54例非计划拔管事件分析与对策

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目的对普通科室54次非计划拔管不良事件进行分析,为保障患者安全及规范管理提供依据。方法对院内不良系统上报的54例非计划拔管进行回顾性分析,对拔管的类型、班次、科室、原因及事件级别、分类进行分析。结果 54例非计划性拔管事件33例发生于白班,21例发生于夜班;未造成后果事件29例,不良后果事件25例;胃管11例,尿管14例,鼻肠管10例,胸腔闭式引流管8例,深静脉导管3例,负压引流6例,腹腔引流2例;外科较内科多见;拔管的原因主要是患者自行拔除、导管脱落以及导管固定不牢靠。结论对于非计划性拔管事件,我们应该加强对护理人员的相关培训,做好相关健康宣教,提高护士及患者家属的风险意识是降低非计划性拔管的关键。
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