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医改要改的是体制，要“四个分开”
人物周刊：在《中国科学传播报告2009》中，有这么两个数字值得关注，部分城市民调显示，卫生部的知名度为97%，美誉度仅3.2%。
朱幼棣：这个调查报告是《科学传播蓝皮书》的一部分，顾问包括了原国务委员宋健和现任卫生部部长陈竺，应该说数据还是非常准确的。这其实是个危险的信号。医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。不用思量古今，不必枉顾左右，民众呼唤，改革催潮，已时不我待。
人物周刊：为什么医改几经周折，民怨并未销匿？
朱幼棣：从中国历史上所进行的改革看，一般有两种形式，一是变法，先设计出一个方案，通过立法或法案，自上而下地推进。二是变革，它是针对一些有争论的命题先进行探索，取得经验、取得突破后，再全面推广。当代中国的改革大抵会选择后一种。因为很多事情存在理论上的“禁区”或者说“误区”，容易涉及左倾教条。像农村改革的时候，一争论就是公有制还是私有制，是集体经济还是个体经济，那就没法搞。所以农村就搞分开，土地所有权和经营权分开，一分开，就可以搞“包产到户”什么的，之后才算真正启动农村的改革。医改其实也一样，我们首先要“分开”。大家不要去讨论什么公立医院还是私立医院，我们就去分开，胡锦涛总书记都说要“四个分开”—— 政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开。
人物周刊：为什么改来改去，这“四个分开”就是岿然不动？
朱幼棣：在中国各项改革方案制定和实施时，总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用，这就是部门或团体利益，如同巨大的引力场，使指针发生摇摆和偏差。可以这么说，医疗卫生是世界性的难题，但中国是难在根本上、体制上。
世界上多数国家和地区医疗卫生机构管办、医药、政事、营利和非营利都是分开的。唯独中国不是。而且，这很大程度上还因为我们缺少一个顶层的设计。过去一些行业的改革，很多时候都由一个跨行业、跨部门的独立机构来主导研究改革，国务院就有体改委，后来是体改办——再后来政府机构调整时撤销了。叫部门来“自我革命”，那难度是太大了。
人物周刊：“医改”有一个部级协调领导小组，能否起到你所说的独立部门的作用？
朱幼棣：但领导小组办公室在卫生部啊！它协调还是协调，到最后就变成各个部门拿出一个方案，医保的拿出一个方案，医疗卫生服务就由卫生部拿出一个方案，还有财政的、物价的，最后难免不成为“拼盘”。因为改革重点是在医院。本来，卫生部管医改没有问题，但是问题管办不分，它又办医院又管医院，一些卫生行政部门的领导，厅长局长的还兼医院院长，所以这种改革就比较困难了。
群众的满意度是衡量医改的标准
人物周刊： 2月18日，卫生部长陈竺说，两年来医改取得了明显进展和初步成效。事实真是如此吗？
朱幼棣：医疗卫生事业的建设，和体制的改革是两回事。建设确实取得很大成就，因为国家投入很多钱，比如说基层卫生设施、农村卫生室、社区诊所和医院，县级医院面貌确实发生很大变化。尤其是非典以后，各个省、市都建立了堪称豪华的疾控中心，一栋接一栋的大楼。没有哪个国家像我们这样投入这么多的。扩大投资搞建设都愿意，真正触及原有利益格局的改革就不太愿了。没有体制改革新，没有现代医院管理制度的建立，没有医院独立法人制度的建立，没有“四个分开”，改革成果体现在哪个方面呢？还有，流动人口的医保怎么办，城乡怎么办；农村建了新农合，但农民工怎么办？医和药之间的关联怎么改？医药分开有时候提都不提了。
人物周刊：陈竺的讲话中还提到一点——建立基本医疗保险制度将大大减轻群众疾病负担。但不可否认，它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题。
