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【摘要】 目的 评价联合应用肝动脉化疗栓塞（TACE）和部分性脾动脉栓塞（PSE）治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的应用价值。方法 具体做法收集肝癌伴脾亢患者，按抽签随机分成研究组与对照组。研究组行TACE同时行PSE。对照组单纯为患者行TACE。观察病人术后白细胞、血小板计数、肿瘤缩小等情况和术后反应，判断治疗效果。结果 TACE联合PSE治疗肝癌合并脾亢可明显改善患者外周血象，肝脏肿瘤及脾脏亦明显缩小。对照组术后各项化验指标无明显变化。结论 对于肝癌合并脾功能亢进患者，在行肝动脉化疗栓塞同时行部分性脾栓塞术，安全可靠，又能有效改善患者血象，为肝癌介入治疗的顺利进行创造条件。
【关键词】 原发性肝癌；脾功能亢进；介人性治疗；栓塞；门脉高压
1 资料与方法
1.1 肝癌患者72例，所有患者均为原发性肝癌并伴有肝硬化、脾大脾功能亢进的患者并经CT、肝动脉造影、肝穿活检病理证实，并排除有血液性、免疫性及感染性等疾病引起的脾大及血细胞变化的患者。其中男40例，女32例，最大年龄68岁，最小年龄34岁，平均年龄49岁。把。按照随机的方法分为对照组和研究组，每组的人数是一定的，都是36人。对临床分型：分为弥漫型12例，结节型22例，巨块型38例。肝功能分级：A级34例，B级30例，C级8例。其中患者8例有腹水，18例有消化道出血史，12例有消化道造影胃底静脉曲张。
1.2 研究组患者用行肝脾双介入的治疗方法，对照组患者单纯行肝动脉化疗栓塞术。所有病人均采用改良Seldingers技术穿刺股动脉后，导入5FRH或Yashiro导管，造影观察了解肝脏肿瘤大小、肿瘤血供的类型、血管丰富程度及有无动静脉瘘情况。尽可能将导管超选择插入肿瘤供血动脉支，避过胃十二指肠动脉及胆囊动脉，给予肝动脉化疗灌注术或肝动脉化疗栓塞术（TACE）。化疗药物常用：表阿霉素（EADM）、羟基喜树碱（HCPT）、丝裂霉素（MMC）6-8mg，顺铂（DDP）等，碘化油5-20ml与上述药物充分混合成乳剂，缓慢注入病灶内，直至病灶内药物沉积良好。碘油用量根据肿瘤的大小而定。研究组患者继续置换脾管，超选择至脾门处造影，导管超选至脾动脉下级分支，造影证实后，应用明胶海绵颗粒适量、碘海醇等混合后经脾管注入。当见血流减慢即停止注射，根据脾脏大小将栓塞面积控制在40%-70%为宜。尽量选择栓塞脾脏中、下极。根据密度减低区与脾脏的比例判断栓塞范围。在手术前后的第一天或者前一天都应该进行抗菌的感染，用抗生素、用常规对肝脏进行营养和支持的对症处理。
1.3 观察项目术前、术后，研究组行双介入治疗后复查，脾脏外周及下部呈低密度影，脾脏较前亦有所缩小。一个月复查，药物在肝脏内沉积良好，脾脏周边及下极可见低密度影，脾脏较前亦缩小。所有病例术后进行为期一年的随访。
1.4 用统计学处理所有患者术前、术后外周血细胞计数变化结果用表1、2表示。所有数据经方差分析和t检验统计：用χ±s表示结果。
2 结 果
2.1 研究组中比较WBC、PLT、TAB各组数据与术前的差异，白细胞、血小板、血清总胆汁酸改善明显，*P<0.05，**P<0.01，有统计学意义。
对照组WBC、PLT、TAB各组数据与术前比较，用统计学分析各项化验指标，P>0.05无统计学意义。术后1个月复查CT示：药物在肝脏内沉积良好，脾脏大小无明显变化。
2.2 在对研究组进行统計后，所有的病例都出现了恶心、发热和腹痛，并且在手术后优例的患者出现了腹水，幸好及时的救治症状有所消失，在研究组中并没有发现左下肺炎、胸腔积液等严重的并发症。研究组术后随访1年，6个月全部生存，1年死亡率为40%。对照组术后随访1年，6个月死亡率为20%，1年死亡率为60%。
