动脉瘤1个。动脉瘤大小：d<0.5 cm 10个，0.5～1.0 cm 112个，1.0～1.5 cm 14个，d>1.5 cm 5个，宽颈动脉瘤18个。148例患者中134例是因为SAH而入院的，根据Hunt和Hess分级134例患者的结果如下：0或1级104例（76%），2级19例（17%），3级11例（7%），分级在4或5级的患者不进行血管内栓塞。而其余的14例患者是因为经常出现头痛症状进行DSA检查时发现的。
1.2 手术前预处理 静脉内输注尼莫地平（2～4 mg/h）1～3 d。对高血压患者进行血压控制。紧张和兴奋的患者给予镇静剂。
1.3 方法 患者经脑血管造影确认为动脉瘤后给予全麻、气管插管、全身肝素化均采用可脱微弹簧圈行动脉瘤囊内栓塞，经造影明确动脉瘤的部位形态大小及瘤体颈比，瘤颈与载瘤动脉最佳角度，在路图引导下进行治疗，术中尼膜同静点预防血管痉挛。
1.4 手术后处理 所有的患者给予高血压、高血容量、血液稀释处理和尼莫地平。对于严重蛛网膜下腔出血或脑室内出血的患者需要进行腰椎穿刺并引流3～7 d。脑室内出血伴有意识障碍的患者需要进行手术后脑室引流。术后血管痉挛、脑缺血症状、或球囊瘤颈再塑形技术的患者抗凝剂时间要适当的延长，口服阿司匹林片3个月。
2 结果
在159个动脉瘤中，131个动脉瘤100%闭塞，23个90%～95%闭塞，5个80%闭塞。148例患者中145例被治愈。3例死亡的患者全是急诊手术的，其中1例死于严重的SAH引起胃肠出血后导致多器官功能障碍，另2例是由于手术后2周动脉瘤的再出血。9例患者发生手术相关的并发症。6例发生术中动脉瘤破裂，5例有严重的脑血管痉挛。5例患者有小弹簧圈的移位，其中包括2例已经抗凝治疗3个月的患者，其弹簧圈移位不明显，随访显示没有症状。
3 讨论
随着栓塞材料和技术的发展，血管内弹簧圈栓塞越来越多的用于治疗颅内动脉瘤。血管内弹簧圈栓塞能导致患者一年内死亡的相对风险降低23.9%，风险完全降低7.4%[1-2]。
总体的动脉瘤栓塞的并发症发生率约10%，永久的并发症发生率3%～5%，主要是颅内动脉阻塞，术中动脉瘤破裂，动脉瘤再出血，穿刺点出血，弹簧圈移位，血管痉挛[3]。在动脉瘤引起的SAH患者中脑血管痉挛是最常见的并发症之一。脑血管造影显示2/3的SAH患者有脑血管痉挛的表现，1/3患者完全恢复，1/3有持久的神经功能障碍，1/3死于顽固的脑血管痉挛[1]。因此，发生SAH的动脉瘤患者应该尽早给予抗血管痉挛药物治疗。在本次研究中，手术前处理明显降低脑血管痉挛的程度，但仍然有7例患者有严重的脑血管痉挛；脑血管造影揭示血流阻断在紧急溶栓和抗痉挛治疗后有所缓解。人们普遍认为手术中血管痉挛的起因如下：（1）指引导管，微导管和指引导丝对血管壁的刺激效应。因此应该将这种刺激效应降到最低。（2）过度使用高渗对比剂对血管壁会有某种刺激作用，这可能进一步加剧脑血管痉挛甚至血管闭塞。因此提倡使用等渗对比剂[4-5]。
手术中动脉瘤破裂是最严重的并发症。原因包括管壁紧张，血压增加和微导管、微导丝伸入瘤腔过多。通常的要求是微导管的末端应在动脉瘤腔的外1/3[4-6]。根据经验，外科医生应该根据动脉瘤和载瘤动脉的角度调整微导管的末端。适时地根据阻力来调整用力是阻止动脉瘤破裂的一个有效的方式。在笔者的研究中，6例患者发生动脉瘤破裂，在手术中血压突然增加，脑血管造影揭示对比剂泄漏。2例是由于微导管塑形差，2例是由于放置动脉瘤时用力过猛。弹簧圈填充时多角度的观察有助于阻止弹簧圈穿透动脉瘤腔。
手术中微弹簧圈移位是一个常见的、危险的并发症，包括微弹簧圈移位到蛛网膜下腔和载瘤动脉。前者（与动脉瘤破裂有关）能够导致SAH，有生命危险；后者能够导致远处动脉闭塞引起神经功能障碍，也有生命危险[7-8]。选择合适直径和长度的弹簧圈和栓塞技术对阻止弹簧圈移位是很关键的。本研究中有5例患者的弹簧圈移位到载瘤动脉中，其中2例是由于弹簧圈太大而突出到载瘤动脉中；另3例患者是由于瘤颈较宽和第一个弹簧圈较小。血管内栓塞治疗的固有优点就是创伤小，但对于形状复杂或宽颈的动脉瘤来说仍然是一个挑战。
参考文献
[1] 郭洪松，刘宝杰.颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床分析[J].中国医学创新杂志，2011，8（26）：149-150. [2] Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11（6）：304-314.