朱幼棣：这个看法是不全面的。比如现在搞的新农村合作医疗，基本上是住院能报销，门诊不报销。所以好多地方采取变通的办法，“大输液”“挂针”可相同于住院处理，报销一部分。为什么小病输液量大大增加，就是因为能省一部分钱嘛！你住院能报，门诊不能报，很多人就去住院了，怪不得人家小病大治。制度设计本身有问题，门诊属初级卫生保健，要提供一部分免费药，这是国际通行的做法。现在门诊花两三百都是正常的，贫困人口怎么办，他还是掏不起。现在我们对大病是保的，忽视了门诊，很多人都是小病被拖成了大病。没有职工医保的，大病重症那一部分，社会救助应该发挥更大的作用。
人物周刊：你觉得这个制度设计应该倒过来？先关注小病，再关注大病？但有人会说大病更急迫、更致命、更需要钱。
朱幼棣：大病应该由社会救助，或者筹资水平和保障水平高的职工医保。政府必须解决免费药的问题。不要说发达国家，就算是南非、越南、印度，穷人都有免费药。为什么说中国的医保也要改革呢？医保没有实行预付费制，各地区之间还不能接转，看病要先自己付费，再去报销——由于医保没有及时对医院医生进行有效的监督，很多检查费、药费就没法报销。
人物周刊：为什么中国不实施免费药？
朱幼棣：因为某些决策者确实对于民众、对于穷人缺乏了解。中国的穷人太多了。定制度的人觉得现在农民日子都过好了，门诊买药花百把块钱不算什么。但很多人实在就是拿不出来。
人物周刊：有领导昨天还讲了一句话，说患者的医疗卫生服务消费具有被动性，所以容易产生看病难看病贵的抱怨。
朱幼棣：这说法听起来很“学术”。是被医疗，被检查，被手术——还有可能被过度治疗。问题是“主动”那一方要有医德，没有利益的驱使才行，现在的情况很多可能是相反的，因此“抱怨”未必没有理由。没有人说到药店去买药贵啊！你为什么不搞医药分开呢？为什么行医还又要兼卖药呢？明明是医院、医生要提成嘛！
公立医院的黑暗创几十年之最
人物周刊：包括官方在内，大家都认为医改的关键在于公立医院的改革。公立医院占医院总量的比例接近90%，几近垄断。
朱幼棣：公立医院垄断着几乎所有医疗服务和优质医疗资源——赚钱的不赚钱的，从基层初级医疗服务、公共卫生，到高端、科研与专科医疗服务。而且越是中心城市，技术与资金集中度越高，公立大医院就越林立——说白了，这种医疗资源分布上的不平衡由来已久，近年还有加剧的趋势。毛泽东就批评过“城市老爷卫生部”。
调整医疗资源上分配的结构，需要卫生行政部门统筹规划。医疗服务是有市场存在的，既然是一个市场，就会有不同的需求，不同的层次。现在公立医院占85％以上，公益性另一个说法就是福利性。如果一个市场85％上都具有福利性的话，那就失去了任何活力和生气。而实际上，最大的可能是打着公益性的旗号营利。
人物周刊：中国绝大多数的公立医院都是打着公益性的旗号做着营利性的事情？
朱幼棣：它们不仅营利高，而且还不太守市场规矩。同时，也确实有很多基层医疗机构，陷入了门可罗雀、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地，它们的确需要国家投入。所以，从事高端服务、专科服务的那部分，必须走向行政严格监管下的市场；从事初级医疗卫生服务的那部分要有政府财政支持，免征税收。
但这不能以所有制划分牵扯上，并不是公立就等同于公益，政府也可以购买服务，而不必自己举办机构。民营医
院从事非营利性服务的，也该享受相关待遇。
人物周刊： “公益壁垒”，使得它们可以逃避市场监管？
朱幼棣：现代医院管理体制首先要有规范的财务制度。中国现在恐怕没有哪一个行业、单位，能够像医院一样，每天有大量的现金收入，有大量资金体外循环，而且没有有效的监管，甚至连财务制度都没有。很多医院科室都有大账小账、多头收费、重复计费、小金库。
人物周刊：国家是否该开征医院税收？