3 讨 论
3.1 我国的肝癌大多在肝炎和肝硬化的基础上，大多有百分之十五的肝癌患者死于门脉高压或者是肝硬化导致的消化道出血，肝癌是一种常见的消化系统的恶性肿瘤，脾能力的亢进，白细胞和红细胞和血小板三个缺一不可，致使患者的抵抗力下降。直接威胁到患者的生命，生存时间缩短，传统上主要是脾切手术的治疗门脉高压和脾功能亢进，在患者进行了脾切除后抵抗力下降，在这种情况下，很容易发生术后的感染和脓毒血症的发生的概率。正常的肝组织是由门静脉供血的，大概占70到75左右，肝动脉对原发性的供血进行90到95（%），肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌的理论基础，因为肝动脉栓塞对正常组织的血供不受很大的影响。
为了减少脾脏并发症的出现，根据多年的临床研究最好对脾脏进行保留的治疗方法。肝脾双介入的治疗可以通过TACE对肝癌的血供进行阻断，这样就可以使病情得到缓解，为了降低感染的发生、出血的降低都可以使得PSE是脾亢减轻，门脉的压力降低，外周的血象得到不同程度的上升，在PSE术后研究组的所有的病例在2周左右脾功能亢进得到不同程度的控制，并且复查外周血象WBC、PLT均明显升高（P<0.05），PSE治疗1个月后WBC、PLT仍维持在正常值。
3.2 PSE栓塞剂、栓塞动脉及栓塞程度的选择笔者认为超选择性置管于脾中下极动脉内，只栓塞脾脏的中下部分。该法既可以有效控制脾脏的栓塞面积，又可避免对脾上极动脉分支的栓塞，避免对胸膜的刺激，减少脾动脉栓塞后严重并发症的发生。至于栓塞面积李小秋等认为栓塞面积应控制在30%-70%之间。我们认为脾栓塞面积至少应在40%-70%左右，但对于巨脾者（>100平方厘米）则最好分次栓塞，以减轻术后反应。我们采用超选择性脾动脉栓塞，研究组采用双介入治疗取得满意效果。
3.3 并发症的发生、预防及处理应熟悉的掌握适应证和禁忌证，这对肝癌患者更为重要。对于肝癌患者应注意以下几个问题，在肝癌合并门脉主干癌栓较大与肝动脉-门静脉的分流者情况下不宜进行PSE检测。当肿瘤的大小在直径10厘米左右时，在应该进行分次处理，这样可以减轻术后的反应，但是对于弥漫型的肝癌患者应该谨慎PSE。①肝功能状态：目前认为肝硬化较重、肝功能不良者较易发生严重并发症应谨慎。研究组全部是合并肝硬化的肝癌患者，均有不同程度的肝功能障碍，但未发生严重并发症。肝功能不良不是绝对的禁忌症，血清蛋白不很低或者是有少量腹水的患者都在适应症的范围之内，但是如果血清胆红素出现了明显增高的情况，此时应该非常的慎重。为了更好的预防并发症，可以把栓塞的面积控制在40到70之间（%），防止过量是栓塞，避免诱发肝昏迷的可能，尽快促进患者体力的恢复。把观察脾动脉分支血流减慢和超选择性置管于脾中下极动脉内，只栓塞脾脏的中下部分结合起来的方法有助于防止过量栓塞。②在无菌状况下进行，这样可以对脾脓的形成起到一定的抑制作用，用足量的抗生素浸泡海绵。③术后出现的高热和剧烈腹痛要慎重，一旦发生脾脓肿，则需及时积极的处理，必要时可行经皮穿刺脾脓肿引流术。脾上极栓塞梗死和包膜水肿刺激膈肌可引起呃逆及反应性胸腔积液，呃逆随着疼痛的缓解而减轻，胸腔积液、腹水可采用输注人体白蛋白、利尿等对症、支持治疗，多可吸收。
4 结 论
对于肝癌合并脾功能亢进行双介入治疗尤其是不能行手术切除或化疗的患者，不仅能在进行手术后可以消除脾亢、控制肿瘤、从而降低门脉高压，提高患者的生活质量，是血小板数量增加，白细胞的数量增加，从而从根本上提高患者的生活质量，为肝癌介入治疗的顺利进行创造条件及减少严重并发症发生有积极的临床意义。
参考文献
[1] 李伟道.肝炎、肝硬化、与肝癌的关系[J].胃肠病学和肝病学杂志，1998，7（2）：97-98.