[3] Gallas S，Pasco A，Cottier J P，et al.A multicenter study of 705 ruptured intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils[J].Am J Neuro-radiol，2005，26（7）：1723-1731.
[4] Lubicz B，Leclerc X，Gauvrit J Y，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with matrix coils：a preliminary study of immediate post-treatment results[J].Am Jneuroradiol，2005，26（2）：373-375.
[5] Murayama Y，Nien Y L，Duckwiler G，et al.Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms：11 years’ experience[J].J Neurosurg，2003，98（5）：959-966.
[6] Brilstra E H，Rinkel G J，vander G Y，et al.Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils：a systematic review[J].Stroke，1999，30（2）：470-476.
[7] Henkes H，Fischer S，Weber W，et al.Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms：early angiographic and clinical results[J].Neurosurgery，2004，54（2）：268-280.
[8] Raymond J，Guilbert F，Weill A，et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils[J].Stroke，2003，34（6）：1398-1403.
（收稿日期：2012-07-31） （本文編辑：李静）
【关键词】 颅内动脉瘤； 栓塞治疗； 并发症
血管内栓塞治疗与手术夹闭相比具有创伤小、并发症少等优点。自从可脱弹簧圈（GDC）在临床适用以来，血管内介入治疗颅内动脉瘤已经很普遍。从2000年12月-2011年2月，收集笔者所在医院采用弹簧圈栓塞的148例患者的159个动脉瘤，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般資料 本组男83例，其中1个动脉瘤76例，2个动脉瘤7例。女65例，1个动脉瘤61例，2个动脉瘤4例。年龄10～76岁，平均49.3岁。所有患者都通过CT和DSA来诊断。DSA示1个动脉瘤137例，2个动脉瘤11例。动脉瘤的位置：后交通动脉71个，前交通动脉54个，大脑中动脉13个，眼动脉7个，颈动脉海绵窦段1个，颈动脉鞍段3个，大脑前动脉2个，大脑后动脉1个，基底动脉分叉处1个，椎动脉1个，椎动脉夹层3个，大脑后动脉夹层1个，颈动脉创伤性假动脉瘤1个。动脉瘤大小：d<0.5 cm 10个，0.5～1.0 cm 112个，1.0～1.5 cm 14个，d>1.5 cm 5个，宽颈动脉瘤18个。148例患者中134例是因为SAH而入院的，根据Hunt和Hess分级134例患者的结果如下：0或1级104例（76%），2级19例（17%），3级11例（7%），分级在4或5级的患者不进行血管内栓塞。而其余的14例患者是因为经常出现头痛症状进行DSA检查时发现的。
1.2 手术前预处理 静脉内输注尼莫地平（2～4 mg/h）1～3 d。对高血压患者进行血压控制。紧张和兴奋的患者给予镇静剂。
1.3 方法 患者经脑血管造影确认为动脉瘤后给予全麻、气管插管、全身肝素化均采用可脱微弹簧圈行动脉瘤囊内栓塞，经造影明确动脉瘤的部位形态大小及瘤体颈比，瘤颈与载瘤动脉最佳角度，在路图引导下进行治疗，术中尼膜同静点预防血管痉挛。
1.4 手术后处理 所有的患者给予高血压、高血容量、血液稀释处理和尼莫地平。对于严重蛛网膜下腔出血或脑室内出血的患者需要进行腰椎穿刺并引流3～7 d。脑室内出血伴有意识障碍的患者需要进行手术后脑室引流。术后血管痉挛、脑缺血症状、或球囊瘤颈再塑形技术的患者抗凝剂时间要适当的延长，口服阿司匹林片3个月。
2 结果
在159个动脉瘤中，131个动脉瘤100%闭塞，23个90%～95%闭塞，5个80%闭塞。148例患者中145例被治愈。3例死亡的患者全是急诊手术的，其中1例死于严重的SAH引起胃肠出血后导致多器官功能障碍，另2例是由于手术后2周动脉瘤的再出血。9例患者发生手术相关的并发症。6例发生术中动脉瘤破裂，5例有严重的脑血管痉挛。5例患者有小弹簧圈的移位，其中包括2例已经抗凝治疗3个月的患者，其弹簧圈移位不明显，随访显示没有症状。