朱幼棣：税务部门应当进去征税，进去以后，确实属于公益部分的，可以返还。至少要把医院账目查清楚。医院财务的混乱已经超出了人们的想象。当年，国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措就是利改税。
人物周刊：公立医院的症结最终在哪儿？
朱幼棣：医疗行业是个敏感行业，所以有人会畏首畏尾，搞得震动大了，影响到群众看病怎么办，影响到医生工作怎么办？实际有些担心是不必要的。在管办不分、政事不分的体制下，卫生行政部门一系列“改革”措施的结果，往往强化了自身集团利益的凝聚性，产生对“公益性政策措施的顽强抵抗”。医疗腐败、药物滥用、医疗事故、药品经营中的回扣，层出不穷，都是几十年中最糟糕的情形。
政府要真正将民生放在首位
人物周刊：医改中有一个问题始终争论不休，就是该由“政府主导”还是“市场主导”？
朱幼棣：我认为两种提法都不是很正确。先要讨论一下医疗服务是不是个市场？当然是的。病人看病是可以选的，选医院和选医生，跟买东西是一样的。在这个市场里，中国又有着85%以上的公立医院，公立医院的90%又属于公益性、福利性，这还存在市场价值么？所以要区别对待——公共卫生领域（传染病、精神病、艾滋病）政府举办，初级的（主要是门诊和贫困人口）政府主导，大病（住院）由医保、社会、单位多方协同解决，高端的、专科的就完全交给市场。
人物周刊：政府主导的呼声一直很高。为什么医疗不能实现完全地政府主导？
朱幼棣：主导与主办没有厘清的情况下，过分强调政府主导是危险的，极易把行政监管、服务型政府，混同成“包办型”政府，赋予某些行政部门极大的权力。权力越大，寻租空间越大。在理论上，强调公立医院回归公益，再给政府戴一顶主导的“高帽”，要求财政（全国纳税人的钱）包下公立医院的运营，将其打造成公共品，承担所有医生护士的工资奖金；同时，这些又与他们的服务项目、服务质量无关。没有了竞争，没有了效率公平，回归到计划经济时代，中国的整体医疗水平会走下坡路。
人物周刊：政府可以提出改革模式吗？这些年来，宿迁模式、成都模式、高州模式都在社会上引起了很大反响。
朱幼棣：这几个模式都可圈可点，中国是个大国，医改有多种模式和路径，应该允许探索。
宿迁是搞公立医院的产权所有制改革，利剑直指公立医院，建立社会化投资机制，并彻底颠覆了管办不分，变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”，这是件了不起的事情。仇和书记为此担负了很大程度上的政治风险。但宿迁是个贫困地区，医院改制要根据实际情况。
成都模式大体也是管办分开，但所有制不变，将医院从卫生局剥离出来，划归到新组建的医院管理局，行使“医疗国资委”的职权。这样，医院由卫生局管，由医管局办，同时将成都市级医院药品采购外包给大型流通企业运作，切断医院和医生与药品销售的联系。
而高州模式是做薄利多销，院长和医院领导不参与采购药物，采购人员从专家委员会中随机临时抽取，通过市场竞争，降低医疗费用，薄利多销，提高病房周转率。这样下来，医院和医生的收入并没有减少，还换来了极高的声誉。薄利多销是营利性医院的方向。
人物周刊：搞全民免费医疗的神木模式，是近两年来最受热议的。很多人追问，神木做得到，其他地方为什么做不到？
朱幼棣：神木的经济条件是比较好，但比我的家乡浙江很多地区还是有差距，为什么浙江做不到呢？那么比神木条件差的地区，在免费医疗目录和免费医疗服务项目上，财力不允许多搞但是不是可以少搞一点？免不了大病，可以免一些小病、多发病和常见病。关键各地要真正把民生问题放在首位。
人物周刊：神木模式初期还是出现了一些问题，比如住院量激增、医生工作量激增等，因此受到外地政府领导的诟病，以此否定神木。
朱幼棣：是会暴露出些问题，与理想中的也还存在差距，但纵观几十年的改革，哪一项是一帆风顺的呢？最终能够落实并惠泽全民的政策，就是那些敢于打破陈规、大胆尝试的，而不是因噎废食、退避三舍。
