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摘要：目的 通过观察心脏瓣膜置换术患者的心肌酶变化，探讨常用剂量下芬太尼系列药物的心肌保护程度。方法 随机选取笔者所在医院的36例心脏瓣膜置换术患者，随机分为芬太尼组（F）、舒芬太尼组（S）和瑞芬太尼组（R）三组。三组患者分别使用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼进行麻醉诱导、维持及术后静脉镇痛。分别在麻醉诱导前（T1），升主动脉开放后30分钟（T2），手机完成时（T3），体外循环停止后6h（T4）和24h（T5）几个时刻抽取患者静脉血测定cTnI、CK-MB和LDH浓度。结果：与F组相比，S组、R组的cTnI指标在T2、T3、T4和T5时刻明显较低（P<0.01），S组、R组的CK-MB指标在T3、T4时刻明显低于F组（P<0.05），S组、R组的LDH指标在T3、T4和T5时刻明显低于F组（P<0.05）。结论：对于心脏瓣膜置换术患者来说，舒芬太尼、瑞芬太尼与芬太尼相比更能减轻患者的心肌损伤，起到保护心肌的作用，并且瑞芬太尼的作用可能更大。
关键词：芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 心肌损伤 心脏瓣膜置换术
临床医学研究表明，人心肌上的阿片受体、内源性或者外源性的阿片类物质对心肌具有保护作用；并且可以通过外源性阿片物质来模拟内源性阿片物质，起到保护心肌、减少由于心肌缺血造成再灌注损伤的作用。笔者从2013年3月起比较了芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼一系列药物对心脏瓣膜置换术患者的cTnI、CK-MB和LDH影响的资料收集和分析，旨在探讨芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在心肌保护作用上的不同，为心脏瓣膜置换术的临床治疗提供参考依据。现将实验研究情况报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
从2013年3月开始，笔者选取工作所在医院的36例心脏瓣膜置换术患者为研究对象进行研究，研究获得了所在医院伦理委员会的批准，并与患者和家属签署知情同意书。本研究选取的36例心脏瓣膜置换术患者，全部为单瓣置换，其中男性患者19例，女性患者17例，年龄在31-54岁之间，体重在38-59kg之间；研究过程随机分为三组，分别为芬太尼组（F）、舒芬太尼组（S）和瑞芬太尼组（R），每组患者人数相等，为12例。其中二尖瓣置换术患者为32例，主动脉瓣置换术患者为4例，患者体外循环时42-81min之间、主动脉阻断时间在33-50min。
1.2研究方法
所有患者在进入手术室后，都对患者的心电图、血压、血氧饱和度进行连续监测，局麻下行桡动脉穿刺，全部使用静脉麻醉用药方式；其中F组、S组和R组三组的静脉滴注诱导剂量分别为5-10μg/kg、0.5-1μg/kg和0.5-1μg/kg；三组的维持麻醉剂量分别为5-15μg/（kg·h）、0.5-1.5μg/（kg·h）和0.2-0.7μg/（kg·h）；三组在术后全部给予咪唑安定5mg和芬太尼系列药物稀释至50mL，然后以2-4mL/h的速度对患者进行持续的静脉镇痛，其中F组0.5mg、S组50μg、R组3mg。在患者完成麻醉诱导后全部行机械通气式气管穿刺置管，部位全部为右颈内静脉。关于CPB方案：三个分组的患者全注静脉滴注肝素，在ACT指标达到480s以上是开始考虑建立体外循环，血液进行常规的中低温、中度稀释；使用的CPB器全部为非搏动性的灌注、膜式氧合器。治疗过程中晶体含钾停跳液在每隔30min对患者进行一次主动脉根部灌注。CPB期间的流量速度始终维持在2.2-2.4L/min之间，心脏复跳时的鼻咽温度始终保持在32℃以上。停CPB后对患者静注鱼精蛋白拮抗肝素，以维持患者体内循环的稳定，每位患在手术完成后均转入重症监护室观察。三组患者全部在麻醉诱导前（T1）、开放升主动脉后30min（T2）、手术完成时（T3）、体外循环停止后6h（T4）和24h（T5）抽取静脉血3mL，使用酶联免疫荧光分析仪对超敏cTnI进行测定，使用免疫选择抑制法测定患者的CK-MB和LDH。
1.3统计处理
研究数据使用SPSS17.0软件进行统计分析，使用均数±标准差的方式表示计量资料；对于同组内的不同时点数据进行重复测量处理，同时点的不同组间的数据使用单因素方差方法进行分析；计数资料处理采用卡方检验；P<0.05时表示存在显著差异。
2 结果