3 讨论
随着栓塞材料和技术的发展，血管内弹簧圈栓塞越来越多的用于治疗颅内动脉瘤。血管内弹簧圈栓塞能导致患者一年内死亡的相对风险降低23.9%，风险完全降低7.4%[1-2]。
总体的动脉瘤栓塞的并发症发生率约10%，永久的并发症发生率3%～5%，主要是颅内动脉阻塞，术中动脉瘤破裂，动脉瘤再出血，穿刺点出血，弹簧圈移位，血管痉挛[3]。在动脉瘤引起的SAH患者中脑血管痉挛是最常见的并发症之一。脑血管造影显示2/3的SAH患者有脑血管痉挛的表现，1/3患者完全恢复，1/3有持久的神经功能障碍，1/3死于顽固的脑血管痉挛[1]。因此，发生SAH的动脉瘤患者应该尽早给予抗血管痉挛药物治疗。在本次研究中，手术前处理明显降低脑血管痉挛的程度，但仍然有7例患者有严重的脑血管痉挛；脑血管造影揭示血流阻断在紧急溶栓和抗痉挛治疗后有所缓解。人们普遍认为手术中血管痉挛的起因如下：（1）指引导管，微导管和指引导丝对血管壁的刺激效应。因此应该将这种刺激效应降到最低。（2）过度使用高渗对比剂对血管壁会有某种刺激作用，这可能进一步加剧脑血管痉挛甚至血管闭塞。因此提倡使用等渗对比剂[4-5]。
手术中动脉瘤破裂是最严重的并发症。原因包括管壁紧张，血压增加和微导管、微导丝伸入瘤腔过多。通常的要求是微导管的末端应在动脉瘤腔的外1/3[4-6]。根据经验，外科医生应该根据动脉瘤和载瘤动脉的角度调整微导管的末端。适时地根据阻力来调整用力是阻止动脉瘤破裂的一个有效的方式。在笔者的研究中，6例患者发生动脉瘤破裂，在手术中血压突然增加，脑血管造影揭示对比剂泄漏。2例是由于微导管塑形差，2例是由于放置动脉瘤时用力过猛。弹簧圈填充时多角度的观察有助于阻止弹簧圈穿透动脉瘤腔。
手术中微弹簧圈移位是一个常见的、危险的并发症，包括微弹簧圈移位到蛛网膜下腔和载瘤动脉。前者（与动脉瘤破裂有关）能够导致SAH，有生命危险；后者能够导致远处动脉闭塞引起神经功能障碍，也有生命危险[7-8]。选择合适直径和长度的弹簧圈和栓塞技术对阻止弹簧圈移位是很关键的。本研究中有5例患者的弹簧圈移位到载瘤动脉中，其中2例是由于弹簧圈太大而突出到载瘤动脉中；另3例患者是由于瘤颈较宽和第一个弹簧圈较小。血管内栓塞治疗的固有优点就是创伤小，但对于形状复杂或宽颈的动脉瘤来说仍然是一个挑战。
参考文献
[1] 郭洪松，刘宝杰.颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床分析[J].中国医学创新杂志，2011，8（26）：149-150. [2] Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2002，11（6）：304-314.
[3] Gallas S，Pasco A，Cottier J P，et al.A multicenter study of 705 ruptured intracranial aneurysms treated with Guglielmi detachable coils[J].Am J Neuro-radiol，2005，26（7）：1723-1731.
[4] Lubicz B，Leclerc X，Gauvrit J Y，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with matrix coils：a preliminary study of immediate post-treatment results[J].Am Jneuroradiol，2005，26（2）：373-375.
[5] Murayama Y，Nien Y L，Duckwiler G，et al.Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms：11 years’ experience[J].J Neurosurg，2003，98（5）：959-966.
[6] Brilstra E H，Rinkel G J，vander G Y，et al.Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils：a systematic review[J].Stroke，1999，30（2）：470-476.
[7] Henkes H，Fischer S，Weber W，et al.Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms：early angiographic and clinical results[J].Neurosurgery，2004，54（2）：268-280.
[8] Raymond J，Guilbert F，Weill A，et al.Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils[J].Stroke，2003，34（6）：1398-1403.
（收稿日期：2012-07-31） （本文編辑：李静）