改革者也要有家国情怀，我上次去神木，离开前特意寻访了麟州古城遗址，那是范仲淹驻守过的地方。
我想，大家都怀念他的原因，就是因为他给出了为官的准则——先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。
人物周刊：在《中国科学传播报告2009》中，有这么两个数字值得关注，部分城市民调显示，卫生部的知名度为97%，美誉度仅3.2%。
朱幼棣：这个调查报告是《科学传播蓝皮书》的一部分，顾问包括了原国务委员宋健和现任卫生部部长陈竺，应该说数据还是非常准确的。这其实是个危险的信号。医疗卫生与其他服务行业一样，从来都不是卫生清洁的净土。不用思量古今，不必枉顾左右，民众呼唤，改革催潮，已时不我待。
人物周刊：为什么医改几经周折，民怨并未销匿？
朱幼棣：从中国历史上所进行的改革看，一般有两种形式，一是变法，先设计出一个方案，通过立法或法案，自上而下地推进。二是变革，它是针对一些有争论的命题先进行探索，取得经验、取得突破后，再全面推广。当代中国的改革大抵会选择后一种。因为很多事情存在理论上的“禁区”或者说“误区”，容易涉及左倾教条。像农村改革的时候，一争论就是公有制还是私有制，是集体经济还是个体经济，那就没法搞。所以农村就搞分开，土地所有权和经营权分开，一分开，就可以搞“包产到户”什么的，之后才算真正启动农村的改革。医改其实也一样，我们首先要“分开”。大家不要去讨论什么公立医院还是私立医院，我们就去分开，胡锦涛总书记都说要“四个分开”—— 政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开。
人物周刊：为什么改来改去，这“四个分开”就是岿然不动？
朱幼棣：在中国各项改革方案制定和实施时，总有一些特殊的因素发挥着特别重要的作用，这就是部门或团体利益，如同巨大的引力场，使指针发生摇摆和偏差。可以这么说，医疗卫生是世界性的难题，但中国是难在根本上、体制上。
世界上多数国家和地区医疗卫生机构管办、医药、政事、营利和非营利都是分开的。唯独中国不是。而且，这很大程度上还因为我们缺少一个顶层的设计。过去一些行业的改革，很多时候都由一个跨行业、跨部门的独立机构来主导研究改革，国务院就有体改委，后来是体改办——再后来政府机构调整时撤销了。叫部门来“自我革命”，那难度是太大了。
人物周刊：“医改”有一个部级协调领导小组，能否起到你所说的独立部门的作用？
朱幼棣：但领导小组办公室在卫生部啊！它协调还是协调，到最后就变成各个部门拿出一个方案，医保的拿出一个方案，医疗卫生服务就由卫生部拿出一个方案，还有财政的、物价的，最后难免不成为“拼盘”。因为改革重点是在医院。本来，卫生部管医改没有问题，但是问题管办不分，它又办医院又管医院，一些卫生行政部门的领导，厅长局长的还兼医院院长，所以这种改革就比较困难了。
群众的满意度是衡量医改的标准
人物周刊： 2月18日，卫生部长陈竺说，两年来医改取得了明显进展和初步成效。事实真是如此吗？
朱幼棣：医疗卫生事业的建设，和体制的改革是两回事。建设确实取得很大成就，因为国家投入很多钱，比如说基层卫生设施、农村卫生室、社区诊所和医院，县级医院面貌确实发生很大变化。尤其是非典以后，各个省、市都建立了堪称豪华的疾控中心，一栋接一栋的大楼。没有哪个国家像我们这样投入这么多的。扩大投资搞建设都愿意，真正触及原有利益格局的改革就不太愿了。没有体制改革新，没有现代医院管理制度的建立，没有医院独立法人制度的建立，没有“四个分开”，改革成果体现在哪个方面呢？还有，流动人口的医保怎么办，城乡怎么办；农村建了新农合，但农民工怎么办？医和药之间的关联怎么改？医药分开有时候提都不提了。
人物周刊：陈竺的讲话中还提到一点——建立基本医疗保险制度将大大减轻群众疾病负担。但不可否认，它还会刺激参保者多吃药、吃贵药、小病大治等问题。