2.1患者血浆cTnI变化
经统计比较分析，与F组相比，S组、R组在T2、T3、T4、T5时刻患者血浆的cTnI提标有显著的升高（P<0.01）；而S组与R组相比，在T2、T3、T4、T5时刻患者血浆的cTnI指标则无显著变化（P>0.05）。
2.2患者血浆CK-MB变化
经统计比较分析，F组、S组和R组三组在T1、T2、T5时刻患者血浆的CK-MB指标不存在显著差异（P>0.05）；但是在T3和T4时记刻，S组、R组患者的CK-MB指标要明显的低于F组，存在显著差异（P<0.05）。
2.3患者血浆LDH变化
经统计比较分析，与F组相比，S组、R组在T3、T4、T5时刻患者血浆的LDH指标出现了显著升高（P<0.05）。
3 讨论
传统心肌酶包括乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和同工酶（CK-MB），其中LDH分布于人体各个组织中，心、膈肌和骨骼肌中的CK-MB含量最多。由于细胞内和血清中上述三种酶的浓度差异比较大，轻微的组织损伤就可能导致血清酶活性增高，具有较好的敏感性，从而能灵敏的反映机体组织损伤程度。心肌肌钙蛋白（cTnI）是人体心肌纤维细肌丝上特有的阻滞蛋白，如果心肌细胞发生损伤，cTnI则会记迅速穿透心肌细胞膜进入到血液中参与血液循环，其浓度变化被认为是检测心肌损伤的最有效指标。
本研究显示，与T1时刻相比，F组、S组和R组三组患者的cTnI指标从T2时刻开始出现了显著上升，在T5时刻达到了高峰，统计分析P<0.05，说明患者在心肌缺血再灌注后发生明显的心肌损伤，甚至是出现了功能性障碍；其发生机制可能是心肌顿抑，即心肌在短暂缺血后由于再灌注导致出现心功能延迟恢复现象；已有研究表明氧自由基、钙超载以及能量代谢障碍等均参与心肌发病过程，再灌注过程产生大量的氧自由基直接导致心肌收缩功能受损。
与F组比较，R组、S组在T3、T4时刻患者血浆中的cTnI、CK-MB、LDH含量则较低，统计分析P<0.05，存在显著差异；这说明在减轻心肌缺血再灌注导致心肌损伤方面，舒芬太尼、瑞芬太尼的作用要明显强于芬太尼。另外，R组在T3、T4和T5时刻患者血浆的cTnI、LDH含量均低于S组，尽管经统计分析P>0.05，说明舒芬太尼、瑞芬太尼在患者心肌保护上不存在显著差异，但还是在一定程度上说明瑞芬太尼对患者的心肌保护作用可能要强于舒芬太尼。
参考文献
[1]张红.舒芬太尼与芬太尼对心脏瓣膜置换术围术期cTnI、LDH、CK-MB的影响对比[D].石河子大学，2013.
[2]韦鹏，顾尔伟，梁启胜，等.舒芬太尼预处理对心脏瓣膜置换术患者体外循环诱导心肌损伤的影响[J].蚌埠医学院学报，2011，186（06）：564-567.
[3]朱德浩.舒芬太尼后处理对心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响[D].安徽医科大学，2013.
关键词：芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 心肌损伤 心脏瓣膜置换术
临床医学研究表明，人心肌上的阿片受体、内源性或者外源性的阿片类物质对心肌具有保护作用；并且可以通过外源性阿片物质来模拟内源性阿片物质，起到保护心肌、减少由于心肌缺血造成再灌注损伤的作用。笔者从2013年3月起比较了芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼一系列药物对心脏瓣膜置换术患者的cTnI、CK-MB和LDH影响的资料收集和分析，旨在探讨芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼在心肌保护作用上的不同，为心脏瓣膜置换术的临床治疗提供参考依据。现将实验研究情况报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
从2013年3月开始，笔者选取工作所在医院的36例心脏瓣膜置换术患者为研究对象进行研究，研究获得了所在医院伦理委员会的批准，并与患者和家属签署知情同意书。本研究选取的36例心脏瓣膜置换术患者，全部为单瓣置换，其中男性患者19例，女性患者17例，年龄在31-54岁之间，体重在38-59kg之间；研究过程随机分为三组，分别为芬太尼组（F）、舒芬太尼组（S）和瑞芬太尼组（R），每组患者人数相等，为12例。其中二尖瓣置换术患者为32例，主动脉瓣置换术患者为4例，患者体外循环时42-81min之间、主动脉阻断时间在33-50min。
1.2研究方法