[2] 张洪新，王执民，等.阿霉素加热化疗对人肝癌细胞耐药模型一多药耐药性的影响[J].中华物理医药与康复杂志，2000，22（6）：366-369.
[3] 李小秋，胡奎，柴晓娜，等.TACE 及PSE 联合治疗对肝癌患者肝功能及微循环状态的影响[J].实用放射学杂志，2003，19（4）：349-351.
【关键词】 原发性肝癌；脾功能亢进；介人性治疗；栓塞；门脉高压
1 资料与方法
1.1 肝癌患者72例，所有患者均为原发性肝癌并伴有肝硬化、脾大脾功能亢进的患者并经CT、肝动脉造影、肝穿活检病理证实，并排除有血液性、免疫性及感染性等疾病引起的脾大及血细胞变化的患者。其中男40例，女32例，最大年龄68岁，最小年龄34岁，平均年龄49岁。把。按照随机的方法分为对照组和研究组，每组的人数是一定的，都是36人。对临床分型：分为弥漫型12例，结节型22例，巨块型38例。肝功能分级：A级34例，B级30例，C级8例。其中患者8例有腹水，18例有消化道出血史，12例有消化道造影胃底静脉曲张。
1.2 研究组患者用行肝脾双介入的治疗方法，对照组患者单纯行肝动脉化疗栓塞术。所有病人均采用改良Seldingers技术穿刺股动脉后，导入5FRH或Yashiro导管，造影观察了解肝脏肿瘤大小、肿瘤血供的类型、血管丰富程度及有无动静脉瘘情况。尽可能将导管超选择插入肿瘤供血动脉支，避过胃十二指肠动脉及胆囊动脉，给予肝动脉化疗灌注术或肝动脉化疗栓塞术（TACE）。化疗药物常用：表阿霉素（EADM）、羟基喜树碱（HCPT）、丝裂霉素（MMC）6-8mg，顺铂（DDP）等，碘化油5-20ml与上述药物充分混合成乳剂，缓慢注入病灶内，直至病灶内药物沉积良好。碘油用量根据肿瘤的大小而定。研究组患者继续置换脾管，超选择至脾门处造影，导管超选至脾动脉下级分支，造影证实后，应用明胶海绵颗粒适量、碘海醇等混合后经脾管注入。当见血流减慢即停止注射，根据脾脏大小将栓塞面积控制在40%-70%为宜。尽量选择栓塞脾脏中、下极。根据密度减低区与脾脏的比例判断栓塞范围。在手术前后的第一天或者前一天都应该进行抗菌的感染，用抗生素、用常规对肝脏进行营养和支持的对症处理。
1.3 观察项目术前、术后，研究组行双介入治疗后复查，脾脏外周及下部呈低密度影，脾脏较前亦有所缩小。一个月复查，药物在肝脏内沉积良好，脾脏周边及下极可见低密度影，脾脏较前亦缩小。所有病例术后进行为期一年的随访。
1.4 用统计学处理所有患者术前、术后外周血细胞计数变化结果用表1、2表示。所有数据经方差分析和t检验统计：用χ±s表示结果。
2 结 果
2.1 研究组中比较WBC、PLT、TAB各组数据与术前的差异，白细胞、血小板、血清总胆汁酸改善明显，*P<0.05，**P<0.01，有统计学意义。
对照组WBC、PLT、TAB各组数据与术前比较，用统计学分析各项化验指标，P>0.05无统计学意义。术后1个月复查CT示：药物在肝脏内沉积良好，脾脏大小无明显变化。
2.2 在对研究组进行统計后，所有的病例都出现了恶心、发热和腹痛，并且在手术后优例的患者出现了腹水，幸好及时的救治症状有所消失，在研究组中并没有发现左下肺炎、胸腔积液等严重的并发症。研究组术后随访1年，6个月全部生存，1年死亡率为40%。对照组术后随访1年，6个月死亡率为20%，1年死亡率为60%。
3 讨 论