朱幼棣：这个看法是不全面的。比如现在搞的新农村合作医疗，基本上是住院能报销，门诊不报销。所以好多地方采取变通的办法，“大输液”“挂针”可相同于住院处理，报销一部分。为什么小病输液量大大增加，就是因为能省一部分钱嘛！你住院能报，门诊不能报，很多人就去住院了，怪不得人家小病大治。制度设计本身有问题，门诊属初级卫生保健，要提供一部分免费药，这是国际通行的做法。现在门诊花两三百都是正常的，贫困人口怎么办，他还是掏不起。现在我们对大病是保的，忽视了门诊，很多人都是小病被拖成了大病。没有职工医保的，大病重症那一部分，社会救助应该发挥更大的作用。
人物周刊：你觉得这个制度设计应该倒过来？先关注小病，再关注大病？但有人会说大病更急迫、更致命、更需要钱。
朱幼棣：大病应该由社会救助，或者筹资水平和保障水平高的职工医保。政府必须解决免费药的问题。不要说发达国家，就算是南非、越南、印度，穷人都有免费药。为什么说中国的医保也要改革呢？医保没有实行预付费制，各地区之间还不能接转，看病要先自己付费，再去报销——由于医保没有及时对医院医生进行有效的监督，很多检查费、药费就没法报销。
人物周刊：为什么中国不实施免费药？
朱幼棣：因为某些决策者确实对于民众、对于穷人缺乏了解。中国的穷人太多了。定制度的人觉得现在农民日子都过好了，门诊买药花百把块钱不算什么。但很多人实在就是拿不出来。
人物周刊：有领导昨天还讲了一句话，说患者的医疗卫生服务消费具有被动性，所以容易产生看病难看病贵的抱怨。
朱幼棣：这说法听起来很“学术”。是被医疗，被检查，被手术——还有可能被过度治疗。问题是“主动”那一方要有医德，没有利益的驱使才行，现在的情况很多可能是相反的，因此“抱怨”未必没有理由。没有人说到药店去买药贵啊！你为什么不搞医药分开呢？为什么行医还又要兼卖药呢？明明是医院、医生要提成嘛！
公立医院的黑暗创几十年之最
人物周刊：包括官方在内，大家都认为医改的关键在于公立医院的改革。公立医院占医院总量的比例接近90%，几近垄断。
朱幼棣：公立医院垄断着几乎所有医疗服务和优质医疗资源——赚钱的不赚钱的，从基层初级医疗服务、公共卫生，到高端、科研与专科医疗服务。而且越是中心城市，技术与资金集中度越高，公立大医院就越林立——说白了，这种医疗资源分布上的不平衡由来已久，近年还有加剧的趋势。毛泽东就批评过“城市老爷卫生部”。
调整医疗资源上分配的结构，需要卫生行政部门统筹规划。医疗服务是有市场存在的，既然是一个市场，就会有不同的需求，不同的层次。现在公立医院占85％以上，公益性另一个说法就是福利性。如果一个市场85％上都具有福利性的话，那就失去了任何活力和生气。而实际上，最大的可能是打着公益性的旗号营利。
人物周刊：中国绝大多数的公立医院都是打着公益性的旗号做着营利性的事情？
朱幼棣：它们不仅营利高，而且还不太守市场规矩。同时，也确实有很多基层医疗机构，陷入了门可罗雀、入不敷出、医务人员发不出工资的困难境地，它们的确需要国家投入。所以，从事高端服务、专科服务的那部分，必须走向行政严格监管下的市场；从事初级医疗卫生服务的那部分要有政府财政支持，免征税收。
但这不能以所有制划分牵扯上，并不是公立就等同于公益，政府也可以购买服务，而不必自己举办机构。民营医
院从事非营利性服务的，也该享受相关待遇。
人物周刊： “公益壁垒”，使得它们可以逃避市场监管？
朱幼棣：现代医院管理体制首先要有规范的财务制度。中国现在恐怕没有哪一个行业、单位，能够像医院一样，每天有大量的现金收入，有大量资金体外循环，而且没有有效的监管，甚至连财务制度都没有。很多医院科室都有大账小账、多头收费、重复计费、小金库。
人物周刊：国家是否该开征医院税收？
朱幼棣：税务部门应当进去征税，进去以后，确实属于公益部分的，可以返还。至少要把医院账目查清楚。医院财务的混乱已经超出了人们的想象。当年，国有企业向现代公司管理制度改革的第一个重要举措就是利改税。