所有患者在进入手术室后，都对患者的心电图、血压、血氧饱和度进行连续监测，局麻下行桡动脉穿刺，全部使用静脉麻醉用药方式；其中F组、S组和R组三组的静脉滴注诱导剂量分别为5-10μg/kg、0.5-1μg/kg和0.5-1μg/kg；三组的维持麻醉剂量分别为5-15μg/（kg·h）、0.5-1.5μg/（kg·h）和0.2-0.7μg/（kg·h）；三组在术后全部给予咪唑安定5mg和芬太尼系列药物稀释至50mL，然后以2-4mL/h的速度对患者进行持续的静脉镇痛，其中F组0.5mg、S组50μg、R组3mg。在患者完成麻醉诱导后全部行机械通气式气管穿刺置管，部位全部为右颈内静脉。关于CPB方案：三个分组的患者全注静脉滴注肝素，在ACT指标达到480s以上是开始考虑建立体外循环，血液进行常规的中低温、中度稀释；使用的CPB器全部为非搏动性的灌注、膜式氧合器。治疗过程中晶体含钾停跳液在每隔30min对患者进行一次主动脉根部灌注。CPB期间的流量速度始终维持在2.2-2.4L/min之间，心脏复跳时的鼻咽温度始终保持在32℃以上。停CPB后对患者静注鱼精蛋白拮抗肝素，以维持患者体内循环的稳定，每位患在手术完成后均转入重症监护室观察。三组患者全部在麻醉诱导前（T1）、开放升主动脉后30min（T2）、手术完成时（T3）、体外循环停止后6h（T4）和24h（T5）抽取静脉血3mL，使用酶联免疫荧光分析仪对超敏cTnI进行测定，使用免疫选择抑制法测定患者的CK-MB和LDH。
1.3统计处理
研究数据使用SPSS17.0软件进行统计分析，使用均数±标准差的方式表示计量资料；对于同组内的不同时点数据进行重复测量处理，同时点的不同组间的数据使用单因素方差方法进行分析；计数资料处理采用卡方检验；P<0.05时表示存在显著差异。
2 结果
2.1患者血浆cTnI变化
经统计比较分析，与F组相比，S组、R组在T2、T3、T4、T5时刻患者血浆的cTnI提标有显著的升高（P<0.01）；而S组与R组相比，在T2、T3、T4、T5时刻患者血浆的cTnI指标则无显著变化（P>0.05）。
2.2患者血浆CK-MB变化
经统计比较分析，F组、S组和R组三组在T1、T2、T5时刻患者血浆的CK-MB指标不存在显著差异（P>0.05）；但是在T3和T4时记刻，S组、R组患者的CK-MB指标要明显的低于F组，存在显著差异（P<0.05）。
2.3患者血浆LDH变化
经统计比较分析，与F组相比，S组、R组在T3、T4、T5时刻患者血浆的LDH指标出现了显著升高（P<0.05）。
3 讨论
传统心肌酶包括乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和同工酶（CK-MB），其中LDH分布于人体各个组织中，心、膈肌和骨骼肌中的CK-MB含量最多。由于细胞内和血清中上述三种酶的浓度差异比较大，轻微的组织损伤就可能导致血清酶活性增高，具有较好的敏感性，从而能灵敏的反映机体组织损伤程度。心肌肌钙蛋白（cTnI）是人体心肌纤维细肌丝上特有的阻滞蛋白，如果心肌细胞发生损伤，cTnI则会记迅速穿透心肌细胞膜进入到血液中参与血液循环，其浓度变化被认为是检测心肌损伤的最有效指标。
本研究显示，与T1时刻相比，F组、S组和R组三组患者的cTnI指标从T2时刻开始出现了显著上升，在T5时刻达到了高峰，统计分析P<0.05，说明患者在心肌缺血再灌注后发生明显的心肌损伤，甚至是出现了功能性障碍；其发生机制可能是心肌顿抑，即心肌在短暂缺血后由于再灌注导致出现心功能延迟恢复现象；已有研究表明氧自由基、钙超载以及能量代谢障碍等均参与心肌发病过程，再灌注过程产生大量的氧自由基直接导致心肌收缩功能受损。
与F组比较，R组、S组在T3、T4时刻患者血浆中的cTnI、CK-MB、LDH含量则较低，统计分析P<0.05，存在显著差异；这说明在减轻心肌缺血再灌注导致心肌损伤方面，舒芬太尼、瑞芬太尼的作用要明显强于芬太尼。另外，R组在T3、T4和T5时刻患者血浆的cTnI、LDH含量均低于S组，尽管经统计分析P>0.05，说明舒芬太尼、瑞芬太尼在患者心肌保护上不存在显著差异，但还是在一定程度上说明瑞芬太尼对患者的心肌保护作用可能要强于舒芬太尼。
参考文献
[1]张红.舒芬太尼与芬太尼对心脏瓣膜置换术围术期cTnI、LDH、CK-MB的影响对比[D].石河子大学，2013.
[2]韦鹏，顾尔伟，梁启胜，等.舒芬太尼预处理对心脏瓣膜置换术患者体外循环诱导心肌损伤的影响[J].蚌埠医学院学报，2011，186（06）：564-567.
[3]朱德浩.舒芬太尼后处理对心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响[D].安徽医科大学，2013.