3.1 我国的肝癌大多在肝炎和肝硬化的基础上，大多有百分之十五的肝癌患者死于门脉高压或者是肝硬化导致的消化道出血，肝癌是一种常见的消化系统的恶性肿瘤，脾能力的亢进，白细胞和红细胞和血小板三个缺一不可，致使患者的抵抗力下降。直接威胁到患者的生命，生存时间缩短，传统上主要是脾切手术的治疗门脉高压和脾功能亢进，在患者进行了脾切除后抵抗力下降，在这种情况下，很容易发生术后的感染和脓毒血症的发生的概率。正常的肝组织是由门静脉供血的，大概占70到75左右，肝动脉对原发性的供血进行90到95（%），肝动脉化疗栓塞术治疗肝癌的理论基础，因为肝动脉栓塞对正常组织的血供不受很大的影响。
为了减少脾脏并发症的出现，根据多年的临床研究最好对脾脏进行保留的治疗方法。肝脾双介入的治疗可以通过TACE对肝癌的血供进行阻断，这样就可以使病情得到缓解，为了降低感染的发生、出血的降低都可以使得PSE是脾亢减轻，门脉的压力降低，外周的血象得到不同程度的上升，在PSE术后研究组的所有的病例在2周左右脾功能亢进得到不同程度的控制，并且复查外周血象WBC、PLT均明显升高（P<0.05），PSE治疗1个月后WBC、PLT仍维持在正常值。
3.2 PSE栓塞剂、栓塞动脉及栓塞程度的选择笔者认为超选择性置管于脾中下极动脉内，只栓塞脾脏的中下部分。该法既可以有效控制脾脏的栓塞面积，又可避免对脾上极动脉分支的栓塞，避免对胸膜的刺激，减少脾动脉栓塞后严重并发症的发生。至于栓塞面积李小秋等认为栓塞面积应控制在30%-70%之间。我们认为脾栓塞面积至少应在40%-70%左右，但对于巨脾者（>100平方厘米）则最好分次栓塞，以减轻术后反应。我们采用超选择性脾动脉栓塞，研究组采用双介入治疗取得满意效果。
3.3 并发症的发生、预防及处理应熟悉的掌握适应证和禁忌证，这对肝癌患者更为重要。对于肝癌患者应注意以下几个问题，在肝癌合并门脉主干癌栓较大与肝动脉-门静脉的分流者情况下不宜进行PSE检测。当肿瘤的大小在直径10厘米左右时，在应该进行分次处理，这样可以减轻术后的反应，但是对于弥漫型的肝癌患者应该谨慎PSE。①肝功能状态：目前认为肝硬化较重、肝功能不良者较易发生严重并发症应谨慎。研究组全部是合并肝硬化的肝癌患者，均有不同程度的肝功能障碍，但未发生严重并发症。肝功能不良不是绝对的禁忌症，血清蛋白不很低或者是有少量腹水的患者都在适应症的范围之内，但是如果血清胆红素出现了明显增高的情况，此时应该非常的慎重。为了更好的预防并发症，可以把栓塞的面积控制在40到70之间（%），防止过量是栓塞，避免诱发肝昏迷的可能，尽快促进患者体力的恢复。把观察脾动脉分支血流减慢和超选择性置管于脾中下极动脉内，只栓塞脾脏的中下部分结合起来的方法有助于防止过量栓塞。②在无菌状况下进行，这样可以对脾脓的形成起到一定的抑制作用，用足量的抗生素浸泡海绵。③术后出现的高热和剧烈腹痛要慎重，一旦发生脾脓肿，则需及时积极的处理，必要时可行经皮穿刺脾脓肿引流术。脾上极栓塞梗死和包膜水肿刺激膈肌可引起呃逆及反应性胸腔积液，呃逆随着疼痛的缓解而减轻，胸腔积液、腹水可采用输注人体白蛋白、利尿等对症、支持治疗，多可吸收。
4 结 论
对于肝癌合并脾功能亢进行双介入治疗尤其是不能行手术切除或化疗的患者，不仅能在进行手术后可以消除脾亢、控制肿瘤、从而降低门脉高压，提高患者的生活质量，是血小板数量增加，白细胞的数量增加，从而从根本上提高患者的生活质量，为肝癌介入治疗的顺利进行创造条件及减少严重并发症发生有积极的临床意义。
参考文献
[1] 李伟道.肝炎、肝硬化、与肝癌的关系[J].胃肠病学和肝病学杂志，1998，7（2）：97-98.
[2] 张洪新，王执民，等.阿霉素加热化疗对人肝癌细胞耐药模型一多药耐药性的影响[J].中华物理医药与康复杂志，2000，22（6）：366-369.
[3] 李小秋，胡奎，柴晓娜，等.TACE 及PSE 联合治疗对肝癌患者肝功能及微循环状态的影响[J].实用放射学杂志，2003，19（4）：349-351.