人物周刊：公立医院的症结最终在哪儿？
朱幼棣：医疗行业是个敏感行业，所以有人会畏首畏尾，搞得震动大了，影响到群众看病怎么办，影响到医生工作怎么办？实际有些担心是不必要的。在管办不分、政事不分的体制下，卫生行政部门一系列“改革”措施的结果，往往强化了自身集团利益的凝聚性，产生对“公益性政策措施的顽强抵抗”。医疗腐败、药物滥用、医疗事故、药品经营中的回扣，层出不穷，都是几十年中最糟糕的情形。
政府要真正将民生放在首位
人物周刊：医改中有一个问题始终争论不休，就是该由“政府主导”还是“市场主导”？
朱幼棣：我认为两种提法都不是很正确。先要讨论一下医疗服务是不是个市场？当然是的。病人看病是可以选的，选医院和选医生，跟买东西是一样的。在这个市场里，中国又有着85%以上的公立医院，公立医院的90%又属于公益性、福利性，这还存在市场价值么？所以要区别对待——公共卫生领域（传染病、精神病、艾滋病）政府举办，初级的（主要是门诊和贫困人口）政府主导，大病（住院）由医保、社会、单位多方协同解决，高端的、专科的就完全交给市场。
人物周刊：政府主导的呼声一直很高。为什么医疗不能实现完全地政府主导？
朱幼棣：主导与主办没有厘清的情况下，过分强调政府主导是危险的，极易把行政监管、服务型政府，混同成“包办型”政府，赋予某些行政部门极大的权力。权力越大，寻租空间越大。在理论上，强调公立医院回归公益，再给政府戴一顶主导的“高帽”，要求财政（全国纳税人的钱）包下公立医院的运营，将其打造成公共品，承担所有医生护士的工资奖金；同时，这些又与他们的服务项目、服务质量无关。没有了竞争，没有了效率公平，回归到计划经济时代，中国的整体医疗水平会走下坡路。
人物周刊：政府可以提出改革模式吗？这些年来，宿迁模式、成都模式、高州模式都在社会上引起了很大反响。
朱幼棣：这几个模式都可圈可点，中国是个大国，医改有多种模式和路径，应该允许探索。
宿迁是搞公立医院的产权所有制改革，利剑直指公立医院，建立社会化投资机制，并彻底颠覆了管办不分，变“政府办医院”为“政府管医院”、“社会办医院”，这是件了不起的事情。仇和书记为此担负了很大程度上的政治风险。但宿迁是个贫困地区，医院改制要根据实际情况。
成都模式大体也是管办分开，但所有制不变，将医院从卫生局剥离出来，划归到新组建的医院管理局，行使“医疗国资委”的职权。这样，医院由卫生局管，由医管局办，同时将成都市级医院药品采购外包给大型流通企业运作，切断医院和医生与药品销售的联系。
而高州模式是做薄利多销，院长和医院领导不参与采购药物，采购人员从专家委员会中随机临时抽取，通过市场竞争，降低医疗费用，薄利多销，提高病房周转率。这样下来，医院和医生的收入并没有减少，还换来了极高的声誉。薄利多销是营利性医院的方向。
人物周刊：搞全民免费医疗的神木模式，是近两年来最受热议的。很多人追问，神木做得到，其他地方为什么做不到？
朱幼棣：神木的经济条件是比较好，但比我的家乡浙江很多地区还是有差距，为什么浙江做不到呢？那么比神木条件差的地区，在免费医疗目录和免费医疗服务项目上，财力不允许多搞但是不是可以少搞一点？免不了大病，可以免一些小病、多发病和常见病。关键各地要真正把民生问题放在首位。
人物周刊：神木模式初期还是出现了一些问题，比如住院量激增、医生工作量激增等，因此受到外地政府领导的诟病，以此否定神木。
朱幼棣：是会暴露出些问题，与理想中的也还存在差距，但纵观几十年的改革，哪一项是一帆风顺的呢？最终能够落实并惠泽全民的政策，就是那些敢于打破陈规、大胆尝试的，而不是因噎废食、退避三舍。
改革者也要有家国情怀，我上次去神木，离开前特意寻访了麟州古城遗址，那是范仲淹驻守过的地方。
我想，大家都怀念他的原因，就是因为他给出了为官的准则——先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。